慢性阻塞性肺疾病COPD課件新

呼吸系統(tǒng)疾病1、COPD2、慢性肺源性心臟病3、支氣管哮喘4、肺炎5、肺結(jié)核6、支氣管擴(kuò)張癥7、自發(fā)性氣胸8、慢性呼吸衰竭

COPD

（慢性阻塞性肺疾病）病例：

患者男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽，咯痰40+年，氣促2+年，復(fù)發(fā)伴加重1周”入院，入院前40年，患者感冒受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，有時伴有喘息。入院前2+年，患者開始出現(xiàn)活動后氣促。入院前1周，患者出現(xiàn)咳嗽、咯痰、喘息，氣促癥狀加重，入我院就診?；颊咝碾妶D示竇速。血?dú)夥治鍪綪aO277.2mmHg。肺功能示FEV1/FVC31.6%,FEV1/pred44.6

問題：

1、患者的初步臨床診斷考慮什么？

2、本病的治療措施是什么？

一、概述

COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病狀態(tài),以不完全可逆的氣流受限為特點。由于有害顆?；驓怏w（主要是吸煙），肺部產(chǎn)生異常的炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生氣流受限，常常進(jìn)行性加重。雖然COPD影響肺，但也可以引起顯著的全身效應(yīng)。

定義強(qiáng)調(diào)：

1、以氣流受限代替以往的氣道阻塞

2、COPD患者氣道異常主要由炎癥反應(yīng)引起。

3、除煙草外，其他多種微粒也可引起COPD。

氣流受限：吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1＜80%預(yù)計值，F(xiàn)EV1/FVC＜70%，不完全可逆。慢性支氣管炎和肺氣腫的定義：1、慢性支氣管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個月以上，并連續(xù)二年。2、肺氣腫：指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端存在氣腔持續(xù)性擴(kuò)大，伴有腔壁破壞，而無明顯的纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馐覕U(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。

慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語。

1、支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)理與治療反應(yīng)和COPD不同，因此是一種不同的臨床疾病。然而部分哮喘患者的氣流受限也可逐漸發(fā)展為部分可逆，這些患者和ＣＯＰＤ很難鑒別，但應(yīng)按照哮喘治療。

2、哮喘和COPD在普通人群中高的患病率導(dǎo)致在許多個體兩種疾病同時存在。

3、已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并伴有不可逆氣流受限的一些疾病，如：支氣管擴(kuò)張，囊性纖維化，彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、結(jié)核引起的纖維化在COPD定義中不包括其中，應(yīng)在鑒別診斷中考慮。

二、病因和發(fā)病機(jī)制1、環(huán)境因素

吸煙（主動、被動）：重要因素?fù)p傷氣道上皮細(xì)胞和纖毛運(yùn)動－黏液分泌增多凈化力下降大氣污染(室內(nèi)室外)

職業(yè)感染：COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一2、宿主因素

α1抗胰蛋白酶：抗酶減少或滅活，先天缺乏氧化應(yīng)激：使蛋白酶－抗蛋白酶系統(tǒng)失衡，破壞生物大分子（蛋白質(zhì)核酸等）－細(xì)胞功能障礙和死亡植物神經(jīng)功能紊亂，營養(yǎng)不良、氣候突變等炎癥機(jī)制各種炎癥介質(zhì)細(xì)胞參與

COPD的發(fā)病機(jī)制COPD是整個氣道與肺實質(zhì)持續(xù)性炎癥為特征，其炎癥涉及多種細(xì)胞、介質(zhì)，并產(chǎn)生各種炎癥效應(yīng)。1、病理學(xué)

發(fā)生在中央傳導(dǎo)氣道，周圍氣道，肺實質(zhì)與肺血管。

中央氣道：氣管、支氣管、2~4mm直徑以上的細(xì)支氣管。炎癥細(xì)胞浸潤至表面上皮，粘液腺擴(kuò)大，杯狀細(xì)胞增加，伴粘液分泌亢進(jìn)。

周圍氣道：小支氣管，內(nèi)徑小于2mm的細(xì)支氣管。慢性炎癥引起氣道壁損傷與修周期性反復(fù)，修復(fù)過程引起氣道壁重構(gòu)，膠原含量增加瘢痕形成，管腔狹窄，產(chǎn)生固定的氣道阻塞。

肺實質(zhì)破壞：中心小葉性肺氣腫與全小葉性肺氣腫為COPD典型改變，有呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張與破壞?？梢鹈?xì)血管床破壞。

肺血管：早期血管壁增厚。平滑肌增加與炎癥細(xì)胞血管壁的浸潤，COPD進(jìn)一步惡化，大量平滑肌、蛋白和膠原進(jìn)一步使血管壁增厚。病程晚期，有膠原沉積和毛細(xì)血管床破壞，最后導(dǎo)致肺動脈高壓和肺心病。2、病理生理：

粘液分泌亢進(jìn)與炎癥滲出→慢性咳嗽與咯痰

呼氣氣流受限（肺量計測定）是COPD生理學(xué)改變的標(biāo)志。固定的小氣道阻塞→氣道阻力增加。肺泡附著的破壞→氣道塌陷氣道阻塞、肺氣腫、血管改變，使肺的氣體交換能力減少→低氧血癥、高碳酸血癥、肺動脈高壓、肺心病。

三、病理學(xué)和病理生理病理生理

不可逆因素氣道纖維化性狹窄肺泡破壞使彈性回縮力減弱肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉

可逆因素支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、粘液的分泌和血漿滲出物中央和外周氣道平滑肌的收縮運(yùn)動時肺動態(tài)充氣過度氣流受限的不完全可逆

四、臨床表現(xiàn)（一）、癥狀

—慢、長

1、慢性咳嗽、咳痰：寒冷季節(jié)或呼吸道感染時加重，晨起明顯，白泡沫痰、并發(fā)感染呈粘液膿性。

2、氣短或呼吸困難：逐漸加重，耐力下降，COPD的標(biāo)志性癥狀。

3、喘息和胸悶

4、疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀（二）、體征

早期無異常視診－桶狀胸觸診－語顫減弱叩診－過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降聽診－呼吸音減低，呼氣延長，有時可聞及干濕啰音肺氣腫體征

五、實驗室和其他檢查1、肺功能判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對COPD的診斷，嚴(yán)重程度評價，疾病進(jìn)展，預(yù)后及治療反應(yīng)有重要意義。

FEV1/FVC：評價氣流受限敏感指標(biāo)

FEV1%預(yù)計值：評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。

不完全可逆氣流受限：吸支擴(kuò)劑后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計值

2、胸部X線

早期無明顯變化，后期變化無特異性。確定肺部并發(fā)癥及鑒別診斷有重要意義。主要X線征：肺過度充氣：肺容積增大胸腔前后徑增長肋骨走向變平肺野透亮度增高橫膈位置低平心臟懸垂狹長肺門血管紋理呈殘根狀肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少有時可見肺大皰形成3．胸部CT檢查不作為常規(guī)檢查。HRCT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性；可預(yù)計肺大皰切除或外科減容術(shù)等的效果全小葉肺氣腫旁間隔氣腫4．血?dú)夥治?/p>

FEVl＜40％預(yù)計值時或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血?dú)夥治?。首先表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)海平面吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaC02)＞50mmHg。

5．其他：血液、痰液

六、診斷COPD是“沉默的疾病”

COPD的發(fā)病初期患者常無明顯不適當(dāng)患者求醫(yī)時，常常疾病已經(jīng)進(jìn)展到中度以上肺功能檢查有助于早期診斷COPD全面采集病史，根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定。

肺功能檢查：

COPD診斷與評估的金標(biāo)準(zhǔn)存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件（使用支擴(kuò)劑后FEV1/FVC＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限）1、嚴(yán)重程度分級

COPD嚴(yán)重度分級是基于氣流受限的程度，目前分為4級。

FEVl下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，F(xiàn)EVl的變化是嚴(yán)重度分級的主要依據(jù)。結(jié)合臨床癥狀及合并癥的程度2、病程的分期

急性加重期：在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。

穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

七、鑒別診斷

八、并發(fā)癥

慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病九、治療目的：控制急性加重，減少住院次數(shù)，防止疾病的進(jìn)展提高生活質(zhì)量，延長患者壽命防止和治療并發(fā)癥，減少病死率四個部分：

1、疾病的評價和監(jiān)測

2、減少危險因素

3、穩(wěn)定期COPD的治療

教育藥物非藥物

4、治療加重（一）、穩(wěn)定期的治療

1、教育

2、藥物治療

支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素其它藥物—流感疫苗、抗生素、α1抗胰蛋白酶、祛痰藥、鎮(zhèn)咳藥、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑

3、非藥物治療

康復(fù)治療氧療通氣支持外科手術(shù)1、教育

督促戒煙使患者了解有關(guān)COPD及病理生理的知識掌握一般和某些特殊的治療方法學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉等了解去醫(yī)院就診的時機(jī)社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理2、藥物治療

由于COPD通常是進(jìn)行性發(fā)展的，因此COPD的治療應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療，穩(wěn)定期維持長期的規(guī)律治療。藥物治療應(yīng)該按一定順序排列，以便根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度來選擇合適的治療方案?？诜c吸入：首選吸入短效與長效：推薦長效規(guī)律使用單用與聯(lián)合：主張聯(lián)合用藥全身用藥與霧化吸入糖皮質(zhì)激素：以霧化吸入為好

不能以支氣管舒張試驗預(yù)示治療效果不能僅依FEV1改善判斷治療效果1）、支氣管擴(kuò)張劑

控制COPD癥狀的最主要治療措施。短期、按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀及急性發(fā)作，但支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會改變疾病的預(yù)后。不同藥理機(jī)制和不同作用時間聯(lián)合應(yīng)用，可增加支氣管舒張的程度，減少藥物副作用：β2激動劑、抗膽堿藥和/或氨茶堿聯(lián)合應(yīng)用可使FEV1獲得更大、更持久的改善β2激動劑抗膽堿藥茶堿類(1)β2激動劑通過激動氣道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌

短效：沙丁胺醇、特布他林—常為“救急”藥物，按需使用

長效：福莫特羅、沙美特羅—規(guī)律使用，藥效不會減低

副作用：肌肉震顫、心動過速（高血壓、心臟病、甲亢患者注意）可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時）(2)、抗膽堿能藥物

阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合，短效非選擇性：異丙托溴銨（愛全樂）—基礎(chǔ)用藥

長效選擇性：噻托溴銨（思力華）—基礎(chǔ)用藥規(guī)律應(yīng)用長效抗膽堿藥可以改善生活質(zhì)量，減少COPD急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果(3)、茶堿類抑制磷酸二酯酶，減少cAMP的分解，降低支氣管平滑肌張力

抗炎；增強(qiáng)膈肌收縮力；改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管

緩釋或控釋型茶堿1-2次/天口服可達(dá)到穩(wěn)定的血漿濃度

氨茶堿：靜脈給藥<1.0g/天

較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響，因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml。

2）、糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的作用不像在哮喘治療中重要

長期規(guī)律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的進(jìn)行性下降；突然中斷吸入激素治療在一些患者會導(dǎo)致急性加重在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者FEV1<50%預(yù)計值以及反復(fù)加重的患者6周至3個月的吸入激素實驗治療再決定

吸入糖皮質(zhì)激素＋長效β2激動劑，協(xié)同作用

復(fù)方制劑：沙美特羅替卡松—舒利迭福莫特羅布地奈德—信必可口咽部霉菌感染用后別忘漱口3）、其他藥物祛痰藥：溴己新、鹽酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦。除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，效果并非十分確切。對COPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥。流感疫苗：每年根據(jù)預(yù)測的病毒種類制備。這對老年COPD患者更有效，每年給予1次（秋季）或2次（秋、冬季）α1抗胰蛋白酶

抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸?？梢越档虲OPD反復(fù)加重頻率，推薦該藥可用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者免疫調(diào)節(jié)劑：對降低COPD急性加重嚴(yán)重程度、減少急性加重頻率可能具有一定的作用，但其長期效果尚未得到證實，不推薦作為常規(guī)使用

鎮(zhèn)咳藥：咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥4）、根據(jù)疾病嚴(yán)重程度選擇用藥Ⅰ級(輕度)

：短效支氣管擴(kuò)張劑按需使用Ⅱ級（中度）：一種或以上的長效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療；康復(fù)治療；

如有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素Ⅲ級（重度）：一種或以上的長效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療；康復(fù)治療；

如有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素Ⅳ級（極重度）：一種或以上的長效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療；有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素；并發(fā)癥治療；康復(fù)治療；有呼吸衰竭，長期氧療；考慮手術(shù)治療3、非藥物治療肺康復(fù)治療氧療控制體重（超重和不足）手術(shù)1）、肺康復(fù)治療2）、氧療COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行長期氧療可以改善生存率。并對血流動力學(xué)、運(yùn)動能力、肺臟機(jī)械力學(xué)、及精神狀態(tài)均有益處一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量1～2L/min，>15h/d

適應(yīng)征：PaO2<55mmHg或SaO2<88%，有或沒有高碳酸血癥PaO2在55--60mmHg或SaO2<89%，并有肺動脈高壓、心衰水腫或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞壓積>55%）治療目標(biāo)：休息、睡眠和活動過程中維持SpO2>90%。3）、通氣支持目前無創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用還存在爭議，缺乏足夠的證據(jù)對COPD合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的患者使用無創(chuàng)通氣具有較好的效果對于明顯CO2潴留（PaCO2≥52mmHg）的患者，尤其是夜間存在缺氧的患者，從無創(chuàng)通氣中獲益最大而對于CO2

潴留不明顯者，盡管其氣流阻塞很嚴(yán)重，但由于夜間低通氣和睡眠障礙發(fā)生的機(jī)率少，并且這類患者呼吸肌疲勞問題不突出，因而無創(chuàng)通氣的效果并不明顯4）、外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)（LVRS）肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹主要是通過切除部分肺組織，從而減少肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速手術(shù)適應(yīng)癥包括：FEV1<35%預(yù)計值；PaO2在55-60mmHg；PaCO2>50mmHg;繼發(fā)肺動脈高壓（二）、加重期的治療確定COPD加重的原因診斷和嚴(yán)重性評估醫(yī)院外治療：支氣管擴(kuò)張劑+糖皮質(zhì)激素住院治療1、確定AECOPD的病因病毒感染

病毒感染占AECOPD或感染性加重的15-25%，主要病毒為：流感病毒副流感病毒腺病毒鼻病毒細(xì)菌感染

流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡他莫拉菌，綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌吸入物剌激（環(huán)境）藥物治療中斷2、診斷和嚴(yán)重性評價主要癥狀：氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或粘度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動耐力下降、發(fā)熱和/或胸部X線影像異常時可能為COPD加重的征兆。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染.

本次加重期肺功能和動脈血?dú)饨Y(jié)果與既往對比可提供重要的信息：肺功能測定：加重期患者常難以滿意地進(jìn)行肺功能檢查。FEV1<1L可提示嚴(yán)重發(fā)作。動脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫婧粑諝鈼l件下，PaO2<60mmHg和/或SaO2<90%提示呼吸衰竭。如PaO2<50mmHg，PaCO2>70mmHg，pH<7.30，提示病情危重。需加嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或住ICU治療。嚴(yán)重COPD者，神志變化是病情惡化的最重要指標(biāo)。3、院外治療對于COPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療，但需注意病情變化，及時決定送醫(yī)院治療的時機(jī)。

適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度。若未曾使用抗膽堿藥物，可以用異丙托溴胺或噻托溴胺吸入治療，直至病情緩解。對更嚴(yán)重的病例，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療。

全身使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解