臨床營(yíng)養(yǎng)治療進(jìn)展課件

臨床營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)展

主要內(nèi)容:

資料來(lái)源說(shuō)明臨床營(yíng)養(yǎng)支持概況腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理措施

資料來(lái)源說(shuō)明診療指南與操作規(guī)范美國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)歐洲營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)ASPENASPENguideline，2009中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)1945年成立

《中國(guó)居民膳食指南(2007)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)CSPEN，2004年12月成立

臨床營(yíng)養(yǎng)支持概況20世紀(jì)醫(yī)學(xué)重要成就營(yíng)養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)營(yíng)養(yǎng)有治療作用營(yíng)養(yǎng)支持--→營(yíng)養(yǎng)治療Nutritionsupport--→nutritiontherapy

（nutritionsupporttherapy）

--ASPENguideline，2009營(yíng)養(yǎng)有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護(hù)胃腸功能與結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應(yīng)、改善病人生存率等作用

JAMADEC172008:2798-2799營(yíng)養(yǎng)支持治療的實(shí)質(zhì)是代謝調(diào)控

（metabolicmodulation）住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

NRS-2002評(píng)估表營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的蛋白質(zhì)標(biāo)記半衰期（天）正常血漿濃度白蛋白（ALB）20天（35-50)g/l轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）8天(2.6-4.3)g/l前白蛋白（TTR）2天(0.2-0.4)g/l視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）10-12小時(shí)(0.372±0.0072)g/l纖維結(jié)合蛋白（FN）4-24小時(shí)(1.82±0.16)g/l20世紀(jì)70年代

“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選靜脈營(yíng)養(yǎng)”；20世紀(jì)80年代

“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)”；20世紀(jì)90年代

“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用它”；當(dāng)前

“應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用”。

---黎介壽營(yíng)養(yǎng)支持“金標(biāo)準(zhǔn)”途徑的改變營(yíng)養(yǎng)支持的種類補(bǔ)充性營(yíng)養(yǎng)支持

--原有營(yíng)養(yǎng)不良

--丟失量過大維護(hù)性營(yíng)養(yǎng)支持

--病情重，損耗較大

--不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間較長(zhǎng)（5天以上）治療性營(yíng)養(yǎng)支持

--應(yīng)用藥理性營(yíng)養(yǎng)起治療性作用

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的

促使腸功能恢復(fù)維護(hù)腸屏障功能

預(yù)防細(xì)菌移位

加強(qiáng)免疫調(diào)控功能

調(diào)整腸道微生態(tài)

（圍術(shù)期：更遲禁食，更早進(jìn)食?）及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)在入院后第一個(gè)24-48小時(shí)及早給予并在以后的48-72小時(shí)達(dá)到預(yù)期量。

----ASPENGuidelines2009腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中心法則☆如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道☆如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道

---給予途徑的藝術(shù)

☆如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能

----腸道營(yíng)養(yǎng)的配方

☆如果一段腸道有部分功能，也要利用這一段有部分功能的腸道

----給予途徑與配方的完美結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注途徑經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥吞咽或咀嚼困難、意識(shí)障礙或昏迷消化道瘺短腸綜合癥炎性腸道疾病急性胰腺炎慢性消耗性疾病糾正和預(yù)防手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良其他：肝功能不全、腎衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷病等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥

誤吸腹脹腹瀉機(jī)械性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與普通食物的區(qū)別普通食物不適合進(jìn)行管飼——

易堵管營(yíng)養(yǎng)成分、含量不均衡制作費(fèi)時(shí)費(fèi)力費(fèi)用問題衛(wèi)生問題腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑整蛋白型—適于胃腸道功能正常病人價(jià)廉、味美、膳食滲透壓較低，不易引起高滲性腹瀉。氨基酸型—無(wú)需消化即可被吸收味道差，滲透壓高，可能發(fā)生高滲性腹瀉短肽型—適于消化和吸收功能受限病人滲透壓低，吸收不遜于氨基酸疾病適用型我院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑百普力

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸劑(SP)500ml/瓶

Peptisorb98.63元能全力

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸劑(TPF)500ml/瓶

Totalproteinfibre49.71元腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

藥品碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)滲透壓膳食纖維百普力麥芽糖糊精MCT/LCT=1/1短肽/氨基酸470無(wú)能全力麥芽糖糊精植物油100%酪蛋白2506種能全素麥芽糖糊精植物油100%酪蛋白320無(wú)康全甘麥芽糖糊精MCT/LCT=1.54/1100%酪蛋白265無(wú)瑞代緩釋淀粉植物油大豆蛋白3201種瑞能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)糖:脂熱氮比百普力（短肽）70%15%15%4.７：１156:1能全力（整蛋白）49%35%16%1.4:1133:1能全素（整蛋白）48%36%16%1.3：1133:1康全甘（整蛋白）50%30%20%1.67：1100:1瑞代（整蛋白）53%32%15%1.66:1142:1瑞能紐迪希亞（NUTRICIA）公司

復(fù)爾凱TM腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)

腸外營(yíng)養(yǎng)

腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或蛋白質(zhì)-能量不良，經(jīng)口或經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，且短期內(nèi)（10-14d）無(wú)法恢復(fù)正常進(jìn)食者。胃腸道功能障礙。腸梗阻、消化道瘺、短腸綜合征。重癥活動(dòng)期炎性腸病，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。重癥胰腺炎，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)不良反應(yīng)或熱量供應(yīng)不足時(shí)，須聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。重癥胰腺炎，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)。放射性腸炎。腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)。休克、器官功能衰竭終末期。腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥

氣胸血管損傷神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷

空氣栓塞代謝性并發(fā)癥

補(bǔ)充不足糖代謝異常腸外營(yíng)養(yǎng)本身感染性并發(fā)癥

導(dǎo)管性膿毒癥腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑周圍靜脈導(dǎo)管（PVC）中心靜脈導(dǎo)管（CVC）

頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持方法全營(yíng)養(yǎng)混合液輸注系統(tǒng)

全合一

多腔袋各種營(yíng)養(yǎng)液?jiǎn)纹枯斪⒛c外營(yíng)養(yǎng)的藥物選擇碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)水電解質(zhì)(鈉、鉀、鈣、鎂、磷、氯)

微量元素（鉻、銅、鐵、錳、鉬、硒、鋅、氟和碘）維生素（水溶性、脂溶性）胰島素生長(zhǎng)激素氨基酸制劑發(fā)展回顧

類型特點(diǎn)特征產(chǎn)品舉例第一代水解蛋白體內(nèi)利用率低第二代不平衡型氨基酸EAA/NEAA比例不平衡第三代平衡型氨基酸EAA/NEAA=118AA-Ⅰ500ml（辰欣）18AA-Ⅴ250ml（海王）第四代從營(yíng)養(yǎng)型→治療型根據(jù)不同疾病或年齡情況下氨基酸譜變化特點(diǎn)而設(shè)計(jì)肝用：15AA腎用：9AA小兒用：19AA-Ⅰ100ml

（雙鶴）單方制劑丙氨酰谷氨酰胺谷氨酸鈉精氨酸門冬氨酸鉀鎂脂肪乳注射液20%英脫利匹特（長(zhǎng)鏈脂肪乳）

30%英脫利匹特（長(zhǎng)鏈脂肪乳）華瑞：20%力能（中/長(zhǎng)鏈脂肪乳(C6-24)

）遼寧海思科：20%中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(C8-24)

20%力文（結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液(C6-24)）華瑞：10%尤文(ω-3魚油脂肪乳）中鏈和長(zhǎng)鏈脂肪乳區(qū)別中鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體氧化的過程無(wú)需肉毒堿參與。因此，血清廓清和氧化速率均高于長(zhǎng)鏈脂肪酸，不易形成脂肪沉積。靜脈大量使用中鏈脂肪酸如辛酸鈉會(huì)產(chǎn)生毒副作用。MCT不含必須脂肪酸。MCT不能用于妊娠婦女。

對(duì)于外科及危重癥患者，推薦使用MCT/LCT以改善氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成.MCT/LCT在減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生、維持細(xì)胞膜正常磷脂構(gòu)成等方面均優(yōu)于LCT。短期或長(zhǎng)期使用MCT/LCT作為TPN，肝功能和肝臟完整性都得到很好的保持。全營(yíng)養(yǎng)混合液(三升袋)全營(yíng)養(yǎng)混合液處方舉例(急性胰腺炎)全營(yíng)養(yǎng)混合液(多腔袋)

全營(yíng)養(yǎng)混合液(多腔袋)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行管理措施防范輸注系統(tǒng)連接錯(cuò)誤24歲女性，孕35周，因納差、脫水入院。于產(chǎn)科病房進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（鼻飼）。給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑后30分鐘，患者出現(xiàn)大汗、呼吸窘迫、高熱，搶救過程中出現(xiàn)心跳驟停，復(fù)蘇無(wú)效，死亡（孕婦和胎兒）。事后發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑被誤連接至中心靜脈輸液管路。

臨床應(yīng)用

操作流程風(fēng)險(xiǎn)管理

臨床營(yíng)養(yǎng)支持須在規(guī)范中求發(fā)展建立營(yíng)養(yǎng)支持小組（NST）1.完善PN/EN研究方法、有關(guān)技術(shù)理論發(fā)展2.降低治療中的并發(fā)癥，如：輸液、導(dǎo)管方面3.降低并發(fā)癥，縮短住院日4.避免不合理的應(yīng)用PN支持造成的費(fèi)用增高5.NST可降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用6.如沒有NST易走向誤區(qū)，國(guó)外已形成專業(yè)化學(xué)科成立臨床營(yíng)養(yǎng)科三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年）二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)4．23．1營(yíng)養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營(yíng)養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》等相關(guān)法律法規(guī)。4．23．2有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。4．23．3對(duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，提供各類營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進(jìn)行記錄。4．23．4開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會(huì)，聽取并征求患者及家屬的意見。4．23．5科室有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)質(zhì)量管理工作，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患者全程營(yíng)養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全管理（護(hù)理）醫(yī)囑單標(biāo)簽管路位置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的污染輸注系統(tǒng)連接錯(cuò)誤經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路給藥由上述醫(yī)療事故想到的措施無(wú)菌操作在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)裝置上添加標(biāo)識(shí)患者頭部抬高30度檢查管路連接查對(duì)4.Rightpatient,rightformula,r