先兆流產(chǎn)超聲hcg孕酮檢測2015-2課件

不孕不育診療中心先兆流產(chǎn)保胎治療中激素聯(lián)合超聲檢測的意義2先兆流產(chǎn)自然流產(chǎn)難免流產(chǎn)重復(fù)性流產(chǎn)完全流產(chǎn)不完全流產(chǎn)稽留流產(chǎn)繼續(xù)妊娠流產(chǎn)的分類保胎治療中的關(guān)鍵：及時準確識別先兆流產(chǎn)并判斷結(jié)局2023/2/6激素監(jiān)測：血β-HCG作用:維持妊娠早期黃體發(fā)育，并刺激黃體產(chǎn)生孕酮，支持胚胎發(fā)育反映:滋養(yǎng)細胞的存在及細胞增殖的活躍程度

2023/2/6激素監(jiān)測：血β-HCG約在受精后6天由合體滋養(yǎng)層細胞開始分泌第8-10日可檢出，以后每日增加約66％（即使有先兆流產(chǎn)，HCG的增加比率不會變）排卵后14天約達到100U/L末次月經(jīng)35天約1800U/L到8-10周達峰值50000-100000U/L,以后迅速下降妊娠中晚期僅為峰值的1/10，產(chǎn)后2周消失正常妊娠孕酮的來源妊娠前8周主要由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生，滋養(yǎng)細胞分泌極少8-10周后黃體開始萎縮，主要由胎盤分泌至12周胎盤完全形成，合成能力增加，孕酮水平迅速升高孕期孕酮水平反應(yīng)滋養(yǎng)層細胞的功能注：1、卵泡期、黃體期、絕經(jīng)期舊制單位ng/ml×3.18→法定單位nmol/L；

2、其它測定時間舊制單位ng/ml×3.12→法定單位nmol/L；

3、卵泡期、黃體期、絕經(jīng)期法定單位nmol/L×0.3145→舊制單位ng/ml；

4、其它測定時間法定單位nmol/L×0.32→舊制單位ng/ml。孕激素對正常妊娠的支持進一步使子宮內(nèi)膜增厚，血管和腺體增生利于胚胎著床降低母體免疫排斥反應(yīng)防止子宮收縮，使子宮在分娩前處于靜止狀態(tài)同時還有促進乳腺、腺泡導(dǎo)管發(fā)育，為泌乳作準備2023/2/6激素監(jiān)測

血β-HCG每48h升高66%以上的陰道流血患者提示預(yù)后良好若連續(xù)測定每48h升高不到66%,則提示預(yù)后不良，保胎的成功率低如果HCG值持續(xù)而明顯的下降，既是B超測到胎心也往往預(yù)后不良2023/2/6激素監(jiān)測

血清孕酮值小于15ng/ml的患者保胎易失敗血清孕酮15~30ng/ml之間的患者采用黃體酮、HCG等積極治療成功率較高血清孕酮值大于30ng/ml的患者可不必藥物治療血清孕酮在先兆流產(chǎn)中的意義流產(chǎn)因素有多種，其中包括基因缺陷與黃體功能不足。基因缺陷所導(dǎo)致先兆流產(chǎn)：主要是絨毛發(fā)育不全，HCG水平較低，早期孕酮值可正常，黃體又需要HCG支持，如用外源性HCG刺激黃體，孕酮暫時上升而維持，但終因HCG不足，而造成流產(chǎn)，保胎成功希望不大。結(jié)合血清HCG可診斷，HCG治療中若孕酮值持續(xù)下降至12.3ng/ml，治療無效，如孕齡大于8周，孕酮值低于14.7ng/ml，保胎成功率低，結(jié)合B超及時流產(chǎn)。孕酮與難免流產(chǎn)關(guān)系單次孕酮水平＜5ng/ml，提示可能胚胎停育。5-10ng/ml時，需結(jié)合HCG考慮，不作保胎治療，8周后仍＜15ng/ml，行B超檢查判斷多結(jié)局不良。孕酮與異位妊娠的關(guān)系由于滋養(yǎng)細胞不全，HCG水平低，致黃體發(fā)育不全，孕酮水平較低，6.5ng/ml左右，如＞25ng/ml，基本可除外宮外孕。低孕酮使輸卵管纖毛向子宮腔活動頻率低，卵子停滯率高，易停留在子宮腔外。HCG提示滋養(yǎng)細胞的存在，血清孕酮則能提供滋養(yǎng)細胞活力在量方面的信息，血清孕酮在5-12周相對穩(wěn)定，而HCG在各孕周的變化范圍大，且需連續(xù)觀察其動態(tài)變化，故應(yīng)用孕酮能更好地反映妊娠狀況。結(jié)合血HCG綜合分析HCG＞1500IU/L時，可結(jié)合陰道B超綜合分析陰道B超：子宮外可見妊娠囊，可診斷宮外孕陰道B超：子宮內(nèi)未見妊娠囊，附件處見腫塊，可考慮宮外孕；子宮內(nèi)未見妊娠囊，附件處未見腫塊，可于二日后重復(fù)血HCG及陰道B超檢查。若子宮內(nèi)仍未見妊娠囊，而血HCG增加或不變，亦可考慮宮外孕臨床病例32歲，欲生二胎，3年未孕。月經(jīng)4-7天/40天-2個月，HSG：雙側(cè)輸卵管不全梗阻，2年前腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)，雙側(cè)輸卵管疏通術(shù)，1年前外院COOK導(dǎo)絲輸卵管疏通術(shù)，術(shù)后一直未孕。LMP：2013、1、16，3月1日查內(nèi)分泌E2pg/mlPng/mlFSHmIU/mlLHmIU/mlPRLng/mlTng/ml103.98.93.43.611.60.23月6日來月經(jīng)，MC6給予來曲唑補佳樂促排卵。MC13，HMG75Uqodx2。MC17，少量陰道流血，E2103.2pg/mlP4.6ng/ml,B超：無優(yōu)勢卵泡,少量盆腔積液。排卵后？囑月經(jīng)第5天復(fù)診。MC31，一直少量陰道流血，感腹脹，E258.4pg/mlP1.5ng/ml,HCG577.8B超：少量盆腔積液，左側(cè)卵巢旁探及73x51cm囊實性包快，局部見血流信號2023/2/6激素監(jiān)測局限性

臨床觀察顯示：15%-20%先兆流產(chǎn)患者孕酮水平仍在正常范圍內(nèi)；β-HCG波動范圍較大，易產(chǎn)生誤差。正常早期妊娠的超聲圖像

①妊娠囊：妊娠的最早標志，圓形或橢圓形，陰道B超在末次月經(jīng)5周就可以測到。②卵黃囊：是子宮內(nèi)妊娠的標志，位于妊娠囊內(nèi)一個亮回聲環(huán)狀結(jié)構(gòu)，中間為無回聲區(qū)，最早在妊娠5-6周時經(jīng)陰道可測到，12周后消失，直徑3-8mm，妊娠7周時最大，平均5mm。正常早期妊娠的超聲圖像

③胚芽與原始心管搏動：陰道超聲在妊娠5周時可觀察到胚芽，孕6周可見原始心管搏動，妊娠8周前的胚胎原始心管搏動約70-80次/分，8周后大于120次/分，若低于85次/分則有流產(chǎn)傾向④妊娠8周后可測定頭臀長度（CRL），據(jù)其大小預(yù)測胎齡。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查——檢測黃體情況

妊娠早期雌激素、孕激素均由黃體產(chǎn)生，黃體功能不全可導(dǎo)致胚胎發(fā)育停止，出現(xiàn)流產(chǎn)。觀察卵巢黃體形態(tài)及內(nèi)部回聲情況。（2）不均質(zhì)低回聲型：顯示為低回聲團塊，形態(tài)不規(guī)則，回聲不均勻。根據(jù)黃體形態(tài)及內(nèi)部回聲不同分為兩型：三組妊娠黃體回聲比較例（%）三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義參考文獻：張建勇，盧淑芳，李偉，李會霞，從媛媛，等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲和血清孕酮、β-HCG聯(lián)合檢測在先兆流產(chǎn)中的價值[J].中國臨床研究，2014,27（3）:344-345.正常妊娠組以厚壁雙環(huán)型多見：由于胚胎著床良好，分泌HCG多，黃體發(fā)育好，黃體卵泡膜細胞和黃體顆粒細胞增生活躍。先兆流產(chǎn)組與流產(chǎn)組不均質(zhì)低回聲型多見：絨毛與蛻膜分離影響了黃體的發(fā)育，疏松的類間葉細胞及之前排卵后卵泡壁塌陷、出血后形成的纖維凝固物共同構(gòu)成了不均質(zhì)低回聲團塊。參考文獻：陳智毅，梁偉翔，梁坤，等.經(jīng)陰道彩色多普勒能量超聲對早期妊娠黃體的臨床研究[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2006,22（7）:插頁7-1.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查——檢測卵黃囊情況

卵黃囊是早期妊娠囊內(nèi)彩超能顯示的第一個解剖結(jié)構(gòu)，其形態(tài)、大小、是否缺失等對判斷胚胎生長發(fā)育有重要意義。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查——檢測卵黃囊情況

A組：早期妊娠正常組B組：先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局良好組C組：先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局不良組觀察并記錄卵黃囊直徑、妊娠囊大小、胎芽長度及有無原始心管搏動。卵黃囊顯示情況例（%）A、B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A組和B組與C組之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。A、B組卵黃囊顯示率大于C組參考文獻：謝瑜娟，陳梅，陳勝江，等.超聲檢測卵黃囊評估早期先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局[J].河南科技大學(xué)學(xué)報，2010,28（3）:170-171.各孕周超聲測量卵黃囊直徑情況（mm）正常卵黃囊大小與對應(yīng)的孕周有關(guān)，隨孕周增加卵黃囊直徑不斷增大，至孕10-11周時達到最大值，卵黃囊最大直徑為6.1mm，在孕11-12周時逐漸萎縮，12-13周時完全消失。A組：有卵黃囊顯示的，平均直徑大小均正常。B組：各孕周卵黃囊平均直徑略小，但與A組相比無統(tǒng)計學(xué)意義。C組：有卵黃囊顯示的，各孕周卵黃囊平均偏大。卵黃囊的超聲聲像圖表現(xiàn)A組：卵黃囊形態(tài)規(guī)則，類圓形，直徑大小適中，壁薄、透亮（圖1）B組：卵黃囊形態(tài)尚規(guī)則，類圓形，直徑略偏小卵黃囊的超聲聲像圖表現(xiàn)C組：卵黃囊形態(tài)尚規(guī)則，類圓形，直徑過大，部分伴有妊娠囊周圍出血（圖2）經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查——檢測卵黃囊情況

正常的卵黃囊是妊娠預(yù)后良好的標志，即使有先兆流產(chǎn)癥狀，只要及時積極保胎治療，妊娠結(jié)局仍可良好。卵黃囊異常（缺如、形態(tài)不規(guī)則、直徑過大過小）往往是病理改變的先兆，提示妊娠結(jié)局不良，不應(yīng)盲目保胎。又稱絨毛膜下血腫，是妊娠時絨毛膜板與底蛻膜分離出血，血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間；

超聲聲像圖表現(xiàn)為：宮腔內(nèi)、宮壁與妊娠囊之間的無回聲區(qū)，多呈新月形，其下緣多與子宮頸內(nèi)口相通；

隨著妊娠的繼續(xù)，血腫在發(fā)生后1-3個月內(nèi)可自行消失，但有些血腫會持續(xù)整個孕期。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查——判斷有無絨毛膜下出血絨毛膜下出血超聲聲像41Pelinescu2007SandorNagy等對6675例孕婦進行前瞻性研究，絨毛膜下血腫在正常妊娠婦女的發(fā)生率為3.1%，4%-22%先兆流產(chǎn)患者經(jīng)超聲檢測出絨毛膜下血腫。國內(nèi)外多數(shù)文獻表明SCH可增加妊娠的流產(chǎn)率。絨毛膜下血腫經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查——在早期妊娠中的意義標志備注LMP＞6周雙環(huán)征妊娠囊卵黃囊胚芽妊娠囊增長卵黃囊直徑＞10mm未見妊娠囊形成很差或圍繞妊娠囊不完全未見（HCG