侵襲性肺部真菌感染患者的護(hù)理課件

侵襲性肺部真菌感染患者的護(hù)理07月28日08月01日07月28日長(zhǎng)期保留插管、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、輸血、外科手術(shù)

19811986199119960.60.40.20.0每10萬(wàn)人中的發(fā)病率美國(guó)非艾滋病患者中致死性真菌感染的發(fā)病率

McNeiletal2001ClinInfectDis33;641念珠菌病曲霉菌病定義侵襲性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）是不包括真菌寄生和過(guò)敏所致的支氣管肺部真菌感染原發(fā)性繼發(fā)性引起IPFI常見(jiàn)的真菌主要是:念珠菌屬曲霉屬隱球菌屬接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等診斷標(biāo)準(zhǔn)宿主因素外周血中性粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.5×109/L,且持續(xù)>10d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內(nèi)出現(xiàn)過(guò)持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（>10d）；②之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；⑥持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長(zhǎng)期住ICU，長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療等。臨床特征：主要特征：⑴侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學(xué)特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約1015d后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學(xué)特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：⑴肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影；(3)持續(xù)發(fā)熱96h，經(jīng)積極的抗菌治療無(wú)效。微生物學(xué)檢查：合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽(yáng)性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡(jiǎn)稱GM）（ELISA）檢測(cè)連續(xù)2次陽(yáng)性；血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽(yáng)性；血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽(yáng)性。

血液標(biāo)本真菌抗體測(cè)定作為疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有臨床意義，但不能用于早期診斷。血液標(biāo)本各種真菌PCR測(cè)定方法，包括二步法、巢式和實(shí)時(shí)PCR技術(shù)，雖然靈敏度高，但容易污染，其臨床診斷價(jià)值有待進(jìn)一步研究。臨床診斷治療擬診治療靶向預(yù)防一般預(yù)防確診治療IPFI防治策略臨床處理程序與策略一般預(yù)防有宿主因素特別是HSCT者，防止曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入是預(yù)防IPFI的重要環(huán)節(jié)無(wú)發(fā)病時(shí)應(yīng)注意保護(hù)環(huán)境一旦有IPFI發(fā)病時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)和改進(jìn)保護(hù)性環(huán)境，消毒污染物包括房間墻壁，清除感染源。除非出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行病例，不主張使用抗真菌藥物預(yù)防。各種念珠菌感染的推薦治療用藥菌種推薦藥物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈光滑念珠菌兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈熱帶念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈克柔念珠菌卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈病案討論痰培養(yǎng)霉菌孢子及少量菌絲

院外2月27日我院門(mén)診3月23日04月03日04月29日05月13日06月02日04月14日04月24日05月10日一、診療過(guò)程中的臨床護(hù)理（一）入院時(shí)3、護(hù)理思維與實(shí)施方案

3）胸痛時(shí)給予半坐位休息，避免劇烈咳嗽加重胸痛，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)咳藥物。

4）指導(dǎo)患者注意避免劇烈活動(dòng)或突然改變體位以免胸痛加劇。

5）可以用聽(tīng)音樂(lè)、看報(bào)紙雜志等方法分散患者的注意力。

6）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物，密切觀察用藥后的療效及反應(yīng)。

一、診療過(guò)程中的臨床護(hù)理（一）入院時(shí)3、護(hù)理思維與實(shí)施方案（2）睡眠狀態(tài)紊亂評(píng)估患者睡眠狀態(tài)經(jīng)詢問(wèn)后得知患者因咳嗽導(dǎo)致夜間易醒，夜間睡眠時(shí)間一般為5小時(shí)左右。改善睡眠質(zhì)量

1）保持病房安靜，為患者創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境。

2）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)咳藥物，觀察藥物作用及副作用。

3）指導(dǎo)患者睡前保持情緒平和，避免焦慮煩躁等情緒干擾睡眠。

一、診療過(guò)程中的臨床護(hù)理（一）入院時(shí)3、護(hù)理思維與實(shí)施方案（3）情緒焦慮針對(duì)患者入院時(shí)所表現(xiàn)出的情緒焦慮，可及時(shí)對(duì)患者的生理心理問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)和疏導(dǎo)，安慰患者，使患者調(diào)適好自己的心理狀態(tài)，緩解其焦慮情緒。一、診療過(guò)程中的臨床護(hù)理（二）住院過(guò)程中

1、診療情況患者經(jīng)抗炎治療仍訴胸痛及咳嗽。痰培養(yǎng)及痰涂片未找到真菌，予行經(jīng)皮肺穿刺，病理檢查結(jié)果提示新型隱球菌性肉芽腫，改行靜脈輸注氟康唑抗真菌治療。咽痛、胸痛及睡眠情況較前好轉(zhuǎn)，仍偶有咳嗽，未訴頭痛等不適，腦部MRI檢查及腦脊液檢查均正常。2、護(hù)理評(píng)估患者缺乏經(jīng)皮肺穿刺的相關(guān)知識(shí)，不了解抗真菌治療的注意事項(xiàng)。一、診療過(guò)程中的臨床護(hù)理（二）住院過(guò)程中3、護(hù)理思維與實(shí)施方案知識(shí)缺乏：缺乏經(jīng)皮肺穿刺的相關(guān)知識(shí)1）經(jīng)皮肺穿刺屬于有創(chuàng)檢查，由于患者對(duì)該操作的不了解，害怕軀體損傷及操作失敗，導(dǎo)致緊張情緒產(chǎn)生。我們向患者講解此手術(shù)為創(chuàng)傷小，準(zhǔn)確率高的微創(chuàng)手術(shù)，并講解手術(shù)的目的、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施等，并介紹同類手術(shù)成功的事例，消除患者的緊張情緒，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

2）術(shù)前應(yīng)教會(huì)患者進(jìn)行屏氣及保持體位訓(xùn)練。

3）送檢查前囑患者排空大小便，帶胸片或CT片。一、診療過(guò)程中的臨床護(hù)理（二）住院過(guò)程中3、護(hù)理思維與實(shí)施方案知識(shí)缺乏：缺乏經(jīng)皮肺穿刺的相關(guān)知識(shí)

4）術(shù)后注意觀察手術(shù)傷口，24小時(shí)內(nèi)不得弄濕傷口敷料，如汗?jié)窕騻诜罅纤擅?，?yīng)及時(shí)告訴醫(yī)務(wù)人員予更換。

5)傷口觀察：注意觀察傷口，如有滲血、滲液，應(yīng)及時(shí)更換。

6）囑患者不可劇烈咳嗽，如有劇烈咳嗽，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。

7）咳嗽咳痰時(shí)注意觀察痰的顏色，如出現(xiàn)咯血、胸悶、呼吸困難，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。一、診療過(guò)程中的臨床護(hù)理（二）住院過(guò)程中3、護(hù)理思維與實(shí)施方案缺乏對(duì)藥物知識(shí)的了解抗真菌藥物堆機(jī)體的副作用較大，而且需要長(zhǎng)期治療，我們向患者詳細(xì)講解了藥物的作用、用法以及副作用，使患者能充分了解相關(guān)知識(shí)，提高患者治療依從性。此患者使用的真菌藥為氟康唑，其不良反應(yīng)有：

1）常見(jiàn)消化道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉等。

2）過(guò)敏反應(yīng)：可表現(xiàn)為皮疹，偶可發(fā)生嚴(yán)重的剝脫性皮炎（常伴隨肝功能損害）、滲出性多形紅斑。一、診療過(guò)程中的臨床護(hù)理（二）住院過(guò)程中3、護(hù)理思維與實(shí)施方案3）肝毒性：治療過(guò)程中可發(fā)生輕度一過(guò)性血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，偶可出現(xiàn)肝毒性癥狀，尤其易發(fā)生于有基礎(chǔ)疾?。ㄈ绨滩『桶┌Y）的患者。

4）可出現(xiàn)頭暈、頭痛。

5）某些患者，尤其有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ绨滩『桶┌Y）的患者，可能出現(xiàn)腎功能異常?；颊哒婢‰m然發(fā)病率逐漸上升，但該患者對(duì)疾病仍缺乏了解。因此我們向患者講解肺真

6）偶可發(fā)生周圍血象一過(guò)性中性粒細(xì)胞減少和血小板減少等血液學(xué)檢查指標(biāo)改變。護(hù)理CT及其他相關(guān)檢查，準(zhǔn)予出院。一、診療過(guò)程中的臨床護(hù)理（三）出院前1、診療情況患者經(jīng)抗真菌治療后無(wú)胸痛，咳嗽等不適，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，未聞及干濕噦音，行腦MRI掃描未見(jiàn)明顯異常。指導(dǎo)患者繼續(xù)口服氟康唑（大扶康)行抗真菌治療，定期復(fù)查胸部CT及其他相關(guān)檢查，準(zhǔn)予出院。2、護(hù)理評(píng)估缺乏自我監(jiān)測(cè)病情的知識(shí)。一、診療過(guò)程中的臨床護(hù)理（三）出院前

3、護(hù)理思維與實(shí)施方案知識(shí)缺乏：缺乏自我監(jiān)測(cè)病情的知識(shí)

(1)患者真菌病雖然發(fā)病率逐漸上升，但該患者對(duì)疾病仍缺乏了解。因此我們向患者講解肺真菌病的易發(fā)因素、常用治療、日常保健護(hù)理等，以提高患者對(duì)出院治療方案的依從性，同時(shí)也消除患者對(duì)疾病發(fā)展的焦慮情緒。

(2)用藥指導(dǎo)：出院后繼續(xù)口服氟康唑，每日1次，每次400mg，頓服。不可私自減藥或停藥，治療時(shí)間及藥量以醫(yī)囑為準(zhǔn)。一、診療過(guò)程中的臨床護(hù)理（三）出院前3、護(hù)理思維與實(shí)施方案(3)飲食指導(dǎo)：注意合理的營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)充足夠的水分。選擇高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的飲食，如新鮮水果、蔬菜、瘦肉、魚(yú)等，避免辛辣刺激性食物。(4)口腔衛(wèi)生：堅(jiān)持早晚刷牙，飯后漱口。學(xué)會(huì)觀察口腔內(nèi)粘膜色澤變化，如發(fā)現(xiàn)粘膜上出現(xiàn)斑塊或假膜應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。(5)病情觀察：注意頭痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)就診。(6)復(fù)診：囑患者1個(gè)月后復(fù)查CT及其他相關(guān)檢查。二、護(hù)理評(píng)價(jià)患者因胸痛咳嗽入院，診斷為隱球菌肺炎。入院后醫(yī)護(hù)人員全面評(píng)估患者病情并給予相關(guān)治療及護(hù)理，及時(shí)舒緩患者情緒，以保證治療效果?；颊甙Y狀控制后，及時(shí)對(duì)患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)的情況進(jìn)行評(píng)估與指導(dǎo)，直至患者掌握之后準(zhǔn)予出院。三、安全提示為避免肺真菌病的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員一定要合理選擇使用抗生素或免疫抑制劑，以免使真菌生長(zhǎng)過(guò)度，導(dǎo)致自身真菌機(jī)會(huì)性感染。對(duì)于免疫功能正常的人群，也要盡量避免接觸陰暗潮濕的物品或環(huán)境，以免吸入大量孢子以致病。四、經(jīng)驗(yàn)分享1、經(jīng)皮肺穿刺的護(hù)理要點(diǎn)（1）術(shù)前準(zhǔn)備：填寫(xiě)患者家屬知情同意書(shū)，詢問(wèn)藥物過(guò)敏史，做好出凝血時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)、心電圖、肺功能等檢查，術(shù)前禁食4小時(shí)，囑患者在穿刺過(guò)程中保持體位不變以避免穿刺失敗。（2）術(shù)后護(hù)理：患者臥床休息24小時(shí)，給予心電圖監(jiān)護(hù)及吸氧，密切觀察患者呼吸、血壓、脈搏的變化。如患者發(fā)生胸悶、咳嗽加重、心慌、血壓下降、心律失常等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并采取積極措施。對(duì)于患者出現(xiàn)的疼痛，輕者給予解釋和安慰，避免過(guò)度緊張，分散其注意力，重者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，按WHO三階梯止痛方法治療。四、經(jīng)驗(yàn)分享2、痰標(biāo)本采集的