全球心肌梗死新定義陳可冀課件

全球心肌梗死新定義陳可冀蔣躍絨2009年7月5日天津什么是心肌梗死？1979年WHO定義2000年ESC/ACC再定義2007年ESC/ACCF/AHA/WHF

全球統(tǒng)一定義心肌梗死診斷ECG血清生物標(biāo)志物胸痛2000年ESC/ACC再定義心肌壞死生化標(biāo)志物肌鈣蛋白典型的升高后逐漸降低或CK-MB的快速升高后回落，加下列任何1項(xiàng)：

心肌缺血癥狀；

心電圖病理性Q波形成；心電圖缺血性改變（ST段抬高或壓低）；冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（如冠脈血管成形術(shù)）（生物標(biāo)志物升高進(jìn)一步規(guī)定為超過(guò)正常值的99%，變異度應(yīng)小于10%）AMI的病理證據(jù)2000年心肌梗死再定義的不足之處未考慮非侵入性影像技術(shù)在診斷中的應(yīng)用；未包括CABG病人的信息；心肌梗死的病理學(xué)定義定義為缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死---沒(méi)有改變用7種不同檢測(cè)方法測(cè)得的不同性別和人種的CKMB

mass百分位值心肌梗死全球統(tǒng)一定義（2007）JointESC/ACCF/AHA/WHFTaskForce

由

歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和世界心臟聯(lián)盟（WHF）聯(lián)合發(fā)布專(zhuān)家共識(shí)文件Circulation.2007;116:2634-2653.EurHeartJ.2007;28:2525-2538.JAmCollCardiol.2007;50:2173-2195.關(guān)于參考值上限的99百分位值有研究者對(duì)696名健康志愿者（18-84歲）按性別和種族分層，獲取肝素抗凝血漿，用目前市場(chǎng)上的8種檢測(cè)法檢測(cè)cTnI、cTnT和CKMB。結(jié)果：cTnI99百分位值測(cè)量值的最低值（0.06μg/L)和最高值（0.8μg/L)差13倍,且有兩種cTnI檢測(cè)法顯示男性平均值高于女性(1.2-2.5倍),兩種cTnI檢測(cè)法也顯示黑色人種高于高加索人種(1.2-2.6倍)。新定義關(guān)于急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）心臟生物標(biāo)志物（最好是cTn）升高或升高后降低，至少有一次超過(guò)參考值上限（URL）99百分位值，再加上以下至少一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：缺血癥狀；指示新的心肌缺血的心電圖改變（新出現(xiàn)的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯）；心電圖出現(xiàn)病理性Q波；影像學(xué)證據(jù)示新發(fā)存活心肌喪失或新發(fā)區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常（新）。急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）突發(fā)、未預(yù)料到的心臟性死亡，

涉及心臟停搏，常伴有心肌缺血的癥狀、伴隨新的ST段抬高或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，冠狀動(dòng)脈造影或病理有新鮮血栓的證據(jù)。死亡發(fā)生于可取得血樣之前或生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。（新）急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）基線肌鈣蛋白正常的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI）治療的患者，生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的99百分位值提示圍手術(shù)期心肌壞死。生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的3倍定義為與PCI相關(guān)的心肌梗死。（新）已經(jīng)認(rèn)識(shí)到一種與證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)（5）有急性心肌梗死的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。陳舊性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一發(fā)生新的病理性Q波，伴或不伴臨床癥狀；影像學(xué)證據(jù)顯示局部活力心肌喪失，變薄和不能收縮，缺乏非缺血性原因（新）；病理發(fā)現(xiàn)已愈合和愈合中的心肌梗死。心肌梗死的臨床分型（1）1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由一次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件如斑塊侵蝕和（或）破裂、裂隙或夾層引起心肌梗死的臨床分型（3）3型：

突發(fā)心臟性死亡，常伴有心肌缺血的癥狀，伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB，或冠脈造影和/或病理證實(shí)的新鮮血栓證據(jù)，但死亡發(fā)生于取得血樣或心臟標(biāo)志物升高之前

心肌梗死的臨床分型（4）4a型：伴發(fā)于PCI的心肌梗死

4b型：冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死

肌鈣蛋白升高的非缺血性心臟病原因（續(xù)）腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤(rùn)性疾病，如淀粉樣變形、血色病、肉狀瘤病、硬皮病炎癥性疾病，如心肌炎、心肌擴(kuò)展性疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎藥物毒性或毒素危急患者，尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷，尤其是燒傷＞30%體表面積者過(guò)度勞累可能發(fā)生AMI的缺血性ECG改變ST段抬高相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)新發(fā)ST段J點(diǎn)抬高：V2-V3導(dǎo)聯(lián)男性≥0.2mv，女性≥0.15mv，和（或）其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mvST段壓低和T波改變相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)新發(fā)ST段水平或下斜型壓低≥0.05mv，和（或）相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1mv合并高大R波或R/S＞1陳舊性MI的ECG表現(xiàn)V2～V3導(dǎo)聯(lián)任何Q波寬度≥0.02s或V2和V3導(dǎo)聯(lián)為QS波；在I、II、aVL、aVF或V4～V6導(dǎo)聯(lián)任何兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上Q波寬度≥0.03s，深度≥0.1mV或?yàn)镼S波；在V1-V2導(dǎo)聯(lián)上R波寬度≥0.04s，和R/S≥1伴同向直立T波而不存在傳導(dǎo)障礙。新定義帶來(lái)的影響“據(jù)估計(jì)，當(dāng)用特異性更高的肌鈣蛋白來(lái)作為診斷依據(jù)時(shí)，大約有30%的過(guò)去診斷為UA的病人，實(shí)際上診斷為NSTEMI?！盇bstract1204:IncidenceofMyocardialInfarction:ImpactoftheUniversalDefinitionintheCommunity.Circulation.2008;118:S_1085新定義對(duì)公共衛(wèi)生政策的可能影響衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)：官方、人壽保險(xiǎn)賠償率駕車(chē)、駕機(jī)執(zhí)照病離退政策藥物或其他臨床試驗(yàn)臨床指南新定義有何不足？很多實(shí)驗(yàn)室肌鈣蛋白檢測(cè)精確度達(dá)不到99百分位值變異系數(shù)＜10%的要求。目前肌鈣蛋白T僅有一家生產(chǎn)，標(biāo)準(zhǔn)化較易實(shí)現(xiàn)肌鈣蛋白I生產(chǎn)廠商有數(shù)十家，標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題尚待解決隨著科學(xué)的發(fā)展，新的診斷方法和技術(shù)的出現(xiàn)，心肌梗死的定義將隨著變化。CHINESEJOURNAL

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（中國(guó)結(jié)合醫(yī)學(xué)雜志）

基本情況1995年創(chuàng)刊,季刊,80頁(yè)２００９年