醫(yī)學(xué)-早亢危象的診治和課件

早亢危象的診治和護(hù)理甲狀腺功能亢進(jìn)癥慨念甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidisn簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）系指由多種病因?qū)е麦w內(nèi)TH分泌過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組疾病的總稱(chēng)，故通常所指的甲亢是一種臨床綜合征，而非具體疾病。甲亢病因較為復(fù)雜，在臨床上以彌漫性毒性甲狀腺腫又稱(chēng)Graves?。ê?jiǎn)稱(chēng)GD）多見(jiàn)，約占85%，其次為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢和亞急性甲狀腺炎伴甲亢。甲亢的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)甲亢以女性多見(jiàn)，男女之比為1：4~6，各年齡組均可發(fā)病，以20~40歲為多，多數(shù)起病緩慢，少數(shù)在精神創(chuàng)傷或感染等應(yīng)急后急性起病。臨床表現(xiàn)不一，典型的有：①高代謝癥候群②甲狀腺腫及眼征。其中老人和小兒患者的癥狀多不典型。甲亢危象的誘因多發(fā)生在未及時(shí)治療的患者其主要誘因有：⑴應(yīng)急狀態(tài)，如感染、手術(shù)、發(fā)生重癥甲亢未經(jīng)藥物治療的放射碘治療后等。⑵嚴(yán)重軀體疾病，如充血性心力衰竭、低血糖癥、敗血癥、腦血管意外、急腹癥或重癥創(chuàng)傷等。⑶口服過(guò)量TH制劑。⑷嚴(yán)重精神創(chuàng)傷。⑸手術(shù)中過(guò)度擠壓甲狀腺。發(fā)病的主要有關(guān)因素血TH明顯升高，其中游離T3游離T4的升高比其濃度更重要。機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂時(shí)，機(jī)體對(duì)TH有耐受性上降。腎上腺素能神經(jīng)興奮性增高。過(guò)多的TH使腎上腺素能受體數(shù)目增加或作用于受體后的某些環(huán)節(jié)，致兒茶酚胺的反應(yīng)性增強(qiáng)，后者又可刺激TH合成和釋放。主要臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為原有甲亢癥狀的加重，繼而為高熱（體溫390C以上），心率快140~240次/分，可伴心房纖顫、呼吸急促、大汗淋漓、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、體重減輕、嗜睡、甚而譫望、昏迷。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞常升高，血T3、T4、FT3、FT4升高，血TSH顯著降低，但病情輕重與血TSH濃度無(wú)平行關(guān)系。其死亡原因多為高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫、嚴(yán)重水電解質(zhì)代謝紊亂等。甲亢危象診斷標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）中樞神經(jīng)系統(tǒng)分?jǐn)?shù)充血性心衰分?jǐn)?shù)輕（焦慮）10輕度（腳腫）5中度（譫望、精神病、昏睡）20中度（雙側(cè)肺底濕潤(rùn)）10重度（癲癇、昏迷）30重度（肺水腫）15消化系統(tǒng)心房纖顫無(wú)0無(wú)0中度（腹瀉、惡心/嘔吐、腹痛）10有10重度（不能解釋的黃疸）20誘因無(wú)0有10注：分?jǐn)?shù)≥45甲亢危象分?jǐn)?shù)25-24危象前期分?jǐn)?shù)＜25無(wú)危象甲狀腺激素的合成與代謝合成：①甲狀腺腺泡聚典②I-的活化，攝入腺泡上皮的I-在過(guò)氧化物酶的催化下活化。I-活化后才能取代酪氨酸殘基上的氫原子。③酪氨酸碘化與甲狀腺激素的合成。甲狀腺球蛋白（TG）酪氨酸殘基上的氫原子被碘原子取代或碘化，首先合成一碘酪氨酸殘基（MIT）和二碘酪氨酸殘基（DIT），然后2分子DIT耦聯(lián)生成T4或一個(gè)分子MIT與一個(gè)分子DIT發(fā)生耦聯(lián)形成T3，此外還能形成Rt3甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）作用是促進(jìn)碘的活化，酪氨酸碘化，以及酪氨酸的耦聯(lián)，硫氧咪啶與硫脲類(lèi)藥物可抑制TPO的活性，從而抑制甲狀腺素的合成。代謝：在一個(gè)TG上，T4與T3之比為20：1，甲狀腺分泌的激素主要是T4約占總量90%以上，T3分泌量少，但T3的生物活性比T4大5倍，約80%的T4在外周組織脫碘酶（51-脫碘酶或5-脫碘酶）的作用下變?yōu)門(mén)3與rT3，T4脫碘變成T3是T3的主要來(lái)源，血源中T3有75%來(lái)?yè)渥訲4，其余來(lái)自甲狀腺。PTU能在外周組織中抑制51脫碘酶而阻抑T4轉(zhuǎn)為T(mén)3，故首選用于嚴(yán)重甲亢或甲亢危象。甲亢危象的治療主要搶救措施

去除誘因，防治基礎(chǔ)疾病是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)健，優(yōu)其要注意積極防治感染和作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，一旦發(fā)生危象則需積極搶救：甲亢危象治療（二）抑制TH釋放

口服PTU后1-2小時(shí)再加用復(fù)方典溶液，首劑30-60滴，以后每6-8小時(shí)5-10滴，或用碘化鈉0.5-1.0克加入5%糖鹽水中靜滴12-24小時(shí),以后視病情逐漸減量,一般用3-7天停藥,如果患者對(duì)碘劑過(guò)敏,可改用碳酸鋰0.5-1.5每天,分3次口服,連服數(shù)日.甲亢危象治療(三)抑制組織中T4轉(zhuǎn)換為T(mén)3和(或)抑制T3與細(xì)胞受體結(jié)合

PTU、碘劑、β受體阻滯劑和糖皮質(zhì)激素均可抑制組織中T4轉(zhuǎn)換為T(mén)3。如甲亢危象是由于甲狀腺炎或過(guò)量應(yīng)用TH制劑所致，用碘劑迅速抑制T4轉(zhuǎn)換為T(mén)3比抑制TH合成更重要，而且大劑量碘劑還可抑制T3與細(xì)胞受體相結(jié)合。如無(wú)哮喘或心功能不全，應(yīng)加用普萘洛爾30-50mg每6-8小時(shí)口服一次，或1mg經(jīng)稀釋后緩慢靜脈注射，視需要可間隙給3-5次。氫化可的松100mg加入5%-10%糖水中靜滴，每6-8小時(shí)一次，氫化可的松可抑制T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3，阻滯TH釋放、降低周?chē)M織對(duì)TH的反應(yīng)外，還可增強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)急能力。甲亢危象治療（四）降低血TH濃度在上述常規(guī)治療效果不滿意時(shí)，可選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施迅速降低血TH濃度支持治療應(yīng)監(jiān)護(hù)心腦腎功能，迅速糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充足夠的葡萄糖、熱量和多種維生素。對(duì)癥治療包括供氧，防治感染，高熱者給予物理降溫，必要時(shí)可用中樞解熱鎮(zhèn)痛藥，如對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）等，但應(yīng)注意避免用乙酰水楊酸類(lèi)解熱劑（因可使FT3、FT4升高），利血平1mg每6-8小時(shí)肌注一次，必要時(shí)可試用異丙嗪、度冷丁滴注，積極治療各種合并癥和并發(fā)癥。甲亢危象的護(hù)理（護(hù)理評(píng)估）病史、身體評(píng)估：有甲亢病史，病史詢(xún)問(wèn)中有感染或其它誘因病史，在危象前，臨床下列征兆：A、出現(xiàn)精神意識(shí)的異常，突然表現(xiàn)為煩燥或嗜睡，體溫增高超過(guò)390C，C、出惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道癥狀；D、心率增快大于120次/分。心理社會(huì)資料甲亢危重病人情緒改變幾乎見(jiàn)于所有病人，表現(xiàn)為煩躁易怒、焦慮、神志淡漠、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷，而病人家屬往往因病人病情加重而變得緊張、恐懼。實(shí)驗(yàn)室資料甲狀腺功能異常及電解質(zhì)異常。甲亢危象的護(hù)理（護(hù)理診斷）體溫過(guò)高，與身體新陳代謝有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)改變低于機(jī)體需要量，與蛋白質(zhì)過(guò)度分解有關(guān)。腹瀉、大便的量和性狀。潛在意外與高血壓、心律不齊、心力衰竭或水電質(zhì)紊亂有關(guān)。控制每24小時(shí)出入量。甲亢危象的護(hù)理（護(hù)理措施）原則上應(yīng)進(jìn)入內(nèi)分泌監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行搶救備好各種藥品及器材。嚴(yán)密觀察病情變化，注意血壓、脈搏、呼吸、心率的改變，觀察神志、精神狀態(tài)、腹瀉、嘔吐、脫水的改善情況。保持環(huán)境的安靜、安全，囑病人絕對(duì)臥床休息，室內(nèi)光線不宜太強(qiáng)，以免影響病人休息。加強(qiáng)精神心理護(hù)理，解除病人精神緊張，因任何不良刺激均可使病人病情加重，故護(hù)理人員應(yīng)耐心、溫和、體貼病人，建立良好醫(yī)患關(guān)系；另外應(yīng)指導(dǎo)病人家屬避免緊張情況，多給予患者情緒上的支持，若病人處于興奮狀態(tài)、煩躁不安時(shí)，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。甲亢危象的預(yù)防指導(dǎo)病人了解加重甲亢的有關(guān)因素，尤其是精神愉快與身心疾病的關(guān)系，避免一切誘發(fā)甲亢危象的因素，如感染、勞累、精神創(chuàng)傷、以未經(jīng)手術(shù)準(zhǔn)備或準(zhǔn)備不充分而手術(shù)等。指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)能力，并注意合理休息，勞逸結(jié)合；同時(shí)時(shí)也向病人家屬提供有關(guān)甲亢知識(shí)，讓家屬理解病人的現(xiàn)象，多關(guān)心、愛(ài)護(hù)和支持病人。向病人說(shuō)明藥物治療的主必要性和重要性，堅(jiān)持定期服藥，避免產(chǎn)生以為癥狀緩解而自行停藥或怕麻煩不堅(jiān)持用藥的現(xiàn)象，避免突然停藥后出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象而誘發(fā)甲亢危象。甲亢危象預(yù)防（續(xù)1）在高代謝狀態(tài)未能改善以前，病人可采用高蛋白、高熱量飲食，除糖類(lèi)外，可使用牛奶、豆?jié){、瘦肉、雞蛋、魚(yú)、肝等食物，在兩餐基本飲食之間可加牛奶、豆?jié){、甜食品，禁食含碘食物，如海帶。病人出汗多、丟失水份多，應(yīng)保證足夠的飲料，平時(shí)不宜喝濃茶、咖啡等刺激性飲料。指導(dǎo)病人了解有關(guān)藥物治療常見(jiàn)的副作用及藥物性甲減，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)得到處理，并囑病人定期門(mén)診復(fù)查血象，肝功能，甲狀腺激素水平，在醫(yī)生指導(dǎo)