惡性心律失常的診治原則

惡性心律失常的診治原則蘭大一院周榮2005-12-8

惡性心律失常

是由于各種原因所致的需要緊急處理的急性心律紊亂，大部分對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，嚴(yán)重威脅著病人的生命，常需緊急處理?？煞譃閮纱箢悺?/p>

一、快速性心律失常二、緩慢性心律失常一、常見的快速性心律失常：（一）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）（二）室性心動(dòng)過速（VT）（三）心房撲動(dòng)（AFL）心房顫動(dòng)（AFIB）（四）心室撲動(dòng)（VF）心室顫動(dòng)(VF)（五）早搏（PVC，PAC）PSVT的臨床特征

陣發(fā)性，突發(fā)突止

窄QRS波心動(dòng)過速，心室率多為150-250BPM

發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)多穩(wěn)定，一般為良性預(yù)后自自發(fā)痊愈可能性低，發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間常逐漸增加少數(shù)患者可發(fā)展為“心肌病”，甚至猝死.（一）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）1.房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）2.室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）3.房性心動(dòng)過速（AT）房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）（一）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）1.房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）2.室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）3.房性心動(dòng)過速（AT）房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）心心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖的特征房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）（一）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）1.房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）2.室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）3.房性心動(dòng)過速（AT）房性心動(dòng)過速----定義指規(guī)律而快速的房性節(jié)律，可來自心房任一部位，約占室上性心動(dòng)過速的10-15%。臨床上可表現(xiàn)為陣發(fā)性的，或持續(xù)性的。心室率多在140-240BPM。部分患者可為持續(xù)性發(fā)作-發(fā)展為“心肌病”。多有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，特發(fā)性房速少見。房性心動(dòng)過速-----機(jī)制折返機(jī)制（REENTRY）

多見于成人房速及先心病修補(bǔ)術(shù)后的房速，（竇房折返性心動(dòng)過速）自律性機(jī)制（AUTOMATICITY）

多見于兒童房速（MULTI-FOCI）觸發(fā)機(jī)制（TRIGGERACTIVITY）

臨床上主要依靠體表心電圖判斷：1.多呈陣發(fā)性，窄QRS波心動(dòng)過速2.可見房速P波，不同于竇性P波，PR<RP間期3.可伴有或不伴有房室傳導(dǎo)阻滯房性心動(dòng)過速-----診斷房性心動(dòng)過速（ATRIALTACHYCARDIA）

-P波的定位意義房速時(shí)PavL為正向，則異位點(diǎn)多起自右房房速時(shí)PavL為負(fù)向，或PV1為正向，則異位點(diǎn)多起自左房房速時(shí)PIIIIIavF為正向，則異位點(diǎn)多起自心房上部房速時(shí)PIIIIIavF為負(fù)向，則異位點(diǎn)多起自心房下部房性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）的治療刺激迷走神經(jīng)方法藥物物治療電復(fù)律治療射頻消融治療室上性心律失常的藥物治療室上性心動(dòng)過速首先試用迷走神經(jīng)刺激(Ⅰ）。無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（Ⅰ）和腺苷（Ⅰ）也可選用β阻滯劑（Ⅱb）、普羅帕酮（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）藥物不能終止時(shí)可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)。室上性心律失常的藥物治療室上性心動(dòng)過速當(dāng)不能行電轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)不成功、房室結(jié)阻滯劑無效時(shí)，可考慮使用普魯卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）。心功能受損時(shí)，選用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）?！委熁A(chǔ)疾病，去除誘因。——心功能好，可選用：β-阻滯劑（Ⅱb）、鈣拮抗劑（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、普羅帕酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）、地高辛（Ⅱb？）——心功能不好，可選用：胺碘酮（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）、地高辛（Ⅱb？）——反復(fù)發(fā)作治療目的：減少發(fā)作或控制發(fā)作時(shí)室率，β-阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓、胺碘酮或索他洛爾——對(duì)特發(fā)性房速：應(yīng)首選射頻消融治療，無效者可用胺碘酮口服。房性心動(dòng)過速治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）的治療刺激迷走神經(jīng)方法藥物物治療（腺苷、異搏定、心律平等）食管心房調(diào)搏電復(fù)律治療射頻消融治療電復(fù)律電復(fù)律是通過直接或經(jīng)胸壁向心肌發(fā)放直流電，使心臟恢復(fù)竇律，所釋放的電流能使不同除極狀態(tài)的心肌纖維同步除極，從而打斷折返環(huán)路，終止室上性或室性心律失常。發(fā)放直流電于心臟易損期（起止點(diǎn)均在T波上），會(huì)誘發(fā)心室顫動(dòng)，為防止誘發(fā)心室顫動(dòng)，除顫器均采用程序控制，使電流釋放在QRS波中或稍后，這樣就避免了刺激心室易損期的可能。電復(fù)律可分為同步和非同步電復(fù)律（即電除顫），非同步電復(fù)律相當(dāng)于QRS波和T波分辨不清或不存在時(shí)，如心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)時(shí)，進(jìn)行電復(fù)律。電復(fù)律在臨床上己使用了約30年，操作已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化并已成為心律失常常規(guī)的治療手段之一。

電復(fù)律的適應(yīng)癥1.

同步電復(fù)律的適應(yīng)癥①新近發(fā)生的心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)，除去誘因或抗心律失常藥物治療不能恢復(fù)竇律者；②室上性心動(dòng)過速，非洋地黃中毒引起并用抗心律失常藥物治療不能恢復(fù)竇律者；③室性心動(dòng)過速，抗心律失常藥物治療無效或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。2.

非同步電復(fù)律的適應(yīng)癥①快速室性心動(dòng)過速伴有血流動(dòng)力學(xué)紊亂、QRS波增寬不能與T波區(qū)別者；②心室撲動(dòng)；③心室顫動(dòng)。同步電復(fù)律的能量選擇成人電復(fù)律開始能量可根據(jù)心律失常類型選擇。1.室性心動(dòng)過速(VT)：一般10J能量即可成功復(fù)律，100J幾乎總有效；在少數(shù)情況下即使重?fù)粜乇谝部赡苁故倚孕膭?dòng)過速轉(zhuǎn)為竇性心律。如果是需要立即復(fù)律，則開始能量可選100J；如病人病情穩(wěn)定，操作者有經(jīng)驗(yàn)，可從10J開始、逐漸增加至所需能量。

2.心房撲動(dòng)：轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)的初始能量建議選擇為20J，如無效，再選用50-100J重新復(fù)律；亦可選用快速心房起搏，這對(duì)可能發(fā)生復(fù)律后心動(dòng)過緩的病人更為安全，對(duì)剛接受心臟手術(shù)或服用大量洋地黃者尤為適宜。3.室上性心動(dòng)過速(SVT)：大多數(shù)SVT病人對(duì)維拉帕米和刺激迷走神經(jīng)有效。如需電復(fù)律，50-100J的能量可轉(zhuǎn)為竇性心律。4.心房顫動(dòng)，心房顫動(dòng)復(fù)律常需100-150J，有時(shí)超過200J。初始復(fù)律能量可選擇100J，如不成功，可加用較大能量(200或300J)。同步電復(fù)律的禁忌證1.絕對(duì)禁忌證洋地黃中毒引起的室上性心動(dòng)過速是同步電復(fù)律的絕對(duì)禁忌證。在這種情況下如作電復(fù)律，可能誘發(fā)難治性心室顫動(dòng)，最終導(dǎo)致病人死亡。

2.相對(duì)禁忌證①電復(fù)律成功機(jī)會(huì)少或復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)多的心律失常；②具有潛在的誘發(fā)更快速心律失常危險(xiǎn)者；③具有誘發(fā)或?qū)е滦膭?dòng)過緩或心臟停搏危險(xiǎn)者。電復(fù)律的操作步驟：1.

患者仰臥于硬板床，常規(guī)監(jiān)護(hù)狀態(tài)下。2.

吸氧、開通靜脈輸液通道，備好復(fù)蘇搶救設(shè)備。3.

連接好電復(fù)律器，測(cè)試同步性能：接好心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，選用R波最高的導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)心電圖，以確保同步；檢查復(fù)律器的同步放電性能，應(yīng)確保在R波中或稍后放電，如果同步性能不好而進(jìn)行復(fù)律，會(huì)誘發(fā)心室顫動(dòng)，每次復(fù)律前都應(yīng)檢查同步性能。4.復(fù)律前麻醉：復(fù)律前進(jìn)行麻醉的目的是使病人安靜和喪失記憶，以減少病人在復(fù)律時(shí)的不適感，使其不能記起放電時(shí)的情況。臨床最常使用的是地西泮和巴比妥酸鈉。

5.選擇同步或非同步。6.

放置電極板。電極板位置可采用前尖位、前后位或尖后位，這三種位置大致是等效的。前尖位：一個(gè)電極板放在右前胸壁鎖骨下靠近但不與鎖骨重疊，一個(gè)電極板放在心尖。前后位：—個(gè)電極板放在右前胸壁鎖骨下，另一個(gè)電極板放在背部左肩胛下。尖后位：一個(gè)電極板放在心尖部，另一個(gè)電極板放在背后右肩胛角，這個(gè)位置適用于有胸部裝有永久起搏器者，由于骨骼電阻抗高，因此應(yīng)注意使電極避開胸骨、脊柱和肩胛骨。放置位置不正確將減少流過心臟的電流，是除顫／復(fù)律失敗的重要原因。7.

電復(fù)律的時(shí)間：第一次電復(fù)律應(yīng)在麻醉開始起作用時(shí)進(jìn)行，此時(shí)病人處于昏睡狀態(tài)，很少有反應(yīng)。如第一次復(fù)律不成功，再逐步加大能量復(fù)律。實(shí)驗(yàn)表明，每次間隔3分鐘以上可減小心肌損傷。8.

按下按鈕進(jìn)行電擊。9.

觀察心電監(jiān)護(hù)、記錄心電圖并聽診心臟，確定是否轉(zhuǎn)復(fù)，如未能轉(zhuǎn)復(fù)可間隔3分鐘再次進(jìn)行電擊。10

如果轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，應(yīng)立即測(cè)血壓、聽心率、記錄心電圖與術(shù)前對(duì)照，觀察有無ST段抬高及T波變化。連續(xù)監(jiān)護(hù)小時(shí)，觀察患者生命體征及心率、心律情況，直至病情穩(wěn)定。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）的治療刺激迷走神經(jīng)方法藥物物治療（腺苷、異搏定、心律平等）電復(fù)律治療射頻消融治療1.AVRT的消融成功率99%，復(fù)發(fā)率5%，大多再次消融成功;2.AVNRT的消融成功率99%以上，復(fù)發(fā)率>2%;3.AT的消融成功率可超過90%，復(fù)發(fā)率5%;4.并發(fā)癥可有：心包填塞、房室傳導(dǎo)阻滯、出血、血栓塞、冠狀動(dòng)脈損害等；重者有死亡的報(bào)道；我國統(tǒng)計(jì)總的并發(fā)癥發(fā)生為1.8%.消融治療的成功率與安全性射頻消融治療的原理高頻交流電電極頭與組織界面電熱效應(yīng)，使組織發(fā)生凝固性壞死溫度可人為控制，有效的溫度為50-80℃射頻消融治療的機(jī)制激房室旁路的定位：A型預(yù)激旁路都在左側(cè)，B型預(yù)激旁路絕大多數(shù)在右側(cè)I、AVL波為負(fù)向，為左側(cè)游離壁旁路II、III、AVF波及QRS主波朝上，旁路于瓣環(huán)游離壁靠前，II、III、AVF

波及QRS主波朝下，旁路于瓣環(huán)靠后間隔體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖的定位及鑒別陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的標(biāo)測(cè)原理RVACSHISHRA一、常見的快速性心律失常：（一）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）（二）室性心動(dòng)過速（VT）（三）心房撲動(dòng)（AFL）心房顫動(dòng)（AFIB）（四）心室撲動(dòng)（VF）心室顫動(dòng)(VF)（五）早搏（PVC，PAC）室性心動(dòng)過速（VT）非器質(zhì)性心臟病室速（特發(fā)性室速）特發(fā)性左室室速（ILVT）

特發(fā)性右室室速（IRVT）器質(zhì)性心臟病室速（以冠心病室速及心肌病室速多見）特發(fā)性左室室速（ILVT）：多起源于左室間隔部（左后分支范圍），室速發(fā)作時(shí)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯樣圖形，電軸左偏或正常特發(fā)性左室室速（ILVT）的好發(fā)部位特發(fā)性右室室速（IRVT）：多起源于右室流出道（間隔部），室速發(fā)作時(shí)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯樣圖形，電軸右、下偏或正常特發(fā)性右室室速（IRVT）的好發(fā)部位特發(fā)性室性心動(dòng)過速（VT）的發(fā)生機(jī)制觸發(fā)活動(dòng)（TRIGGERACTIVITY）自律性機(jī)制（AUTOMATICITY）折返機(jī)制（REENTRY）RVOTVT起搏標(biāo)測(cè)-12導(dǎo)聯(lián)心電圖室性心動(dòng)過速（VT）非器質(zhì)性心臟病室速（特發(fā)性室速）特發(fā)性左室室速（ILVT）

特發(fā)性右室室速（IRVT）器質(zhì)性心臟病室速（以冠心病室速及心肌病室速多見）室速的機(jī)制為折返多與病變的心肌有關(guān)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖的定位意義不大缺血性心臟?。ˋMI后）室速的特點(diǎn)：1.多發(fā)生在心肌梗塞后，為折返機(jī)制2.常能誘發(fā)出多種不同形態(tài)的室速，室速頻率有快有慢，常常伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定3.導(dǎo)致室速的解剖結(jié)構(gòu)深而廣泛，用常規(guī)的消融技術(shù)治療尚存在一定的困難，對(duì)靶室速的消融治療成功率只能達(dá)到50-70%4.對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速消融，作為AICD治療的輔助惡性室性心律失常定義：惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括:①頻率在230bpm以上的單形性室性心動(dòng)過速。②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動(dòng)的趨勢(shì)③室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭④多形性室性心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)伴暈厥⑤特發(fā)性心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng)。惡性室性心律失常惡性室性心律失常藥物治療仍占有重要地位①經(jīng)濟(jì)條件的限制不能接受ICD治療者②埋置ICD后仍需服用抗心律失常藥物減少室速或(和)室顫的發(fā)作次數(shù),服藥可減慢室速頻率使其易于終止二級(jí)預(yù)防藥物胺碘酮胺碘酮+β受體阻滯劑索他洛爾室性心動(dòng)過速的治療

藥物治療電復(fù)律治療射頻治療無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速（特發(fā)性室速）有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)藥物治療：①發(fā)作時(shí)的治療：起源于右室流出道：維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑、腺苷或利多卡因、胺碘酮和索他洛爾左室特發(fā)性室速：首選維拉帕米靜脈注射②預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療：對(duì)右室流出道室速：β-阻滯劑、維拉帕米和地爾硫卓、Ic

類或Ia類藥物、胺碘酮和索他洛爾對(duì)左室特發(fā)性室速：維拉帕米，160-320mg/天。射頻消融根治室性心動(dòng)過速的藥物治療多形性室速的處理：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速——停止使用可致QT延長的藥物——糾正電解質(zhì)紊亂——靜脈注射鎂劑（未確定類）——臨時(shí)起搏（未確定類）——異丙腎上腺素（未確定類）——利多卡因（未確定類）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速的處理：

首先進(jìn)行藥物治療——心功能好，可應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）（終止室速相對(duì)療效不好）和β-阻滯劑——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）其次可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速的處理：先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖肯定為室速，利多卡因雖可應(yīng)用，放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后?？隙槭疑纤俨⒉顐鳎捎孟佘諢o法明確診斷時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮、索他洛爾，有心功能損害時(shí)只可使用胺碘酮普羅帕酮、氟卡胺僅可用于室上速室性心動(dòng)過速的治療

藥物治療

電復(fù)律治療射頻治療室性心動(dòng)過速同步電復(fù)律的能量選擇一般10J能量即可成功復(fù)律，100J幾乎總有效；在少數(shù)情況下即使重?fù)粜乇谝部赡苁故倚孕膭?dòng)過速轉(zhuǎn)為竇性心律。如果是需要立即復(fù)律，則開始能量可選100J；如病人病情穩(wěn)定，操作者有經(jīng)驗(yàn)，可從10J開始、逐漸增加至所需能量。

非同步電復(fù)律（電除顫）：

第一次除顫就應(yīng)選200J非同步放電，以后必要時(shí)可選用200-300J和360J。如再發(fā)心室顫動(dòng)，可重復(fù)使用前次復(fù)律成功的能量。室性心動(dòng)過速的治療

藥物治療電復(fù)律治療

射頻治療心梗后VT、心肌病VT的消融效果較差特發(fā)性VT絕大多數(shù)（>95%）可被RFCA根治VT消融治療現(xiàn)狀傳統(tǒng)標(biāo)測(cè)下VT消融成功的前提VT可被EPs重復(fù)誘發(fā)發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定持續(xù)時(shí)間足夠長多形性VTVT發(fā)生部位或傳出通道在心內(nèi)膜下較表淺處消融終點(diǎn)：

室速終止，或頻發(fā)室早、短陣室速消失后，作鞏固放電60秒以上，周圍3-5mm上下左右作鞏固消融。重復(fù)誘發(fā)條件不能再誘發(fā)出室速、或相同形態(tài)的室早一、常見的快速性心律失常：（一）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）（二）室性心動(dòng)過速（VT）（三）心房撲動(dòng)（AFL）心房顫動(dòng)（AFIB）（四）心室撲動(dòng)（VF）心室顫動(dòng)(VF)（五）早搏（PVC，PAC）心房撲動(dòng)（ATRIALFLUTTER）定義:一種快速而較為規(guī)則的心房節(jié)律，心房波寬大多呈規(guī)律的鋸齒狀，等電位線消失，頻率多達(dá)240-430BPM，因房室傳導(dǎo)比例不同，心室率可規(guī)則或不規(guī)則。QRS波正常，或因室內(nèi)差異傳導(dǎo)，或傳導(dǎo)阻滯，QRS波也可增寬異常。主要由心房?jī)?nèi)大折返所致右房峽部（隱性拖帶）緩慢傳導(dǎo)區(qū)心房撲動(dòng)（ATRIALFLUTTER）-機(jī)制心房撲動(dòng)（ATRIALFLUTTER）-分類(1)主要根據(jù)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖分類（射頻消融）：典型房撲（I型房撲、普通型房撲、常見型房撲）：F/II、III、AVF呈負(fù)向，或負(fù)正雙向鋸齒波，F(xiàn)/V1為正向或正負(fù)雙向。或F/II、III、AVF呈正向鋸齒波。心房率240-340BPM。I型房撲、普通型房撲、常見型房撲I型房撲、普通型房撲、常見型房撲I型房撲、普通型房撲、常見型房撲不典型房撲（II型房撲、非普通型、少見型房撲）：F/II、III、AVF呈正向鋸齒波，F(xiàn)/V1為負(fù)向，F(xiàn)/V6為正向。心房率較快，可達(dá)340-430BPM。心房撲動(dòng)（ATRIALFLUTTER）-分類(2)II型房撲（不典型房撲）心房撲動(dòng)（ATRIALFLUTTER）-藥物治療Ia、Ic類抗心律失常藥物III類抗心律失常藥物（IBUTILIDE）控制心室率（Ca拮抗劑、BETA受體阻滯劑、洋地黃）遠(yuǎn)期療效不好。心房撲動(dòng)（ATRIALFLUTTER）-射頻消融心房撲動(dòng)（ATRIALFLUTTER）-消融終點(diǎn)檢測(cè)方法消融中房撲終止心房激動(dòng)順序CSO起搏體表心電圖P波形態(tài)改變消融線部位出現(xiàn)連續(xù)的雙電位心房撲動(dòng)（ATRIALFLUTTER）-射頻消融右房峽部線形消融I型房撲治療成功率可達(dá)90-95%以上，復(fù)發(fā)率小于5%安全，并發(fā)癥少。溫控導(dǎo)管消融較安全且效果肯定II型房撲的消融還需要探討心房撲動(dòng)（ATRIALFLUTTER）-射頻消融房顫的分類

發(fā)作情況分類：——陣發(fā)房顫：能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫——持續(xù)性房顫：不能自行終止但經(jīng)過治療可以終止者為持續(xù)性房顫——永久性房顫：經(jīng)治療也不能終止的房顫為永久性房顫顫/房撲評(píng)價(jià)——血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定——是否有心功能受損——有否預(yù)激綜合征——房顫/房撲是否在48小時(shí)內(nèi)顫/房撲治療目的——控制心室率——轉(zhuǎn)復(fù)竇律——抗凝治療房顫/房撲治療

控制心室率：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時(shí)間長短，均需用藥物控制室率?！墓δ苷Ｕ呖捎忙伦铚á瘢⑩}拮抗劑（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。對(duì)常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時(shí)可考慮用靜脈胺碘酮（Ⅱb）?！墓δ苁軗p（LVEF＜40%）時(shí)可考慮地高辛（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）。房顫的消融治療1.對(duì)于慢性房顫的消融治療，一些治療中心嘗試了從實(shí)驗(yàn)動(dòng)物到人體的模擬心臟外科“迷宮”手術(shù)的多條線性消融治療，雖有一些進(jìn)展，但手術(shù)耗時(shí)長，對(duì)心臟損傷大，并發(fā)癥也多，尚不能臨床應(yīng)用推廣2.因陣發(fā)性室上速反復(fù)發(fā)作而致的房顫，在消融根治了室上速后，多數(shù)患者房顫近期、甚至遠(yuǎn)期不再出現(xiàn)3.對(duì)房撲、房顫均有發(fā)作、或發(fā)作時(shí)房撲-房顫交替、或因房撲發(fā)展到房顫的患者經(jīng)消融房撲后可部分得到治愈，或病情明顯改善（藥物容易控制）一、常見的快速性心律失常：（一）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）（二）室性心動(dòng)過速（VT）（三）心房撲動(dòng)（AFL）心房顫動(dòng)（AFIB）（四）心室撲動(dòng)（VF）心室顫動(dòng)(VF)（五）早搏（PVC，PAC）非同步電復(fù)律（電除顫）：第一次除顫就應(yīng)選200J非同步放電，以后必要時(shí)可選用200-300J和360J。如再發(fā)心室顫動(dòng)，可重復(fù)使用前次復(fù)律成功的能量。一、常見的快速性心律失常：（一）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）（二）室性心動(dòng)過速（VT）（三）心房撲動(dòng)（AFL）心房顫動(dòng)（AFIB）（四）心室撲動(dòng)（VF）心室顫動(dòng)(VF)（五）早搏（PVC，PAC）（五）期前收縮又稱過早搏動(dòng)或期外收縮，為規(guī)則的心律中出現(xiàn)提前發(fā)生的竇房結(jié)以下的主動(dòng)性搏動(dòng)。根據(jù)異位節(jié)律點(diǎn)的不同，過早搏動(dòng)(早博)可分為：（1）房性早博（2）房室交界性早博（3）室性早博

(1)房性早搏

房性早博的心電圖特征為：①

過早P’波直立，與正常竇性P波不同，有時(shí)與T波重疊；②

P’-R間期>0.12秒；③P’波后有下傳的QRS波；④房性早博后多數(shù)有不完全代償間歇。

(2)房室交界性早搏

房室交界性早搏的心電圖特征為：①提早出現(xiàn)的P’波呈逆行型(P’波倒置)，出現(xiàn)在QRS波前或后或埋藏在QRS波內(nèi)。②P’-R間期<0.12秒或R-P’間期<0.20秒；若伴有前向或逆向傳導(dǎo)阻滯，則P’-R間期可>0.12秒或R-P’間期>0.20秒。

③過早出現(xiàn)的QRS-T波與竇性心律的QRS-T波相似，若P’出現(xiàn)過早，處于心室的相對(duì)不應(yīng)期，可產(chǎn)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)，QRS波增寬、畸形。④早搏后伴完全性代償間歇。因房室交接處的異位激動(dòng)即使能逆?zhèn)鞯叫姆?，但很難激動(dòng)竇房結(jié)，竇房結(jié)仍能按時(shí)發(fā)放沖動(dòng)，而出現(xiàn)完全代償間歇。但偶而早搏的激動(dòng)亦可逆行侵入竇房結(jié)而打亂了竇房結(jié)的節(jié)律，則出現(xiàn)不完全性代償間歇。

(3)室性早搏

室性過早搏動(dòng)心電圖特征為：①提前的QRS波前無相關(guān)的P’波。②提前的QRS波增寬、畸形，T波與主波方向相反，QRS間期為0.10-0.16秒，根據(jù)早博發(fā)生的部位，越接近房室交界處，QRS波形態(tài)改變?cè)讲幻黠@，超接近心室下部，則QRS波形態(tài)改變?cè)矫黠@。③在同一導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)兩種或兩種以上形態(tài)異常的QRS波，如聯(lián)律間距相等為多形性室早，聯(lián)律間距不等則為多源性室早。④室早后多有一完全性代償間歇。

⑤每個(gè)竇性心動(dòng)后緊接一個(gè)早搏稱二聯(lián)律，兩個(gè)竇性心動(dòng)后緊接一個(gè)早博稱三聯(lián)津，如兩個(gè)竇性心動(dòng)中間插入一個(gè)早搏，其后無代償間歇，稱為插入性早搏。⑥室早如出現(xiàn)在前一心動(dòng)的極早期，即T波頂峰或頂峰前，稱R-on-T，易誘發(fā)室速、室顫，提示其預(yù)后嚴(yán)重。⑦室早出現(xiàn)較晚的，與竇性的激動(dòng)在心室內(nèi)發(fā)生干擾者，稱室性融合波，其QRS波形態(tài)介于竇性下傳及室早之間。⑧室性早搏的異形QRS波的聯(lián)律間距不等而其出現(xiàn)有規(guī)律性，可見有室性融合波者，為室性平行心律。

室早根據(jù)其預(yù)后臨床上可分為：

A.良性室早

B.惡性室早(也稱有害性室早)A.良性室早無癥狀的室性早搏；偶發(fā)單源性室早；起源于右室的室早。心電圖特點(diǎn)：QRS波振幅＞20mm，QRS時(shí)間一般不超過0.12秒，T波與QRS波反方向，QRS波光滑無切跡，T波尖端較回鈍，開支和降支不對(duì)稱。B.惡性室早(有害性室早)

有癥狀的室早，急性心肌梗死、洋地黃中毒、輕度運(yùn)動(dòng)及日?；顒?dòng)后引起的室早。心電圖特點(diǎn)：QRS振幅＜10mm，QRS時(shí)間>0.14秒，甚至到達(dá)0.18秒，QRS波有明顯切跡，升降支不規(guī)則，T波與QRS主波同方向，T波變深變尖，升支降支對(duì)稱。多形性、多源性及連發(fā)的室早多為病理性的。室早與房早，交界處早搏同時(shí)或先后出現(xiàn)多為病理性的；室性并行心律型室早80％為病理性的；過早出現(xiàn)的室性早搏及R-on-T者，易導(dǎo)致室速或室顫。臨床上需要積極治療。期前收縮（早搏）的治療房性期前收縮的治療原則室性期前收縮的治療原則房性期前收縮治療原則1.

器質(zhì)性心臟病且單純房性期前收縮：去除誘發(fā)因素外一般不需治療癥狀十分明顯者可考慮使用β-阻滯劑2.有缺血或心力衰竭控制原發(fā)因素，不主張長期用抗心律失常藥物治療3.誘發(fā)室上速、房顫的房性期前收縮應(yīng)給予治療室性期前收縮治療原則1.

伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療。—精神緊張和焦慮者：鎮(zhèn)靜劑或小劑量β-阻滯劑?！Y狀明顯者：短時(shí)間使用Ⅰb或Ⅰc類抗心律失常藥2.有器質(zhì)性心臟病患者的室性期前收縮—治療原發(fā)疾病—β-阻滯劑為起始治療—Ⅲ類抗心律失常藥（胺碘酮、索他洛爾？）—非心梗及心衰病人，普羅帕酮、美心律和莫雷西嗪可考慮用。

3.下列情況下的室性期前收縮應(yīng)給予急性治療：——急性心肌梗死、急性心肌缺血——再灌注性心律失?！獓?yán)重心力衰竭——心肺復(fù)蘇后存在的室性期前收縮——正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時(shí)期——各種原因造成的QT間期延長——其他急性情況（如嚴(yán)重呼衰伴低氧血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等）

惡性心律失常

是由于各種原因所致的需要緊急處理的急性心律紊亂，大部分對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，嚴(yán)重威脅著病人的生命，常需緊急處理。可分為兩大類。一、快速性心律失常

二、緩慢性心律失常

二、緩慢型心律失常：

緩慢型心律失常指心搏頻率低于60次/分以下的各種心律紊亂，嚴(yán)重者亦可發(fā)生暈厥或猝死。常見的緩慢型心律失常：（一）竇性心動(dòng)過緩（二）竇性停搏（三）竇房阻滯（四）病態(tài)竇房結(jié)綜合征（五）房室傳導(dǎo)阻滯（六）束支阻滯緩慢型心律失常的常見原因

輕年人常見的主要病因：心肌炎、心肌病、先心病、風(fēng)濕性心臟病等中老年人常見的主要病因：冠心病、AMI(下壁、右室梗塞)、高心病、心肌病、電解質(zhì)紊亂等臨床上急需處理的常見緩慢型心律失常有：

病態(tài)竇房結(jié)綜合征嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩（<40次/分）嚴(yán)重竇房阻滯或心臟停搏（>3秒）

房室傳導(dǎo)阻滯：－莫氏II型II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯

束支阻滯－交替左右束支阻滯、三分支阻滯臨床上急需處理的常見緩慢型心律失常有：

病態(tài)竇房結(jié)綜合征嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩（<40次/分）嚴(yán)重竇房阻滯或心臟停搏（>3秒）

房室傳導(dǎo)阻滯：－莫氏II型II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯

束支阻滯－交替左右束支阻滯、三分支阻滯房室傳導(dǎo)阻滯定義

室上性激動(dòng)下傳心室發(fā)生阻滯性傳導(dǎo)延遲或阻滯性傳導(dǎo)中斷，稱為房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯按阻滯的程度分為：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度(Ⅱ度Ⅰ型、Ⅱ度Ⅱ型)房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：心電圖診斷要點(diǎn)：①帶有多于一個(gè)的連續(xù)脫漏，而脫漏前的P-R間期可不延長或略有延長，但將保持固定。②由于這類阻滯常發(fā)生在束支，通常是一側(cè)束支完全阻滯而對(duì)側(cè)束支呈間斷性傳導(dǎo)中斷，因此QRS波增寬。若阻滯部位在希氏束，因心室傳導(dǎo)無障礙，則QRS波可正常。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯：若發(fā)生在房室結(jié)，交界逸搏起搏點(diǎn)將啟動(dòng)心室除極，這一起搏點(diǎn)的頻率是比較穩(wěn)定的，約每分鐘40-60次。此外，由于阻滯部位在希氏束分支的上方，所以心室除極順序亦是正常的QRS波亦正常。房室結(jié)傳導(dǎo)障礙的病因除器質(zhì)性改變外，多數(shù)是功能性(副交感神經(jīng)張力增加)或受藥物(如洋地黃、普洛荼爾)的影響，因此預(yù)后較好。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯：若發(fā)生在結(jié)下水平，常提示結(jié)下傳導(dǎo)系統(tǒng)有廣泛的器質(zhì)性病變，例如鈣化，纖維化或廣泛的前壁心肌梗死等。此時(shí)唯一啟動(dòng)心室除極的逸搏機(jī)制位于阻滯部位以下的心室，因而心室的除極順序受到影響，結(jié)果使QRS波增寬，形態(tài)變異，而頻率每分鐘低于40次。此外，由于心室中的起搏點(diǎn)是不穩(wěn)定的，尚可出現(xiàn)室性停搏。臨床上急需處理的常見緩慢型心律失常有：

病態(tài)竇房結(jié)綜合征嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩（<40次/分）嚴(yán)重竇房阻滯或心臟停搏（>3秒）

房室傳導(dǎo)阻滯：－莫氏II型II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯

束支阻滯－交替左右束支阻滯、三分支阻滯緩慢型心律失常的治療：一、藥物治療

二、起搏治療1.臨時(shí)起搏治療2.永久起搏治療緩慢型心律失常的藥物治療：1.β1-受體興奮劑：異丙腎上腺素；2.M受體拮抗劑：阿托品，654-2等;非特異性興奮傳導(dǎo)促進(jìn)劑：氨茶堿，激素，心寶等。緩慢型心律失常的治療：

一、藥物治療二、起搏治療

1.臨時(shí)起搏治療