神經(jīng)癥及心理治療

神經(jīng)癥及心理治療北京大學(xué)精神衛(wèi)生學(xué)院學(xué)習(xí)要求掌握：神經(jīng)癥的一般臨床特點和治療原則癔癥及神經(jīng)癥主要臨床類型的臨床表現(xiàn)熟悉：癔癥和各類神經(jīng)癥的主要治療方法神經(jīng)癥各個類別中的心理治療具體運用了解：神經(jīng)癥發(fā)病的心理學(xué)機制及有關(guān)的心理治療基本理論。神經(jīng)癥流行學(xué)。拓展：神經(jīng)癥的生物學(xué)發(fā)病機制。神經(jīng)癥定義（CCMD-3）**一組精神障礙的總稱，臨床主要表現(xiàn)為煩惱、緊張、焦慮、抑郁、恐怖、強迫和疑病等癥狀。除癔癥外，沒有幻覺、妄想等癥狀。神經(jīng)癥的各種癥狀系由心理沖突所引起；病程多遷延；至少持續(xù)3個月以上。神經(jīng)癥一般沒有可證實的神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)；患者對自己的癥狀感到具有無法擺脫的痛苦，多能主動求醫(yī)治療。臨床共同特點**發(fā)病常與心理社會因素有關(guān)；患者常具有某種個性特征；癥狀沒有相應(yīng)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)；社會功能相對完好；自知力充分,痛苦感明顯，主動求治無精神病性癥狀病程大多持續(xù)遷延或反復(fù)發(fā)作概念的演變Cullen(1710-1790)，提出neuroses,指查不出神經(jīng)系統(tǒng)病變的腦部疾病Pinel(1745-1826),道德神經(jīng)癥Charcot(1825-1893),癔病S.Freud,1895,焦慮神經(jīng)癥/精神神經(jīng)癥流行病學(xué)概況中國2.22％（1982年）國外5％(WHO）國外有報告通科門診63.2％為神經(jīng)癥1992年的ICD-10分類—F4

癔病的分類學(xué)變化*神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)及軀體形式障礙恐怖性焦慮障礙其他焦慮障礙—驚恐障礙，廣泛性焦慮障礙強迫性障礙嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)、適應(yīng)障礙分離/轉(zhuǎn)換性障礙軀體形式障礙2001年CCMD-3的分類

癔病的分類學(xué)變化*神經(jīng)癥恐怖癥焦慮癥強迫癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱其它或混合神經(jīng)癥癔癥

神經(jīng)癥的病因?qū)W人格因素心理防御機制心理沖突神經(jīng)生理生化生活事件神經(jīng)癥遺傳因素發(fā)病機制的理論和假說生物學(xué)理論精神分析學(xué)說*弗洛伊德的潛意識、本我、自我、超我行為主義理論*巴甫洛夫的條件反射理論，斯金納的操作性條件反射班杜拉的社會學(xué)習(xí)理論認(rèn)知學(xué)派*人本主義理論*馬斯洛的需要層次學(xué)說，羅杰斯的咨客中心治療精神分析理論—心理病理機制1壓抑社會適應(yīng)性壓抑和神經(jīng)癥性壓抑行為層面的壓抑和意識層面的壓抑強求對自我生理、心理及社會存在狀況的苛求對他人、社會、環(huán)境的苛求決策困難和享受能力低下

滿足愉快的條件1

愉快＝————————×————————

欲望的高低對欲望滿足的預(yù)期心理病理機制（2）自卑否認(rèn)自我人性和自我價值、一種內(nèi)在的卑賤感源于壓抑與強求、且互為因果缺少主見過分注重他人評價崇拜權(quán)威喜歡看到他人的失敗爭強好勝、自大發(fā)展不平衡的跡象回避挑戰(zhàn)癔癥

（Hysteria）概述定義：由精神因素如重大生活事件、內(nèi)心沖突、強烈的情緒體驗、暗示或自我暗示作用于易感個體產(chǎn)生，表現(xiàn)為各種軀體癥狀或意識狀態(tài)改變、選擇性遺忘、情感爆發(fā)等精神癥狀?；靖拍睿恨D(zhuǎn)換（弗洛伊德1894年提出）：壓抑的精神能量轉(zhuǎn)化為軀體癥狀，原發(fā)和繼發(fā)雙重獲益（回避內(nèi)心沖突和現(xiàn)實）。分離（Janet1889年提出）：意識中的部分觀念和認(rèn)知過程從意識的主流分離出去，轉(zhuǎn)變?yōu)榫癜Y狀，如遺忘、意識障礙、神游等。弗氏認(rèn)為分離的作用在于把令人痛苦的情感和思想從意識中排除掉。癔癥臨床的共同特征**在社會心理刺激因素下起病，無器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)病前具有癔癥性人格特征臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，復(fù)雜多樣可以是短暫的發(fā)作（如情感爆發(fā)），也可以是慢性病程（如癔癥性癱瘓）臨床癥狀的共同特征：癥狀形式往往反映患者對所表現(xiàn)疾病的了解程度心理分析的角度，癥狀的內(nèi)容往往表現(xiàn)出患者的心理沖突癥狀可在環(huán)境影響和自我暗示下產(chǎn)生或加重對嚴(yán)重的軀體功能障礙如癱瘓、失明、失音等漠然處之臨床表現(xiàn)*分離性障礙情感爆發(fā)：盡情發(fā)泄，表演性，部分遺忘遺忘癥：選擇性，內(nèi)容往往與精神創(chuàng)傷事件有關(guān)神游癥：突然出走，意識范圍縮小，恢復(fù)后遺忘假性癡呆（Ganser綜合征）：特征是近似回答身份識別障礙：雙重人格、多重人格交替出現(xiàn)附體體驗：是一種恍惚狀態(tài)，只對個別刺激有反應(yīng)癔病性精神?。好黠@的行為紊亂、短暫的幻覺妄想和思維障礙轉(zhuǎn)換障礙感覺障礙：感覺過敏、感覺缺失失明、失聰、失音運動障礙：癱瘓、肢體震顫、抽動、肌陣攣痙攣障礙（與癲癇大發(fā)作鑒別）其他形式的癔癥癔癥的集體發(fā)作癔癥性精神病臨床表現(xiàn)*診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)基本原則：除外器質(zhì)性疾病和其他精神病性障礙如精神分裂癥和躁郁癥鑒別診斷:癲癇大發(fā)作與癔病性抽搐鑒別：前者意識完全喪失、瞳孔多散大、對光反應(yīng)消失、三個階段、夜間、可受傷、大小便失禁、腦電圖異常、無心因急性應(yīng)激障礙（反應(yīng)性精神病）：無人格特點、無暗示性、無反復(fù)發(fā)作史。詐病：目的性癔癥的治療心理治療精神分析：自由聯(lián)想、夢的解析、口誤筆誤的解析暗示治療：藥物催眠或清醒狀態(tài)下的暗示療法藥物治療伴有失眠焦慮的患者可給予苯二氮卓類藥物，如氯硝西泮、佳樂定等癔癥性精神病應(yīng)給予相應(yīng)的抗精神病藥物焦慮癥（Anxiety）

——沒有焦慮和沒有恐懼的生活一樣，并不是我們真正需要的（Gebsattel,1938）概述焦慮：是一種不安、擔(dān)心、緊張、恐懼的痛苦情緒體驗，指向未來，無實際威脅存在?；咎卣鳎航箲]無明確的指向（與恐懼鑒別點）與處境不相稱的痛苦情緒體驗伴精神運動性不安伴植物神經(jīng)癥狀臨床表現(xiàn)與分型廣泛性焦慮(generalanxietydisorders，GAD)**心理癥狀：植物神經(jīng)癥狀：精神運動癥狀：驚恐障礙(panicepisode)*三組癥狀的極端表現(xiàn)突發(fā)性、不可預(yù)測性、短暫性、強烈性意識清楚預(yù)期焦慮和回避行為診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）鑒別診斷：軀體疾?。汗谛牟?、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、自發(fā)性低血糖等精神疾?。浩渌窠?jīng)癥抑郁癥精神分裂癥治療*廣泛性焦慮：輕度的患者心理治療即可，嚴(yán)重患者需要心理治療與藥物治療相結(jié)合藥物治療：抗抑郁藥、抗焦慮藥、抗精神病藥、β受體阻滯劑心理治療：森田療法、認(rèn)知行為治療、精神分析、支持性心理治療驚恐障礙：

心理治療與藥物治療相結(jié)合藥物治療：抗抑郁藥、抗焦慮藥、過度換氣的處理心理治療：認(rèn)知行為治療最常用

強迫癥（Obsessive-CompulsiveNeurosis）概述定義：控制不住地反復(fù)出現(xiàn)某種觀念、沖動或動作，明知道沒有必要但控制不了，為此深感痛苦基本特征：觀念或沖動源于自我（與強制思維鑒別點），但又有被強迫感強迫與反強迫同時存在（主觀上加以意識的抵抗）存在自知力臨床表現(xiàn)*強迫觀念（obsession）強迫性懷疑（obsessionaldoubts）強迫回憶強迫性窮思竭慮（obsessionalruminations）強迫性對立思想強迫行為（complusion）和儀式動作強迫性洗手、洗滌強迫計數(shù)強迫檢查強迫性儀式動作（obsessionalrituals）診斷與鑒別診斷診斷（ICD-10）鑒別診斷：焦慮癥恐怖癥抑郁癥精神分裂癥器質(zhì)性治療藥物治療**氯丙咪嗪：是強迫癥的首選治療藥物新型抗抑郁藥物：SSRI類、SNRI類等抗精神病藥物：心理治療*森田療法認(rèn)知行為治療、精神分析精神外科療法森田治療*創(chuàng)始人森田正馬絕對臥床期：1~2周絕對臥床輕作業(yè)期：1周寫日記、臥床、禁止交談重作業(yè)期：1~2周讀書、勞動、交流、寫日記社會康復(fù)期：為返回現(xiàn)實生活作準(zhǔn)備恐怖癥（Phobia）概述定義：對某種特定的情境或物體（存在于個體之外）發(fā)生強烈的恐懼，并主動采取回避的方式來解除這種焦慮不安。基本特征：恐懼有明確的指向（與焦慮鑒別點）恐懼與客觀情況不相稱明知異常而不能自制，為此痛苦回避行為及由此造成的社會功能損害臨床表現(xiàn)及分型**單純恐怖：高空、蛇、雷、幽閉、空曠處，擔(dān)心災(zāi)難性的后果廣場恐怖：針對某些地點或情境的恐懼、焦慮和回避。該地點和情境的特點是，當(dāng)個體出現(xiàn)驚恐發(fā)作時可能無法迅速逃離或可能形成尷尬局面或無人救援。主要發(fā)生在離開家且人群擁擠的地方，如公共汽車站、地鐵、超級市場、電影院社交恐怖：恐懼指向人際交往，怕人注意，擔(dān)心出丑。主要發(fā)生在社交場合，講話、對視、書寫、進(jìn)餐等診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）*鑒別：

焦慮癥：對象不特定強迫癥：自我懷疑精神分裂癥：早期治療藥物治療抗抑郁藥物：SSRI類、SNRI類等，或者M(jìn)AOI類（苯乙肼對社交恐怖癥效果較好）抗焦慮藥物：心理治療森田療法更適用于社交恐怖患者認(rèn)知行為治療更適用于廣場恐怖患者認(rèn)知行為治療*華生（Watson,JohnBroadus1878-1958）貝克（Beck，A.T)

軀體形式障礙(somatic-formdisorders)臨床特點*對身體狀況的擔(dān)憂或疑病軀體或?qū)嶒炇覚z查與主訴不符反復(fù)就醫(yī)患者幾乎均首診于綜合醫(yī)院主要臨床類型軀體化障礙疑病障礙軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙/慢性疼痛疑病障礙定義：擔(dān)心或相信患有一種或多種嚴(yán)重軀體疾病的持久的先占觀念，反復(fù)敘述各種軀體癥狀、多次就醫(yī)，檢查的陰性結(jié)果也不能打消顧慮，常伴有焦慮和抑郁?；咎卣鳎簩】档倪^慮、對自身感覺的過敏和疑病觀念反復(fù)求醫(yī)，希望證實存在軀體疾病否認(rèn)社會心理因素影響治療藥物治療抗抑郁藥物抗焦慮藥物心理治療森田療法認(rèn)知行為治療神經(jīng)衰弱

（Neurasthenia）臨床表現(xiàn)與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞易興奮癥狀：無效的聯(lián)想和回憶增多、注意力不集中、感覺過敏易疲勞：彌散性和情緒性，無欲望和動機的減退情緒癥狀煩惱：有現(xiàn)實性（與焦慮的區(qū)別）易激惹：三部曲（急躁發(fā)怒—后悔—加強壓抑），變形（好傷感、好打抱不平、彌散性敵意）心情緊張：緊迫感、負(fù)擔(dān)感、自控感、精神過敏、效率下降感臨床表現(xiàn)心理生理癥狀睡眠障礙緊張性疼痛性功能障礙消化系統(tǒng)癥狀診斷和鑒別診斷**診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷器質(zhì)性疾病重性精神病早期軀體癥狀突出的抑郁癥：病程特點、細(xì)問癥狀神經(jīng)癥的治療原則藥物治療抗焦慮藥