【緊急狀態(tài)時的護(hù)理應(yīng)急程序】之歐陽道創(chuàng)編

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理論N0、、N2（1-6月份）十二病區(qū)）時間：2021.03.06

創(chuàng)作：歐陽道緊急狀態(tài)時護(hù)理應(yīng)急程一、患者突發(fā)生病情變時的應(yīng)急程

判斷病情變化，立即采取相應(yīng)護(hù)理措施并同時通知主管醫(yī)生。立即準(zhǔn)備好搶救物品及藥品。積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。及時通知患者家屬，由醫(yī)生向其家屬告知病情變化，并做好家屬安撫工作。必要時通知護(hù)理部及相關(guān)部門。注：某些重大搶救或特殊患者搶救，應(yīng)按規(guī)定及時通知護(hù)理部及相關(guān)部門。二、患者發(fā)猝死時的應(yīng)程序1.發(fā)現(xiàn)后立即搶救，同時通知主管醫(yī)及護(hù)士長，必要時通知上級領(lǐng)導(dǎo)。2.必要時向醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院行政值班匯搶救情況及搶救結(jié)果。歐陽道創(chuàng)編

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3.及時通知患者家屬，必要時由相關(guān)人員通知家屬。4.做好病情及搶救記錄。5.在搶救過程中注意維護(hù)病室秩序，證其他患者治療及護(hù)理工作，對同室患者進(jìn)行保護(hù)。三、患者發(fā)誤吸時的應(yīng)程序1．當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者誤吸時，病情允許時立即使患者采取俯臥位，頭低腳高，扣拍背部，盡可能使吸入物排出，并同時通知主管醫(yī)生。2.及時清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。3.監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，如出嚴(yán)重發(fā)紺、意識障礙及呼吸頻率、深度異常，在采用簡易呼吸器維持呼吸的同時，急請麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。4.做好記錄，必要時遵醫(yī)囑開放靜脈路，備好搶救儀器和物品。5.通知家屬，向家屬交代病情。6.做好護(hù)理記錄。四、患者發(fā)消化道大出時的應(yīng)急程1.發(fā)生大出血時，患者絕對臥床休息頭部稍高并偏向一側(cè)，防止嘔出的血液吸入呼吸道。2.立即通知主管醫(yī)生，準(zhǔn)備好搶救車負(fù)壓吸引器、三腔二囊等搶救設(shè)備，積極配合搶救。歐陽道創(chuàng)編

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3.迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑施輸血、輸液及應(yīng)用各種止血治療。4．及時清除血跡、污物。必要時用負(fù)壓吸引器清除呼吸道內(nèi)分泌物。5.給予氧氣吸入。6.作好心理護(hù)理，關(guān)心安慰患者。7.嚴(yán)密監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸意識變化，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。8.準(zhǔn)確記錄出入量。觀察嘔吐物和糞的性質(zhì)和量，判斷患者的出血量，防止發(fā)生并發(fā)癥。9.遵醫(yī)囑進(jìn)行各種止血治療，如三腔囊管壓迫止血、冰鹽水洗胃等。10.認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視和交接班。五、患者發(fā)輸血反應(yīng)時應(yīng)急程序1.患者發(fā)生輸血反應(yīng)時，立即停止輸，更換輸液器，換輸生理鹽水。2.通知主管醫(yī)生，并保留未輸完的血袋，以備檢驗。3.配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治，遵醫(yī)囑給?；颊卟∏槲Ｖ貢r，準(zhǔn)備好搶救物品及藥品。4.密切觀察患者病情變化并做好記錄安慰患者，減少患者的焦慮。歐陽道創(chuàng)編

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5.按要求填寫《輸血反應(yīng)回報單》，上報輸血科。6.懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，將保留血及抽取患者血樣一起送輸血科。7.加強(qiáng)巡視及病情觀察，作好搶救記錄。六、患者發(fā)輸液反應(yīng)時應(yīng)急程序1.患者發(fā)生輸液反應(yīng)時，立即撤除所液體，重新更換液體和輸液器。2.同時通知主管醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。3．情況嚴(yán)重者立即搶救，要時向相關(guān)部門匯報。4.做好護(hù)理記錄，記錄患者的生命體、一般情況和搶救過程。5.保留輸液器和藥液分別與消毒供應(yīng)中心和藥劑科聯(lián)系，同時取相同批號液體、輸液器、注射器分別送檢。七、患者發(fā)生敏性休克的應(yīng)急程序1.患者接觸過敏源后出現(xiàn)呼吸困難，躁不安，面色蒼白，脈搏細(xì)速，血壓下降等過敏性休克癥狀時，立即停止使用并排除可疑過敏源或致敏藥物，拔除致敏藥液。立即采用仰臥中凹位（頭部抬高°，雙下肢抬高），吸氧，保持呼吸道通暢，同時通知主管醫(yī)生。3.迅速建立生理鹽水備用靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過歐陽道創(chuàng)編

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敏藥物，如上腺素0.5-1ml注，必要時靜脈滴入;地塞米松10-20mg靜脈滴注或入壺；苯海拉明25-肌注，異丙嗪肌注。4.若發(fā)生喉頭水腫，配合醫(yī)生行氣管管或及時氣管切開。5.遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充血容量，以維持血、血流量、尿量和組織灌注等。6.做好危重癥搶救記錄。八、患者發(fā)靜脈空氣栓的應(yīng)急程序1.發(fā)現(xiàn)輸液管路中有氣體輸入體內(nèi)或者出現(xiàn)靜脈空氣栓塞癥狀時，立即停止液體輸入，以防空氣繼續(xù)輸入體內(nèi)，更換輸液器或排空輸液器內(nèi)殘余空氣。2.通知主管醫(yī)生及護(hù)士長。3.將患者置左側(cè)臥位和頭低腳高位。4.密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑給氧氣吸入及藥物治療。5.病情危重時，配合醫(yī)生積極搶救。6.認(rèn)真記錄病情變化及搶救過程。九、輸液過中出現(xiàn)肺水的應(yīng)急程序1.發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時，立即止輸液，保留靜脈通路。歐陽道創(chuàng)編

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2.及時與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行緊急處理。3.將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。4．高流量給氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時濕化瓶內(nèi)加入的酒精，改善肺部氣體交換，或遵醫(yī)囑使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。5.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。6.必要時進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效地減少回心血量。7.認(rèn)真記錄患者搶救過程。8.患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點交接班。十、患者發(fā)化療藥外滲的應(yīng)急程序1.立即停止注藥及輸液，保留針頭并注射器，盡量回抽滲漏于皮下的化療藥物，并通知主管醫(yī)生及護(hù)士長。2.由保留針頭注入相應(yīng)的細(xì)胞毒藥物拮抗劑后拔出針頭，再次于局部皮下注入拮抗劑。3.若外滲藥物無相應(yīng)的拮抗劑，可用多卡因+地塞米松5mg作局部封閉。4.。抬高患肢48-72時。5.根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)給予冷敷或熱敷。6.外滲局部采用中藥或25%硫鎂濕敷。歐陽道創(chuàng)編

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7.認(rèn)真觀察局部組織變化并做好記錄。十一、靜脈推氯化鉀后急救治程序

發(fā)現(xiàn)靜脈誤推氯化鉀后應(yīng)即刻停止推注，并回抽10ml以上的血液后棄去。建立兩條靜脈通路，同時通知主管醫(yī)生，立即遵醫(yī)囑給藥，給予心電監(jiān)護(hù)。靜脈推注10%葡萄糖酸鈣，使鈣離子與鉀離子相互拮抗促進(jìn)血漿內(nèi)的鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，以降低血漿鉀離子的濃度。同時靜脈推注5%碳酸氫鈉，以堿化細(xì)胞外液促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。靜脈推注50%葡萄糖，提高血糖濃度產(chǎn)生滲透性利尿，促進(jìn)鉀離子的排泄。靜脈推注速尿促進(jìn)鉀離子的排泄。注：氯化鉀推入血管后致心臟驟停有生命危，難以搶救成，在臨床工中必須杜絕類事件發(fā)，該流程僅供解。十二、患者生躁動時的急程序

當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生躁動，立即守護(hù)在其身旁，給予必要的解釋，防止發(fā)生意外，同時通知主管醫(yī)生。監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑開放靜脈通路，給予鎮(zhèn)靜藥歐陽道創(chuàng)編

歐陽道創(chuàng)編物。備好搶救儀器和物品。

通知家屬，向家屬交代病情，告知并使家屬理解采用約束器具的意義。遵醫(yī)囑使用約束器具，給予約束護(hù)理，待病情好轉(zhuǎn)時及時中止使用約束器具。做好護(hù)理記錄。十三、患者床/跌倒時的急程序8.

患者不慎墜床/跌倒，立即到達(dá)現(xiàn)場，同時立即通知醫(yī)生及護(hù)士長。對患者的情況作初步的判斷，測量血壓、心率、呼吸判斷患者意識等。醫(yī)生到場后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。遵醫(yī)囑行必要的檢查及治療。向護(hù)理部匯報并酌情逐級上報(夜間通知護(hù)理部值班及醫(yī)院行政值班)。及時通知患者家屬，并告知事件經(jīng)過及患者病情變化等內(nèi)容。認(rèn)真記錄患者墜床/倒的經(jīng)過及十四、患者出或外出不時的應(yīng)急程歐陽道創(chuàng)編

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7.

發(fā)現(xiàn)患者擅自外出，立即查找患者聯(lián)系電話，通知家屬。盡可能查找患者去向，必要時通知保衛(wèi)科協(xié)助尋找患者。確認(rèn)患者外出不歸時，立即通知其主管醫(yī)生及護(hù)士長。必要時通知護(hù)理部及相關(guān)部門，夜間通知護(hù)理部值班及醫(yī)院行政值班?；颊叻祷睾罅⒓赐ㄖ嚓P(guān)部門，由主管醫(yī)生及護(hù)士長按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。如確屬外出不歸，需兩人共同清理患者用物，貴重物品、錢款應(yīng)登記并上交領(lǐng)導(dǎo)妥善保管。認(rèn)真記錄患者外出過程。十五、患者自殺傾向時應(yīng)急程序

發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時，立即向護(hù)士長及科主任匯報，必要時逐級匯報通知主管醫(yī)生。做好必要的防范措施，包括沒收銳利器具及其他危險物品，鎖好門窗，防止意外。通知患者家屬，要求24小時陪護(hù)，家屬如需要離開患者時應(yīng)通知在班的醫(yī)護(hù)人員。歐陽道創(chuàng)編

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詳細(xì)交接班，加強(qiáng)與患者溝通，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)。十六、患者殺后的應(yīng)急序

發(fā)現(xiàn)患者自殺，立即通知主管醫(yī)生及護(hù)士長，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫(yī)生一同到達(dá)現(xiàn)場。判斷患者是否有搶救的可能，如有搶救可能應(yīng)立即開始搶救工作。如搶救無效，應(yīng)保護(hù)現(xiàn)場，包括病房內(nèi)及病房外現(xiàn)場。通知護(hù)理部及相關(guān)部門，服從領(lǐng)導(dǎo)安排處理。由相關(guān)人員通知家屬。配合院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門的調(diào)查工作。做好各種記錄。保證病室常規(guī)工作的進(jìn)行及其他患者的治療工作。十七、患者生精神癥狀的應(yīng)急程序．．．

立即通知主管醫(yī)生及護(hù)士長，夜班通知護(hù)理部值班及醫(yī)院行政值班。同時采取安全保護(hù)措施，以免患者自傷及傷及他人。由相關(guān)人員通知患者家屬。．

要求

24小時家屬陪伴。歐陽道創(chuàng)編

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．．．

如果患者出現(xiàn)過激行為時，立即通知保衛(wèi)科或相關(guān)部門，協(xié)助處理，并考慮對患者采取保護(hù)性約束，以防發(fā)生意外。遵醫(yī)囑給予藥物治療。遵醫(yī)囑實施約束與行為限制，嚴(yán)密觀察，防止意外損失。十八、病房現(xiàn)傳染病患時的應(yīng)急預(yù)1.發(fā)現(xiàn)甲類或乙類傳染病患者，立即通知上級領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門（護(hù)理部，醫(yī)務(wù)科，院感染辦公室等）2.根據(jù)傳染病的性質(zhì)，立即采取相應(yīng)的隔離措施。3.保護(hù)同病室的患者，必要時隔離觀察。4.患者應(yīng)用的物品按消毒隔離要求處理。5嚴(yán)格監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員的護(hù)情況，備好足夠的防護(hù)與消毒用品，確保醫(yī)務(wù)人員的安全。

患者出院，轉(zhuǎn)出后，嚴(yán)格按傳染性質(zhì)進(jìn)行終末消毒處理。十九、護(hù)士被污針頭刺傷應(yīng)急程序1.發(fā)現(xiàn)被針頭刺傷后，用健側(cè)手立即患側(cè)受傷部位的近心端像遠(yuǎn)心端擠壓，使部分血液排出，同時在流動水下沖洗暴露傷口部位分鐘，用碘酒，酒精消毒受傷部位。2.立即向醫(yī)院感染管理科室報告，醫(yī)組織相關(guān)專家對針對刺傷的危險程度進(jìn)行評估，并提出對暴露者及患者進(jìn)行相關(guān)的血清學(xué)檢查。歐陽道創(chuàng)編

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3.根據(jù)專家建議作及時做好相應(yīng)的預(yù)防處理，做好記錄。二十、氣管套導(dǎo)管滑脫應(yīng)程序

立即撐開氣管切口處，同事通知醫(yī)師，根據(jù)患者情況進(jìn)行處理。當(dāng)患者切開時間較長（一般超過一周），竇道形成時應(yīng)重新置入套管，給予氧氣吸入。當(dāng)氣管切開時間較短時可視病情進(jìn)行氣管插管，同事配合專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行重新置入套管。氣管套管重新置管完畢后，清理氣道分泌物，保持呼吸道通暢。密切觀察氣管切開處有無滲血，皮下氣腫。其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備好搶救藥品和藥物，密切觀察病情變化。做好護(hù)理記錄。填寫導(dǎo)管滑脫登記表，上報護(hù)理部。二十一、氣插管導(dǎo)管滑管應(yīng)急程序1.發(fā)生氣管插管導(dǎo)管滑脫時，立即清呼吸道，同時通知醫(yī)生，配合醫(yī)生重新氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，基于鼻導(dǎo)管氧氣吸入。2.搶救車推至床旁，實施搶救。3.據(jù)病情準(zhǔn)備呼吸機(jī)輔助通氣，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。歐陽道創(chuàng)編

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4.氣管插管成功后，再次清理呼吸道，保持呼吸道通暢。5.密切觀察患者病情變化。6.有效約束患者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定藥物。7.做好護(hù)理記錄。8.填寫導(dǎo)管滑脫登記表上報護(hù)理部二十二、中靜脈深靜脈導(dǎo)管脫的應(yīng)急序1.發(fā)中心靜脈/深靜脈導(dǎo)管滑脫時，立即按壓穿刺部位，同時通知醫(yī)生。2.對于搶救患者應(yīng)立即建立周圍靜脈通路。3.穿刺部位或周圍皮膚發(fā)生變化時，應(yīng)立即給予處理。4.密切觀察患者病情變化。5.據(jù)病情重新置入中心靜脈深靜脈導(dǎo)管。6.做好護(hù)理記錄。7.填寫導(dǎo)管滑脫登記表，上報護(hù)理部。二十三、羊栓塞的應(yīng)急序1.發(fā)現(xiàn)患者疑診羊水栓塞（面色蒼白呼吸困難），立即通知醫(yī)師，協(xié)助患者取半臥位，加壓給氧，同時使用大號靜脈留置針，建立至少兩條靜脈通道，備好各種搶救藥物及物品。2.監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑留置尿管，并完善實驗室檢歐陽道創(chuàng)編

歐陽道創(chuàng)編查。3.遵醫(yī)囑給藥：

（1）、解除肺A高壓：常用罌栗堿、阿托品、酚妥拉明、氨茶堿。（）、抗過敏：常用地塞米松、氫化可的松、甲強(qiáng)龍。（）、糾正休克，補(bǔ)充血容量：常用平衡液、新鮮血、血漿、升壓藥。（4）、糾正酸中毒：常用5%的NaHCO2；4.糾正心力竭及肺水腫：常用西地蘭、速尿、甘露醇。的階段：早期抗凝常用肝素：晚期抗纖溶同時也補(bǔ)充凝血因子，防止出血。6.抗感染應(yīng)用廣譜抗生素。7.產(chǎn)科處理：癥狀改善后應(yīng)立即終止妊娠，宮口已開全，先露已達(dá)經(jīng)陰道助產(chǎn)；短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩的行剖宮產(chǎn)術(shù)，必要時結(jié)扎子宮血管或行子宮切除術(shù)。8.搶救結(jié)束，及時完善各項搶救、護(hù)理記錄。二十四、急產(chǎn)的應(yīng)急程序1.發(fā)現(xiàn)急產(chǎn)產(chǎn)婦立即呼叫醫(yī)生，并準(zhǔn)備接產(chǎn)包。歐陽道創(chuàng)編

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2.進(jìn)行外陰消毒。3.鋪產(chǎn)包于產(chǎn)婦臀下。4.保護(hù)會陰輔助新生兒娩出。5.送入產(chǎn)房處理臍帶和胎盤。6.檢查軟產(chǎn)道有無裂傷。7.必要時予以縫合裂傷處。8.遵醫(yī)囑給藥監(jiān)測生命體征，產(chǎn)后觀察小時。9.完善各項病歷記錄。二十五、產(chǎn)大出血患者應(yīng)急程序1.發(fā)現(xiàn)患者產(chǎn)后大出血，立即通知醫(yī)，使用大號靜脈留置針，建立兩條靜脈通路。患者取頭低平臥位，吸氧、保暖，備好各種搶救藥物及物品。2.給予心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確測量出血量，血并通知血庫備血，做好輸血準(zhǔn)備。3.遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血劑、縮宮、補(bǔ)充血容量。如患者繼續(xù)血，出血量大于，心率大120/min，血壓小于且神志恍惚，皮膚濕冷，說明患者已出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)迅速開放靜脈輸液，補(bǔ)充血容量。4.合醫(yī)生查找出血原因：（）如為子宮收縮發(fā)力性出血，及時應(yīng)用宮縮劑，并排空膀胱，按摩子宮。歐陽道創(chuàng)編

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（2）為軟產(chǎn)道裂傷性出血，配合縫合止血。（3）為胎盤因素導(dǎo)致的大出血，要協(xié)助醫(yī)生及時將胎盤取出，必要時做好刮宮準(zhǔn)備。胎盤植入者應(yīng)做好手術(shù)的準(zhǔn)備。（4）如為凝血功能障礙導(dǎo)致出血，應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行對癥治療。5.若發(fā)生子宮破裂，配合醫(yī)生迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。6.嚴(yán)密觀察子宮收縮及陰道出血情況觀察患者生命體征、神智及瞳孔變化，準(zhǔn)確記錄出入量，注意尿色、尿量。及時報告醫(yī)生，采取有效措施，做好搶救記錄，設(shè)專人護(hù)理。7.病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑送回病房，與班護(hù)士病情交接并記錄。二十六、患子癇發(fā)作時應(yīng)急程序1.發(fā)現(xiàn)患者突然子癇發(fā)作，立即松開衣領(lǐng)，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。注意患者安全，防墜床及舌咬傷、舌后墜（抽搐時使用纏好紗布的壓舌板放于患者上、下白齒之間，昏迷時牽拉舌頭）。同時通知醫(yī)生。2.平臥抬高床頭，備好急救物品及藥物。3.氧氣吸入。4.抽搐時切勿用力按壓患者肢體，防止骨折或脫臼。5.保持病室燈光暗淡，避免聲光刺激。歐陽道創(chuàng)編

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6.遵醫(yī)囑保留尿管長期開放，注意尿及顏色，嚴(yán)格記錄出入量。7.遵醫(yī)囑配合檢查和治療。8.注意觀察并記錄抽搐持續(xù)時間和間