醫(yī)院核心制度解讀,塔城市課件

醫(yī)療核心制度再培訓(xùn)塔城地區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處---前言制度就是在人類社會當中，用來衡量人們行為規(guī)范的準則。醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯，維護工作人員切實利益的基本條件。醫(yī)療核心制度目錄首診負責制度臨床危急值管理制度三級醫(yī)師查房制度病歷書寫基本規(guī)范會診制度分級護理制度疑難、危重病例討論制度臨床用血審核制度急危重病人搶救制度醫(yī)患溝通制度術(shù)前討論制度手術(shù)安全核查制度查對制度死亡病例討論制度醫(yī)師值班和交接班制度新技術(shù)、新項目準入管理制度手術(shù)分級授權(quán)管理制度與審批程序首診負責制

病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理。若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。

復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。首診負責制

首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。首診負責制三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師副主任以上醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。住院醫(yī)師主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。內(nèi)容：主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。主治醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度首次上級醫(yī)師查房要求1、病重、病危者入院，高級醫(yī)師（主任、副主任醫(yī)師）即刻查房。2、一般病人入院后，主任、副主任醫(yī)師查房在24小時內(nèi)完成，主治醫(yī)師查房在48小時內(nèi)完成。三級醫(yī)師查房制度會診制度3

由經(jīng)治醫(yī)師提出，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到?？茩z查。急診會診:被邀請的人員（主治醫(yī)師及以上），必須在10分鐘內(nèi)到達。院內(nèi)大會診

申請會診科室提前一天向醫(yī)務(wù)處申請（緊急情況除外），明確會診主持人（科主任、副高、副高以上），醫(yī)務(wù)處召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

常規(guī)會診、院內(nèi)急會診會診制度

外院邀請我院醫(yī)師會診時，向醫(yī)務(wù)處發(fā)出會診邀請函，醫(yī)務(wù)處接邀請函后與科主任聯(lián)系，科主任在不影響正常工作安排后，在醫(yī)務(wù)處填寫《外出會診登記表》后，備案。醫(yī)師外出會診

本院不能診治的疑難病例，或患者及家屬要求院外會診的，經(jīng)治科室向患者說明會診費用，征得同意并簽字后，填寫《會診邀請單》，由科主任簽字，報醫(yī)務(wù)處備案，并與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請科主任或醫(yī)務(wù)處主任主持。邀請院外專家會診會診制度遠程會診凡疑難、危重、擬報上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診和擬邀上級醫(yī)院來我院手術(shù)的病人，原則上要請遠程會診，在征得患者及家屬同意后，簽署書面同意，知情同意書后，請遠程會診科室提前將遠程會診邀請函報遠程會診站點，受邀方回復(fù)后予以電子傳真回復(fù)，科室做好記錄，存檔。會診制度含有討論的制度有疑難、危重病例討論制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度疑難病例：入院2周診斷不明確，住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染；疑難重大手術(shù)。危重病例：病情危重或病情突然發(fā)現(xiàn)變化者。疑難、危重病例疑難、危重病例討論制度如何討論？1、科室進行討論，科主任或副主任醫(yī)師以上的人主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。主管醫(yī)師負責收集資料，匯報病情、診療經(jīng)過；上級醫(yī)師補充、分析、提出討論目的及觀點；主任醫(yī)師，副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范制定診療措施，參與討論人員發(fā)言，主持人進行小結(jié)，確定進一步診療方案。2、科室不能確診后，科室填寫《全院會診申請表》向醫(yī)務(wù)處申請進行全院多科討論。死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后二周進行。由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。討論目的1）是分析死亡原因，2）吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)，要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。

死亡病例討論5急危重患者搶救制度手術(shù)分級授權(quán)管理制度與審批程序7手術(shù)分級制度依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級。一級手術(shù)：是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級手術(shù)：是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級手術(shù)：是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)：是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。一、手術(shù)分級手術(shù)分級制度(一)住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術(shù)醫(yī)師分級(二)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)分級制度(三)副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上。(四)主任醫(yī)師受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

二、手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)分級制度一級手術(shù)：住院醫(yī)師擔任，在上級醫(yī)師或上級醫(yī)院專家指導(dǎo)下主持我院手術(shù)分級列表中的一類手術(shù)達50例以上；手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥≤6例/100例，非計劃重返手術(shù)例數(shù)≤3例/100例，無嚴重醫(yī)療事故發(fā)生，可主持一級手術(shù)。三、各級手術(shù)醫(yī)師權(quán)限手術(shù)分級制度二級手術(shù)：由主治醫(yī)師擔任，主持完成一類手術(shù)達50例以上，并在上級醫(yī)師或上級醫(yī)院專家指導(dǎo)下主持我院手術(shù)分級列表中的二類手術(shù)達50例以上；手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥≤6例/100例，非計劃重返手術(shù)例數(shù)≤3例/100例，無嚴重醫(yī)療事故發(fā)生，可主持一級手術(shù)。三、各級手術(shù)醫(yī)師權(quán)限手術(shù)分級制度三級手術(shù)：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師擔任，有相應(yīng)外出學(xué)習(xí)進修經(jīng)歷，主持完成二類手術(shù)50例以上，并在上級醫(yī)師或上級醫(yī)院專家指導(dǎo)下主持我院手術(shù)分級列表中的三類手術(shù)達10例以上；手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥≤3例/100例，非計劃重返手術(shù)例數(shù)≤2例/100例，無嚴重醫(yī)療事故發(fā)生，可主持三級手術(shù)。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)分級制度四類手術(shù)：學(xué)科帶頭人和高年資主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師擔任，有相應(yīng)外出學(xué)習(xí)進修經(jīng)歷，主持完成三類手術(shù)15例以上，并在上級醫(yī)師或上級醫(yī)院專家指導(dǎo)下主持我院手術(shù)分級列表中的四類手術(shù)達5例以上；手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥≤3例/100例，非計劃重返手術(shù)例數(shù)≤3例/100例，無嚴重醫(yī)療事故發(fā)生，可主持四級手術(shù)。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)分級制度一般急診手術(shù)由當班主治醫(yī)師，急重癥需報科主任（正、副主任醫(yī)師）或上二線班醫(yī)師批準后進行。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示，并在醫(yī)療文書上詳細記錄。四、急診手術(shù)處理手術(shù)分級制度8手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師手術(shù)護士具有執(zhí)業(yè)資格的麻醉實施前手術(shù)開始前患者離開前手術(shù)安全核查制度麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師主持并負責按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、科室、床號、病案號)、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士核查三方共同核查確認簽字。第一步手術(shù)安全核查制度第二步手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師主持并負責按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標示，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容;手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。核查結(jié)果由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方共同確認簽字。第三步患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護士主持并負責核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術(shù)方式，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。核查結(jié)果由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方共同確認簽字。手術(shù)完成后：由手術(shù)醫(yī)師負責對手術(shù)切口清潔程度的評估、麻醉醫(yī)師對麻醉分級的評估和手術(shù)室護士對手術(shù)持續(xù)時間的評估，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士共同完成《手術(shù)風(fēng)險評估表》。手術(shù)安全核查制度查對制度9？需查對醫(yī)囑查對服藥、注射、處置查對輸血查對手術(shù)查對供應(yīng)室查對藥劑科查對檢驗科查對病理科查對醫(yī)學(xué)影像科查對值班、交接班制度11醫(yī)師值班、交接班制度值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班本，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交接班本。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。值班、交接班制度值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。值班醫(yī)師遇到有疑難、危重癥情況發(fā)生搶救時，應(yīng)立即請示上級醫(yī)師，做必要的搶救準備并詳細記錄，二線醫(yī)師由困難時應(yīng)及時向科主任請示匯報，當日值班醫(yī)師不得參加擇期手術(shù)。交接班臨床用血審核制度臨床危急值管理制度12臨床危急值管理制度定義：當應(yīng)檢驗或檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，或可能導(dǎo)致嚴重不良結(jié)局的狀態(tài)，臨床醫(yī)師需要及時得到檢驗或檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就有可能挽救患者生命，改善結(jié)局，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。危急值臨床危急值報告流程醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)后核查檢驗結(jié)果是否正確、發(fā)出結(jié)果，電話通知當班醫(yī)生、護士，并登記。醫(yī)生、護士接報告后登記、回讀，核對是否與病人當前情況相符。醫(yī)生核準信息后結(jié)合患者情況予以臨床干預(yù)措施，必要時上報上級醫(yī)師，錄入病歷。分級護理制度14一級護理二級護理三級護理特級護理分級護理制度由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。病情依據(jù)（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；（2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

特級護理一級護理分級護理制度每六十分鐘巡視一次，觀察患者病情變化

。病情依據(jù)：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；（3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。二級護理分級護理制度每兩小時巡視一次，觀察患者病情變化

。病情依據(jù)：（1）病情穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者。（3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。三級護理分級護理制度每三小時巡視一次，觀察患者病情變化

。

病情依據(jù)：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。特級護理臨床用血審核制度15臨床用血審核制度嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，合理用血，積極開展自體輸血，杜絕不必要的輸血。輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向受血者或其代理人告知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和感染血傳染性疾病的風(fēng)險，簽署《輸血治療同意書》后方可申請輸血。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認真填寫《輸血申請單》，要求項目準確、完整。醫(yī)患溝通制度16醫(yī)生和患者均是惡劣醫(yī)療環(huán)境的受害者。醫(yī)患溝通貫穿于醫(yī)療全過程中導(dǎo)醫(yī)掛號室門（急）診首診醫(yī)師藥