上消化道腐蝕性損傷課件

上消化道腐蝕性損傷主要參考書目：Sleisenger＆Fordtran'sGastrointestinalandLiverDisease:Pathophysiology/Diagnosis/Management.7thedition,2002TextbookofGastroenterology.YamadaT,4thedition,2003胃腸急癥學(xué)，潘國(guó)宗主譯，第二版，2000流行病學(xué)美國(guó)：26,000例每年（17,000例兒童）兒童－誤食為主青少年和成人－自殺意圖為主中國(guó)：？

腐蝕性物質(zhì)強(qiáng)堿類

－氨：清潔劑

－堿性制品（含NaOH或KOH）:去垢劑，洗衣粉，脫漆劑強(qiáng)酸類

－鹽酸：氯化物酸，泳池清潔劑，廁所清潔劑－硝酸：槍筒清潔劑－硫酸：電池用酸，廁所清潔劑－草酸：防銹劑混合物－磷酸：廁所清潔劑其它類

－次氯酸鈉：家用漂白粉

病理生理學(xué)任何一種腐蝕性物質(zhì)的食入，都可嚴(yán)重?fù)p傷食管、胃甚至十二指腸腐蝕性損傷程度（內(nèi)鏡下）內(nèi)鏡下食管損傷情況1度:粘膜充血水腫2度：潰瘍和滲出3度：深層潰瘍壞死和自發(fā)出血臨床表現(xiàn)－急性期早期癥狀、體征不是腐蝕性燒傷程度和范圍的可靠指征臨床表現(xiàn)－后期瘢痕形成期，約2周以后食管狹窄---吞咽困難（80％患者的狹窄癥狀出現(xiàn)于8周以內(nèi)，最遲8個(gè)月內(nèi)）胃竇狹窄---早飽、食后嘔吐和進(jìn)行性消瘦（3-6周內(nèi)）

腐蝕性損傷的處理最合適的處理方法：很難確定（缺乏隨機(jī)、對(duì)照研究）目前處理方法：主要依靠經(jīng)驗(yàn)處理目標(biāo)：

1）防治穿孔（一旦穿孔，即行急診手術(shù)）

2）防治后期的狹窄形成（二）診斷X線檢查（胸腹部平片，CT）---食管、胃穿孔鋇劑造影檢查---可用于后期診斷狹窄，早期診斷不敏感，常被內(nèi)鏡檢查取代內(nèi)鏡檢查---評(píng)估燒傷范圍和程度內(nèi)鏡檢查的時(shí)限和禁忌證時(shí)限：吞服腐蝕劑24-48小時(shí)內(nèi)5天后不應(yīng)行內(nèi)鏡檢查（因?yàn)槭彻鼙谧畋?，有穿孔危險(xiǎn)）禁忌證：休克嚴(yán)重的咽喉部水腫和壞死會(huì)厭壞死嚴(yán)重的呼吸困難腹膜炎膈下游離氣體縱隔炎內(nèi)鏡檢查的優(yōu)缺點(diǎn)為臨床治療和預(yù)后估計(jì)提供重要依據(jù)危險(xiǎn)性小：使受損的食管、胃穿孔（與硬式內(nèi)鏡有關(guān)，光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡危險(xiǎn)性小）預(yù)測(cè)損傷的準(zhǔn)確深度？---不確定

抗生素和類固醇的前瞻性研究?jī)和颊?60例食管腐蝕性損傷)隨機(jī)、對(duì)照臨床研究（NEnglJMed1990;323:637-40）方法：治療組：口服強(qiáng)的松2.5mg/kg.d,和阿莫西林50mg/kg.d；對(duì)照組：僅給予支持治療。3周時(shí)進(jìn)行鋇餐檢查抗生素和類固醇的前瞻性研究結(jié)果：治療組和對(duì)照組的食管狹窄發(fā)生率無顯著性差異（10/31vs11/29）損傷程度是食管狹窄的主要因素3度損傷（20/21）----食管狹窄2度損傷（1/20）----食管狹窄1度損傷（0/19）----食管狹窄抗生素和類固醇的前瞻性研究結(jié)論：類固醇不能有效預(yù)防吞食腐蝕性物質(zhì)后食管狹窄的形成食管最初的受損程度決定了預(yù)后大多數(shù)權(quán)威人士不再推薦常規(guī)應(yīng)用類固醇和抗生素食管擴(kuò)張?jiān)缙陬A(yù)防性探條擴(kuò)張：不恰當(dāng)增加食管穿孔的危險(xiǎn)不能降低食管狹窄的發(fā)生率治療性擴(kuò)張：2周后行鋇餐造影檢查，若有狹窄即進(jìn)行擴(kuò)張食管支架術(shù)早期經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)置入食管支架防治狹窄對(duì)動(dòng)物和少數(shù)病人可阻止食管狹窄形成評(píng)價(jià)：缺乏長(zhǎng)期、對(duì)照研究確定其有效性應(yīng)用前尚需進(jìn)一步研究結(jié)果腸外營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重?fù)p傷者，推薦應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)，避免食物對(duì)食管、胃的損傷，但是缺乏文獻(xiàn)支持推薦治療若必要，補(bǔ)充血容量若出現(xiàn)呼吸道癥狀，直接喉鏡檢查，評(píng)估氣道損傷情況和有無必要行氣管插管或氣管切開穩(wěn)定后，采集病史和體檢推薦治療禁食胸腹部平片或CT檢查，若發(fā)現(xiàn)穿孔，立即手術(shù)24-48h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查，明確損傷程度，分度治療推薦治療2b和3a度燒傷：住ICU觀察靜脈給予制酸劑，不推薦使用類固醇激素和抗生素觀察48-72小時(shí)，注意有無穿孔現(xiàn)象，若病情改善，并可進(jìn)食則可出院；若不能耐受進(jìn)食，可給予TPN或經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；不推薦早期預(yù)防性食管擴(kuò)張推薦治療3b度燒傷：保守治療效果差，治療有爭(zhēng)議有人推薦：立即手術(shù)（內(nèi)鏡證實(shí)有大面積壞死，或明顯而彌漫的棕褐色斑塊或灰色斑塊）另有人推薦：密切觀察，若病情惡化，出現(xiàn)胸腹痛加劇、發(fā)熱、血壓降低或腹膜炎則手術(shù)治療預(yù)后1度和2a度燒傷：常無并發(fā)癥，完全康復(fù)2b度燒傷：70％形成食管狹窄，還可能發(fā)生胃腸出血和穿孔3度燒傷：產(chǎn)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性最大，如狹窄、穿孔、大出血和氣管食管瘺

3a度：25％需手術(shù)治療后遺癥

3b度：70％發(fā)生急性并發(fā)癥，死亡率65％，絕大多數(shù)發(fā)生食管狹窄死亡發(fā)生率：20％（20-30年前）

<1％（現(xiàn)在）降低原因：腐蝕劑濃度減低，治療手段進(jìn)步發(fā)生患者：3度損傷穿孔（縱隔炎、腹膜炎）食管狹窄總發(fā)生率：10-35％90％發(fā)生于3度燒傷者80％發(fā)生于最初8周內(nèi)最早發(fā)生于第10-14天治療：需要多次擴(kuò)張手術(shù)治療：不能耐受反復(fù)擴(kuò)張者，不能維持營(yíng)養(yǎng)者，擴(kuò)張失敗者胃竇狹窄可發(fā)生于3-6周內(nèi)治療：內(nèi)鏡下擴(kuò)張手術(shù)治療食管癌損傷---食管狹窄---食管磷狀細(xì)胞癌1-7%