差錯(cuò)報(bào)告的內(nèi)涵、類別及管理制度與措施,信息管理論文

差錯(cuò)報(bào)告的內(nèi)涵、類別及管理制度與措施,信息管理論文錯(cuò)誤過失事件常出現(xiàn)于員工工作經(jīng)過中，其發(fā)生往往意味著組織既定目的沒有實(shí)現(xiàn)。墨菲定律〔Murphyslaw〕表示清楚了錯(cuò)誤過失事件的不可避免性，人非圣賢，孰能無過，自我們國家古代起就成為錯(cuò)誤過失管理領(lǐng)域中的人本理念，而過而不改，是謂過矣則強(qiáng)調(diào)了對(duì)錯(cuò)誤過失事件的糾正和防備。但是，在現(xiàn)實(shí)中很多錯(cuò)誤過失問題并沒有實(shí)時(shí)有效地反應(yīng)到組織上層，虛報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、瞞報(bào)甚至不報(bào)等現(xiàn)象普遍存在，因而組織能否及時(shí)、完好、準(zhǔn)確地獲準(zhǔn)錯(cuò)誤過失事件信息對(duì)其發(fā)展尤為重要。從錯(cuò)誤過失中學(xué)習(xí)歷來是組織的一個(gè)難題，很多錯(cuò)誤過失事件的發(fā)生都源于員工的工作過失、非道德行為等人為因素，因而提高員工報(bào)告錯(cuò)誤過失的意愿，在一定程度上能夠減少由這種錯(cuò)誤過失信息的缺失帶來的潛在威脅和資源浪費(fèi)等。事實(shí)上，員工主動(dòng)報(bào)告錯(cuò)誤過失信息，不僅能有效促使組織改良策略、優(yōu)化環(huán)境，還有利于構(gòu)成良好的信息分享文化。為此，應(yīng)在組織內(nèi)部建立較為完善的錯(cuò)誤過失報(bào)告管理制度。從現(xiàn)有的研究來看，組織錯(cuò)誤過失報(bào)告問題還沒有引起國內(nèi)學(xué)術(shù)界足夠重視，固然國內(nèi)外學(xué)者已對(duì)錯(cuò)誤過失報(bào)告問題進(jìn)行了初步研究，但研究視角尚需進(jìn)一步拓展?；诖耍疚脑趨㈤唶鴥?nèi)外錯(cuò)誤過失報(bào)告相關(guān)研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，討論了組織錯(cuò)誤過失報(bào)告的若干問題，目的是為組織建立錯(cuò)誤過失信息傳遞機(jī)制提供理論指導(dǎo)和對(duì)策建議。二、錯(cuò)誤過失報(bào)告的內(nèi)涵與類別當(dāng)前學(xué)術(shù)界對(duì)錯(cuò)誤過失的定義還沒有達(dá)成一致。工作情境中的錯(cuò)誤過失一般是指不符合操作規(guī)范或工作標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體行為，即與已建立的既定標(biāo)準(zhǔn)或者程序之間有所偏離。從實(shí)踐來看，這種錯(cuò)誤過失多是由主觀因素造成，更多地表現(xiàn)為人為錯(cuò)誤過失。為了組織能夠持續(xù)、健康地發(fā)展，應(yīng)將那些被捕捉或控制的錯(cuò)誤過失事件信息傳遞給上級(jí)［1］，此即報(bào)告錯(cuò)誤過失〔強(qiáng)調(diào)的是方式和經(jīng)過〕，也就是錯(cuò)誤過失被報(bào)告了，本文沿襲國外學(xué)術(shù)界的常用習(xí)慣稱之為錯(cuò)誤過失報(bào)告〔側(cè)重的是內(nèi)容和結(jié)果〕。由此可見，錯(cuò)誤過失報(bào)告是一種組織內(nèi)部自下而上的信息傳遞活動(dòng)及其內(nèi)容和結(jié)果。報(bào)告實(shí)際上就是傳遞錯(cuò)誤過失信息，它會(huì)讓更多人知道錯(cuò)誤過失的發(fā)生，當(dāng)然這也有可能給責(zé)任人帶來不利的影響。錯(cuò)誤過失報(bào)告的分類有多種：從錯(cuò)誤過失報(bào)告的對(duì)象來看，可劃分為錯(cuò)誤過失自我報(bào)告和錯(cuò)誤過失別人報(bào)告〔一般指檢舉〕［2］；從錯(cuò)誤過失報(bào)告的形式來看，可劃分為紙質(zhì)書面報(bào)告、口頭報(bào)告、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告等；從錯(cuò)誤過失報(bào)告的范圍來看，可劃分為強(qiáng)迫報(bào)告、自愿報(bào)告和免責(zé)報(bào)告等。錯(cuò)誤過失報(bào)告作為一種個(gè)體信息的傳遞形式，其結(jié)果一般是公開的，但細(xì)節(jié)通常是保密的。正因如此，假如組織最終沒有將員工所報(bào)告的錯(cuò)誤過失信息進(jìn)行分享，那么所謂的錯(cuò)誤過失報(bào)告的作用也就有名無實(shí)。事件的發(fā)現(xiàn)、分析、結(jié)果追蹤都是錯(cuò)誤過失報(bào)告的重要支撐要素。有學(xué)者以為組織內(nèi)部的錯(cuò)誤過失報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括三個(gè)階段：錯(cuò)誤過失防備〔Errordetection〕、情境評(píng)估〔Situationassessment〕、行為反響〔Behavior?alresponse〕［3］。實(shí)際上，這種思想為構(gòu)成一套完善的錯(cuò)誤過失報(bào)告制度提供了應(yīng)有的啟示。通過錯(cuò)誤過失報(bào)告，員工能夠與別人主動(dòng)共享工作經(jīng)歷體驗(yàn)，并從錯(cuò)誤過失中汲取教訓(xùn)，這對(duì)組織來講非常有益。是將錯(cuò)就錯(cuò)還是吃一塹長一智向組織報(bào)告錯(cuò)誤過失，這值得組織中的每個(gè)員工深思。三、錯(cuò)誤過失報(bào)告管理制度的建構(gòu)員工最接近錯(cuò)誤過失事件現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)錯(cuò)誤過失信息的把握也最為具體，其自下而上的報(bào)告常成為管理者獲知信息的主要渠道。制度是組織成員共同遵守并按程序辦事的規(guī)程，是節(jié)制組織內(nèi)部員工行為的尺度，能夠起到約束規(guī)范的作用。很多組織都有自個(gè)的報(bào)告制度，典型的有疫情報(bào)告制度、安全事故報(bào)告制度、危急值報(bào)告制度等，這類報(bào)告制度都與錯(cuò)誤過失存在一定的聯(lián)絡(luò)。與此相關(guān)，機(jī)制是制度化了的規(guī)則和方式方法，機(jī)制與制度密不可分，能夠講，錯(cuò)誤過失報(bào)告制度是基礎(chǔ)，錯(cuò)誤過失報(bào)告機(jī)制則是報(bào)告制度建構(gòu)并能積極發(fā)揮作用的靈魂，而對(duì)錯(cuò)誤過失報(bào)告制度施行有效的管理也能夠促使報(bào)告機(jī)制的運(yùn)行更具穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性?？偟膩碇v，錯(cuò)誤過失報(bào)告管理制度的建構(gòu)對(duì)于錯(cuò)誤過失預(yù)防或是預(yù)警所發(fā)揮的作用實(shí)際上是一種知識(shí)或技術(shù)的發(fā)揮和升華。當(dāng)前，很多醫(yī)療領(lǐng)域和航空領(lǐng)域的組織已建立了較多類似的錯(cuò)誤過失報(bào)告制度，但在實(shí)際操作中作用并不明顯，責(zé)任人瞞報(bào)現(xiàn)象還是那樣存在，這給相關(guān)部門的監(jiān)管也帶來了困難。從宏觀上來看，錯(cuò)誤過失報(bào)告制度的本身也有缺陷，對(duì)錯(cuò)誤過失信息的收集不能做到及時(shí)、全面、真實(shí)，數(shù)據(jù)分析也存在一定的滯后性。除此之外，中國情境下的特殊文化特征〔如面子需要〕使隱瞞不報(bào)或避重就輕的現(xiàn)象難以根本改善。這就構(gòu)成了一個(gè)矛盾：一方面，管理者需要得悉錯(cuò)誤過失信息；另一方面，員工知情不報(bào)的現(xiàn)象普遍存在。在我們國家，組織中現(xiàn)有的錯(cuò)誤過失報(bào)告制度還比擬混亂，相關(guān)的規(guī)章制度在管理上也缺乏應(yīng)有的約束力，由此而導(dǎo)致很多細(xì)微的錯(cuò)誤過失有可能成為誘發(fā)重大事故的溫床。因而，有效地收集錯(cuò)誤過失信息已成為所有組織都面臨的重大問題，這就依靠于一個(gè)完善的組織錯(cuò)誤過失報(bào)告管理制度。建立完善的組織錯(cuò)誤過失報(bào)告管理制度不僅能有效避免錯(cuò)誤過失、促進(jìn)錯(cuò)誤過失信息的公開透明、提高服務(wù)質(zhì)量，也能轉(zhuǎn)變錯(cuò)誤過失管理的范式。〔一〕錯(cuò)誤過失報(bào)告依托的組織架構(gòu)從現(xiàn)實(shí)情況來看，以往的錯(cuò)誤過失報(bào)告形式已經(jīng)不能知足日益復(fù)雜的管理工作的需要。隨著信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，組織已經(jīng)能夠建立一個(gè)高效、暢通、無障礙的錯(cuò)誤過失報(bào)告系統(tǒng)，幫助組織迅速有效地發(fā)現(xiàn)其內(nèi)部的錯(cuò)誤過失問題。錯(cuò)誤過失報(bào)告系統(tǒng)是錯(cuò)誤過失報(bào)告制度體系中的重要組成部分，它對(duì)于報(bào)告制度的完善、優(yōu)化發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。需要指出的是，這里所講的錯(cuò)誤過失報(bào)告系統(tǒng)實(shí)際是指一種由計(jì)算機(jī)硬件、網(wǎng)絡(luò)和通訊設(shè)備等組成的信息系統(tǒng)。借鑒國內(nèi)外該方面的研究經(jīng)歷體驗(yàn)，尤其是醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)的組織管理關(guān)系［4］，圖1給出了組織錯(cuò)誤過失報(bào)告的關(guān)系圖〔這里以錯(cuò)誤過失報(bào)告系統(tǒng)為軸心〕，主要闡述如下：第一，錯(cuò)誤過失報(bào)告系統(tǒng)一般分為內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)與外部報(bào)告系統(tǒng)。內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)〔或稱內(nèi)部網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)〕通常適用于組織內(nèi)部控制管理，一般實(shí)行自行管理〔圖1虛線以內(nèi)部分即為組織內(nèi)部關(guān)系圖，也是本文的闡述重點(diǎn)〕；而外部報(bào)告系統(tǒng)一般是指覆蓋整個(gè)國家的統(tǒng)一報(bào)告系統(tǒng)，如美國建立了四個(gè)全國性的不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)，它能夠收集美國20多個(gè)州的醫(yī)院不良事件，一些報(bào)告信息還具有重要的法律價(jià)值［5］。第二，報(bào)告主體既包括組織內(nèi)各部門的工作人員，也包括其他相關(guān)錯(cuò)誤過失事件的見證人、知情者等。報(bào)告主體的職責(zé)就是匯報(bào)工作當(dāng)中出現(xiàn)的錯(cuò)誤過失問題，并配合組織進(jìn)行錯(cuò)誤過失核查、糾正、處理等。第三，錯(cuò)誤過失管理委員會(huì)。在組織內(nèi)部錯(cuò)誤過失報(bào)告系統(tǒng)中指針對(duì)錯(cuò)誤過失事件設(shè)立的專門機(jī)構(gòu)，在外部報(bào)告系統(tǒng)中一般指質(zhì)量管理委員會(huì)、安全生產(chǎn)管理委員會(huì)等類似機(jī)構(gòu)，包括執(zhí)行工作組和專家工作組。該委員會(huì)〔無論是組織內(nèi)部的還是外部的〕組成人員一般都是各相關(guān)領(lǐng)域中的權(quán)威專家，以保證分析的科學(xué)性、責(zé)任界定的準(zhǔn)確性和處理結(jié)論的公允性。第四，在組織內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)中，一般包括常設(shè)機(jī)構(gòu)和臨機(jī)會(huì)構(gòu)。常設(shè)機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)日常的員工的錯(cuò)誤過失培訓(xùn)、錯(cuò)誤過失報(bào)告系統(tǒng)的維護(hù)等，臨機(jī)會(huì)構(gòu)一般是在面對(duì)重大錯(cuò)誤過失事故時(shí)設(shè)立，以方便指揮協(xié)調(diào)工作，兩者相輔相成。它們的主要職責(zé)是對(duì)所報(bào)告的錯(cuò)誤過失事件信息進(jìn)行深切進(jìn)入分析總結(jié)，并參考錯(cuò)誤過失管理委員會(huì)的意見給出相應(yīng)的詳細(xì)處理措施。第五，錯(cuò)誤過失報(bào)告系統(tǒng)給相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)研究提供了方便和可能，受權(quán)的研究機(jī)構(gòu)能夠通過查詢錯(cuò)誤過失報(bào)告系統(tǒng)中的相關(guān)錯(cuò)誤過失事件信息來獲取資料或數(shù)據(jù)，此時(shí)錯(cuò)誤過失事件信息的質(zhì)量顯得尤為重要?！捕冲e(cuò)誤過失報(bào)告管理制度建構(gòu)應(yīng)遵循的基本原則組織錯(cuò)誤過失報(bào)告管理制度的建構(gòu)必須遵循一定的原則才能達(dá)成組織目的，主要包括四個(gè)方面。第一，保證錯(cuò)誤過失報(bào)告系統(tǒng)的易用性。錯(cuò)誤過失報(bào)告系統(tǒng)是銜接內(nèi)外部錯(cuò)誤過失信息溝通的重要模塊，根據(jù)穆爾斯定律和最省力法則，錯(cuò)誤過失報(bào)告系統(tǒng)應(yīng)遵循簡單易用的原則。這是由于組織內(nèi)部的員工之間存在知識(shí)差距，復(fù)雜、難用的錯(cuò)誤過失報(bào)告系統(tǒng)不僅會(huì)顯著降低員工的報(bào)告意識(shí)，也會(huì)影響組織通過報(bào)告獲得完好的錯(cuò)誤過失信息［6］。第二，報(bào)告的自愿性和公開性。每一份錯(cuò)誤過失報(bào)告都應(yīng)能提供大量可辨別的信息，為此，組織應(yīng)該以員工自愿性報(bào)告為基本原則之一。好的錯(cuò)誤過失報(bào)告制度不僅要能最大限度地收集、分析、整理并最終分享錯(cuò)誤過失信息，還應(yīng)實(shí)行自愿報(bào)告制度，強(qiáng)調(diào)提供信息報(bào)告是報(bào)告人〔部門〕的自愿行為［7］，這樣能夠保證報(bào)告信息內(nèi)容的可靠性和真實(shí)性。而相關(guān)的錯(cuò)誤過失信息還需要根據(jù)實(shí)際情況公開或公示，這種共享錯(cuò)誤過失信息及其分析結(jié)果的行為對(duì)組織的持續(xù)改良有積極意義。第三，對(duì)責(zé)任人的非處理懲罰性和對(duì)報(bào)告人的保密性。由于擔(dān)憂遭到懲罰，出現(xiàn)錯(cuò)誤過失時(shí)員工大多不愿意、也不敢報(bào)告，錯(cuò)誤過失往往在進(jìn)行質(zhì)量檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，或是在遭到投訴且無法隱瞞時(shí)才會(huì)被動(dòng)報(bào)告，但若采取非懲罰性措施就能夠顯著改變這種狀況。因而，組織應(yīng)加強(qiáng)對(duì)錯(cuò)誤過失知識(shí)和政策的宣傳以獲得報(bào)告主體的理解和信任，同時(shí)還要做好錯(cuò)誤過失報(bào)告信息的安全和保密工作，保證報(bào)告人信息不被泄露。第四，報(bào)告信息來源的廣泛性。一項(xiàng)對(duì)203家醫(yī)院管理層的調(diào)查數(shù)據(jù)研究表示清楚：超過90%的醫(yī)院管理者表示愿意公開和分享重大錯(cuò)誤過失事件信息，但對(duì)中等以及小型錯(cuò)誤過失事件的信息卻選擇忽略或者掩蓋［8］。因而，一個(gè)良好的錯(cuò)誤過失報(bào)告制度除了要保證信息公開與分享外，還應(yīng)保證信息來源的廣泛性，而正是對(duì)那些微小的錯(cuò)誤過失事件信息的關(guān)注，最終能夠防止千里之堤，毀于蟻穴?！踩冲e(cuò)誤過失報(bào)告的基本流程錯(cuò)誤過失報(bào)告是一個(gè)逐級(jí)傳遞的經(jīng)過?；谏衔睦碚摷皣鴥?nèi)外該方面的研究經(jīng)歷體驗(yàn)，圖2給出了錯(cuò)誤過失報(bào)告的一般流程，錯(cuò)誤過失報(bào)告一般經(jīng)歷報(bào)告收集、報(bào)告?zhèn)鬟f、分析與處理、信息反應(yīng)溝通四個(gè)步驟，詳細(xì)講明如下：〔1〕報(bào)告收集。錯(cuò)誤過失事件發(fā)生后，責(zé)任人就需要搜集其在工作活動(dòng)中所產(chǎn)生的各種結(jié)果和原始記錄以確定信息源并收集錯(cuò)誤過失信息，還可與其他員工就錯(cuò)誤過失問題展開腦力震蕩，以保證錯(cuò)誤過失信息的完好性和準(zhǔn)確性。這些錯(cuò)誤過失信息一般牽涉事件發(fā)生的詳細(xì)時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過以及采取的糾正措施等內(nèi)容?！?〕報(bào)告?zhèn)鬟f。錯(cuò)誤過失事件可劃分為一般錯(cuò)誤過失事件和嚴(yán)重錯(cuò)誤過失事件〔事故〕，據(jù)此其報(bào)告方式也有所不同。對(duì)一般性錯(cuò)誤過失事件，報(bào)告人可通過錯(cuò)誤過失報(bào)告系統(tǒng)主動(dòng)填報(bào)錯(cuò)誤過失信息報(bào)告表來完成；對(duì)重大的嚴(yán)重錯(cuò)誤過失事件〔事故〕，報(bào)告人可通過匯報(bào)、紙質(zhì)登記、錯(cuò)誤過失報(bào)告系統(tǒng)備案等多種形式，將錯(cuò)誤過失信息匯報(bào)給相關(guān)負(fù)責(zé)部門，以防止錯(cuò)誤過失事件短時(shí)間內(nèi)進(jìn)一步惡化。〔3〕分析與處理。分析程序是在對(duì)錯(cuò)誤過失事件信息進(jìn)行審核的基礎(chǔ)上，對(duì)相關(guān)的類似錯(cuò)誤過失事件進(jìn)行研究和分析，并根據(jù)分析結(jié)果制定出相應(yīng)的錯(cuò)誤過失防備措施。研究表示清楚，只要進(jìn)行深層次的信息挖掘和分析，才能發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)中存在的關(guān)聯(lián)和規(guī)律，進(jìn)而充分利用收到的信息［9］。處理程序則是根據(jù)錯(cuò)誤過失事件的嚴(yán)重程度做出相應(yīng)處理，為了進(jìn)一步減少錯(cuò)誤過失帶來的損失，報(bào)告處理應(yīng)在保證組織利益的基礎(chǔ)上，兼顧組織員工的個(gè)體利益?！?〕信息反應(yīng)溝通。對(duì)錯(cuò)誤過失信息的反應(yīng)溝通是一個(gè)優(yōu)秀組織必須具備的重要特征，領(lǐng)導(dǎo)要表示出想法、愿景，員工需要組織歸屬感。組織成員之間既能通過信息的反應(yīng)溝通能夠互取經(jīng)歷體驗(yàn)，還能夠通過組織相應(yīng)的學(xué)習(xí)進(jìn)一步降低錯(cuò)誤過失再發(fā)生的可能性。除此之外，對(duì)錯(cuò)誤過失信息的分享也是重要環(huán)節(jié)之一，分享此類信息不僅僅是為了知足分享文化建設(shè)的需求，還能為組織決策提供良好的信息支持，它可幫助決策者通過已報(bào)告的錯(cuò)誤過失事件信息做出正確而有效的判定?！菜摹冲e(cuò)誤過失報(bào)告管理制度的詳細(xì)施行錯(cuò)誤過失報(bào)告管理制度的完好性、可操作性等都會(huì)對(duì)其在組織中的有效施行產(chǎn)生影響。為了防止錯(cuò)誤過失問題的進(jìn)一步擴(kuò)大和升級(jí)，組織應(yīng)愈加關(guān)注錯(cuò)誤過失事件的輕重緩急，而不是詳細(xì)報(bào)告責(zé)任人的親近遠(yuǎn)疏。錯(cuò)誤過失事件發(fā)生后，責(zé)任人通過報(bào)告系統(tǒng)能夠無障礙地將錯(cuò)誤過失信息上傳至有關(guān)部門，而組織可以以及時(shí)收集員工工作經(jīng)過中的不良信息。與傳統(tǒng)的錯(cuò)誤過失登記報(bào)告制度相比，新的錯(cuò)誤過失報(bào)告管理制度在報(bào)告的方式、內(nèi)容和效果等方面都有很大進(jìn)步。組織需要對(duì)員工所報(bào)告的錯(cuò)誤過失信息進(jìn)行詳盡分析，并在分析后進(jìn)行準(zhǔn)確和及時(shí)地干涉或?qū)α鞒谈牧?，這樣錯(cuò)誤過失報(bào)告才能發(fā)揮應(yīng)有的作用。除此之外，組織僅僅總結(jié)錯(cuò)誤過失報(bào)告的數(shù)據(jù)是不夠的，還需要將錯(cuò)誤過失報(bào)告處理結(jié)果的正面信息反應(yīng)給員工，讓員工看到他們的報(bào)告已經(jīng)被組織充分重視、利用并讓組織得到了改良，這種對(duì)錯(cuò)誤過失報(bào)告控制點(diǎn)的把握已經(jīng)成為內(nèi)部控制管理的一個(gè)關(guān)鍵因素。進(jìn)一步來講，當(dāng)代組織都是基于信息流來施行一體化控制的，其內(nèi)部控制問題遭到學(xué)者們的廣泛關(guān)注，而這種控制的目的之一就是對(duì)錯(cuò)誤過失事件信息進(jìn)行正確處理，以實(shí)現(xiàn)報(bào)告制度的整體性和層次性要求。Reason等以為多層防御體系的建立能夠防備錯(cuò)誤過失問題的發(fā)生，瑞士奶酪模型就是個(gè)很好的例子，它被以為是累積的行為效應(yīng)，能夠作為報(bào)告制度防御體系的重要參考［10］。在實(shí)際制度施行中，建立相應(yīng)的防風(fēng)險(xiǎn)措施尤為重要。在控制活動(dòng)中，組織內(nèi)部錯(cuò)誤過失信息的溝通、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)督等都起著重要的作用，控制失效既包括信息錯(cuò)誤過失導(dǎo)致的顯性失效，也包括隱藏著危險(xiǎn)因素的潛在失效，它們之間的互相牽制對(duì)錯(cuò)誤過失報(bào)告管理制度的整體化建設(shè)產(chǎn)生積極影響。錯(cuò)誤過失報(bào)告管理制度的施行還需要各領(lǐng)域相關(guān)制度的支持保證，當(dāng)前國內(nèi)已經(jīng)制定了一些可供參考的制度，如2006年12月底公布的(上市公司信息披露管理辦法〕中對(duì)年度信息紕漏重大錯(cuò)誤過失報(bào)告問題就做了具體講明，對(duì)知情人謊報(bào)信息、虛假記載、誤導(dǎo)性陳述等行為將追查相關(guān)人員責(zé)任。很多上市公司為了確保年度報(bào)告信息披露的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完好性和及時(shí)性，也逐步開場(chǎng)推進(jìn)公司內(nèi)控制度建設(shè)。2007年6月1日起施行的(生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〕等對(duì)重大錯(cuò)誤過失導(dǎo)致事故的報(bào)告和調(diào)查處理做了具體規(guī)定，對(duì)報(bào)告人行為也做了詳細(xì)要求。在醫(yī)療領(lǐng)域，2018年4月1日生效的(醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定〕也有相應(yīng)的講明?？梢?，錯(cuò)誤過失報(bào)告管理制度的可行性已在一些相關(guān)領(lǐng)域得到實(shí)踐驗(yàn)證。當(dāng)然，錯(cuò)誤過失報(bào)告管理制度的普遍建立和順利施行是一個(gè)長期經(jīng)過，這對(duì)報(bào)告制度的規(guī)范化和科學(xué)化也是一個(gè)相當(dāng)大的考驗(yàn)。四、錯(cuò)誤過失報(bào)告管理施行策略與建議組織對(duì)錯(cuò)誤過失報(bào)告的有效管理與施行離不開自下而上的員工配合。當(dāng)前已經(jīng)有不少組織建立了內(nèi)部錯(cuò)誤過失報(bào)告信息系統(tǒng)，但實(shí)際上即便沒有這種信息系統(tǒng)，員工可以以通過其他途徑及時(shí)報(bào)告錯(cuò)誤過失。從技術(shù)層面來看，已經(jīng)能夠?qū)崿F(xiàn)無障礙的錯(cuò)誤過失報(bào)告了，但當(dāng)前的報(bào)告行為障礙主要來自于員工的心理因素。因而，通過采取一定的策略和措施來提高員工的錯(cuò)誤過失報(bào)告意愿是當(dāng)下大部分敏感性組織實(shí)現(xiàn)無障礙錯(cuò)誤過失報(bào)告的關(guān)鍵因素。對(duì)于錯(cuò)誤過失事件的判定取決于員工個(gè)人的知識(shí)水平以及對(duì)影響結(jié)果的理解程度，因而有可能一個(gè)員工以為需要報(bào)告的重要錯(cuò)誤過失事件在另一個(gè)員工看來卻并不重要。一旦發(fā)現(xiàn)了負(fù)面事件，責(zé)任報(bào)告人可能需要更多的幫助來處理異常事件，盡管很多組織已經(jīng)明確規(guī)定發(fā)生錯(cuò)誤過失應(yīng)及時(shí)上報(bào)，但員工經(jīng)常會(huì)違犯這一要求。事實(shí)上，很多因素影響著員工的錯(cuò)誤過失報(bào)告意愿，而實(shí)踐也表示清楚組織對(duì)報(bào)告意識(shí)強(qiáng)弱不同的員工采取的態(tài)度會(huì)對(duì)他們的報(bào)告意愿產(chǎn)生直接或間接的影響?；诖?，本文給出了兩條關(guān)于組織錯(cuò)誤過失報(bào)告制度施行的詳細(xì)策略建議，其目的是有效提高員工的錯(cuò)誤過失報(bào)告意愿。〔一〕培育積極的錯(cuò)誤過失管理文化復(fù)雜的社會(huì)環(huán)境以及現(xiàn)有技術(shù)的缺乏使組織面臨錯(cuò)誤過失時(shí)總是手忙腳亂。從實(shí)踐來看，組織經(jīng)常通過文化來影響員工的行為。當(dāng)前錯(cuò)誤過失管理已經(jīng)作為一種組織策略被大多數(shù)組織所認(rèn)可，一些學(xué)者也以為錯(cuò)誤過失管理上升至文化層面后作用將更為明顯。VanDyckC就以為錯(cuò)誤過失管理文化〔EMC，ErrorManagementCulture〕是組織文化的重要組成部分，對(duì)健全組織錯(cuò)誤過失報(bào)告制度有積極作用，并以為組織若能培育出積極的錯(cuò)誤過失管理文化能夠有效提高員工的錯(cuò)誤過失報(bào)告行為［11］。錯(cuò)誤過失事件發(fā)生后，員工之間需要進(jìn)行初步溝通以便及時(shí)對(duì)錯(cuò)誤過失進(jìn)行把握和糾正，此時(shí)良好的組織氣氛就有利于提高員工的錯(cuò)誤過失報(bào)告意愿。研究表示清楚，陷入成功窘境的企業(yè)與那些處于成長中煩惱的企業(yè)對(duì)于錯(cuò)誤過失問題的關(guān)注度差距較大，成功的企業(yè)容易構(gòu)成依靠感，這顯然對(duì)其長期發(fā)展不利［12］。組織的容錯(cuò)區(qū)間一定程度上影響員工的錯(cuò)誤過失報(bào)告意愿，在積極的錯(cuò)誤過失管理文化下，組織員工愿意溝通錯(cuò)誤過失信息并互相學(xué)習(xí)，這樣團(tuán)隊(duì)的凝聚力就會(huì)提高。國內(nèi)外對(duì)錯(cuò)誤過失管理文化的實(shí)證研究也表示清楚：錯(cuò)誤過失管理文化這種全新的視角能夠并應(yīng)該用于提高組織的運(yùn)作效率?？偟膩碇v，培育積極的錯(cuò)誤過失管理文化主要有下面兩種措施?！?〕完善錯(cuò)誤過失報(bào)告鼓勵(lì)機(jī)制。當(dāng)前組織對(duì)錯(cuò)誤過失報(bào)告采用的多是懲罰機(jī)制，即對(duì)員工的瞞報(bào)等行為制定并施行相應(yīng)的懲罰制度，但這種方式的有效性尚需進(jìn)一步實(shí)證檢驗(yàn)。一些研究表示清楚，獎(jiǎng)勵(lì)可能比懲罰更為有效，因而過去的那種僅靠建立和完善懲罰機(jī)制來解決錯(cuò)誤過失報(bào)告問題是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，組織應(yīng)對(duì)主動(dòng)、及時(shí)報(bào)告錯(cuò)誤過失的員工給予適當(dāng)?shù)谋頁P(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)。錯(cuò)誤過失報(bào)告在組織中是一個(gè)特別敏感的問題，尤其是被視為眼中釘?shù)腻e(cuò)誤過失別人報(bào)告行為，在講究中庸的儒家文化里被上升到道德層面，是人所不齒的告密行為。正因如此，組織要根據(jù)報(bào)告人的意愿對(duì)其報(bào)告行為給予保密?，F(xiàn)實(shí)中很多組織把握不住員工對(duì)報(bào)告行為的態(tài)度，因此對(duì)報(bào)告鼓勵(lì)機(jī)制的建設(shè)并不重視。本文以為完善錯(cuò)誤過失報(bào)告鼓勵(lì)機(jī)制可從兩個(gè)方面強(qiáng)化員工的錯(cuò)誤過失報(bào)告意愿。首先，組織通過鼓勵(lì)措施能向員工傳遞這樣一種信息，即認(rèn)可員工的錯(cuò)誤過失報(bào)告行為，更重要的是，這種做法還能直截了當(dāng)?shù)叵騿T工強(qiáng)調(diào)錯(cuò)誤過失的危害性，并表示清楚組織對(duì)這種錯(cuò)誤過失危害的高度重視。對(duì)錯(cuò)誤過失報(bào)告行為的獎(jiǎng)勵(lì)還能促使員工從更大視角審視錯(cuò)誤過失問題，開場(chǎng)更多地考慮組織的整體利益。其次，鼓勵(lì)會(huì)增加個(gè)體的預(yù)期收益，而預(yù)期收益的提高又會(huì)促使錯(cuò)誤過失信息所有者愿意主動(dòng)傳遞信息，盡管這種意愿還要遭到諸如信息價(jià)值、傳遞時(shí)間、事件危害性等情境變量的影響，但這種通過改變行為的結(jié)果來改變員工的錯(cuò)誤過失報(bào)告行為卻被以為是可行的。〔2〕正確引導(dǎo)員工的錯(cuò)誤過失歸因傾向。在調(diào)查和解釋錯(cuò)誤過失時(shí)，員工對(duì)事件的原因經(jīng)常會(huì)有一定的期望，它會(huì)直接影響相關(guān)錯(cuò)誤過失信息的獲取、處理以及傳遞，進(jìn)而導(dǎo)致有些錯(cuò)誤過失信息被過濾或扭曲，而最終的歸因結(jié)果也必然夾雜著員工對(duì)錯(cuò)誤過失的理解，使得隱藏在事實(shí)背后的真實(shí)原因被掩蓋掉。通常可將歸因傾向可劃分為外部歸因和內(nèi)部歸因。前者是指?jìng)€(gè)體傾向?qū)㈠e(cuò)誤過失歸因于外部環(huán)境，而不強(qiáng)調(diào)自個(gè)對(duì)錯(cuò)誤過失應(yīng)承當(dāng)如何的責(zé)任；后者經(jīng)常高估了個(gè)體因素的影響，把關(guān)注的重點(diǎn)放在對(duì)責(zé)任人及其行為的追查上。詳細(xì)來講，錯(cuò)誤過失事件發(fā)生后，其知情者都面臨著能否報(bào)告的選擇，相應(yīng)的信息搜索活動(dòng)也開場(chǎng)執(zhí)行，但是短期內(nèi)個(gè)體總傾向于收集那些能夠支持或強(qiáng)化有關(guān)歸因假設(shè)的信息，而忽視或過濾掉其他信息。由于個(gè)體的信息能力有限，獲得的信息經(jīng)常是模糊的、不完備的。因而，不管他的歸因傾向是外部歸因還是內(nèi)部歸因，都會(huì)影響其錯(cuò)誤過失報(bào)告意愿?，F(xiàn)實(shí)中，不少管理者總是傾向于將錯(cuò)誤過失原因歸咎于成員個(gè)體，而員工個(gè)體也傾向于把錯(cuò)誤過失原因歸咎于外部因素。但是，這種自我保衛(wèi)機(jī)制都是不可取的，由于情境類似的員工可以能卷入類似的錯(cuò)誤過失之中［13］，這樣能否報(bào)告以及怎樣報(bào)告就成為員工推敲的難題。而組織通過采取培訓(xùn)、講座等相關(guān)活動(dòng)來正確引導(dǎo)員工個(gè)體的錯(cuò)誤過失歸因傾向是能夠明顯改良他們的錯(cuò)誤過失報(bào)告行為的，同時(shí)也有利于組織施行有效的錯(cuò)誤過失管理?！捕呈┬绣e(cuò)誤過失信息管理錯(cuò)誤過失與信息密切相關(guān)，及時(shí)、全面、準(zhǔn)確地把握錯(cuò)誤過失信息對(duì)于組織來講尤為重要。如前所述，錯(cuò)誤過失報(bào)告常是一種個(gè)體信息傳遞行為，即通過一定的途徑將錯(cuò)誤過失事件的相關(guān)信息報(bào)告至組織上層。有學(xué)者指出，錯(cuò)誤過失信息是組織的一類特殊的信息資源，是屬于個(gè)體所擁有的信息，通過施加一定的管理手段能夠轉(zhuǎn)化為組織共同的知識(shí)［14］，而錯(cuò)誤過失知識(shí)又能夠用來指導(dǎo)其實(shí)踐，促使個(gè)體使用知識(shí)去更正或改良他們的行為或決策［15］。因而，從信息管理學(xué)科的角度看，關(guān)注錯(cuò)誤過失信息及其管理是完善組織錯(cuò)誤過失報(bào)告制度的一條行之有效的途徑。當(dāng)然，在實(shí)踐中組織應(yīng)重點(diǎn)把握那些與錯(cuò)誤過失事件相關(guān)的且源自錯(cuò)誤過失本身的信息，以及對(duì)那些處于第一線的員工犯錯(cuò)的具體記錄。綜上所述，錯(cuò)誤過失頻發(fā)于高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)〔如醫(yī)療、航空、核電等〕，而隨著社會(huì)信息化的發(fā)展，信息在管理中的基礎(chǔ)性作用得到了不斷強(qiáng)化。另一方面，當(dāng)代社會(huì)由于整體學(xué)習(xí)能力的提升，各類組織在宏觀層次上的同質(zhì)化發(fā)展〔如管理理念、戰(zhàn)略決策、組織構(gòu)造等〕越來越明顯，其差異化往往具體表現(xiàn)出在微觀層次的細(xì)節(jié)上。也就是講，組織的生存與發(fā)展在很大程度上具體表現(xiàn)出的是細(xì)節(jié)決定成敗，因而需要越來越重視精細(xì)化管理，而錯(cuò)誤過失與錯(cuò)誤過失信息是精細(xì)化管理需要重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象。錯(cuò)誤過失信息本身的特點(diǎn)決定了只要對(duì)它進(jìn)行嚴(yán)格、縝密、細(xì)致的處理和管理，才能將其轉(zhuǎn)變?yōu)槟鼙唤M織充分利用的資源。錯(cuò)誤過失信息傳遞是錯(cuò)誤過失信息管理的重要環(huán)節(jié)，員工報(bào)告錯(cuò)誤過失就是傳遞錯(cuò)誤過失信息［16］。當(dāng)前，錯(cuò)誤過失信息的傳遞更多地依靠于組織給員工提供的自由度。從申農(nóng)〔CEShannon〕的信息論和組織溝通的角度來看，組織應(yīng)去除這種錯(cuò)誤過失信息傳遞途徑上的障礙，上文中提及的錯(cuò)誤過失報(bào)告系統(tǒng)在這方面能夠發(fā)揮關(guān)鍵作用。借助錯(cuò)誤過失報(bào)告系統(tǒng)，組織能夠較為完好地跟蹤記錄錯(cuò)誤過失事件的信息，這些信息是進(jìn)行錯(cuò)誤過失原因分析、預(yù)警決策等的基礎(chǔ)。當(dāng)前，盡管有不少組織已經(jīng)建立了相關(guān)的信息系統(tǒng)，但大多名不副實(shí)，由于實(shí)踐中的錯(cuò)誤過失事件報(bào)告率仍然較低。換句話講，當(dāng)前還很難構(gòu)成與錯(cuò)誤過失信息相關(guān)的錯(cuò)誤過失文化乃至組織文化，由于這種文化要求組織不要將錯(cuò)誤過失和錯(cuò)誤過失信息當(dāng)成逃避責(zé)任的擋箭牌，而要積極主動(dòng)地直面錯(cuò)誤過失，加強(qiáng)并完善錯(cuò)誤過失信息管理。綜上，組織需要重視對(duì)錯(cuò)誤過失信息的反應(yīng)，在面對(duì)錯(cuò)誤過失事件時(shí)，不應(yīng)采取視而不見、刻意忽略或回避公開的態(tài)度，而應(yīng)主動(dòng)、積極地施行錯(cuò)誤過失信息管理，進(jìn)而完善組織的質(zhì)量管理體系。五、結(jié)束語當(dāng)代組織是基于信息的組織，在信息網(wǎng)絡(luò)時(shí)代就更是如此。當(dāng)前，全面質(zhì)量管理的思想已經(jīng)被廣泛接受，但是很多組織中仍然存在諸如作業(yè)錯(cuò)誤過失、聯(lián)絡(luò)指示錯(cuò)誤過失等現(xiàn)象，假如將這類事件的信息用于質(zhì)量保證評(píng)價(jià)，那對(duì)組織發(fā)展將大有裨益。收集、分析、整理以及跟蹤錯(cuò)誤過失信息對(duì)組織來講至關(guān)重要，建立并維持良好的錯(cuò)誤過失管理體系對(duì)組織和員工可產(chǎn)生雙贏的結(jié)果，但這不僅需要高層管理者的支持和承諾，還需要員工個(gè)體的廣泛介入。從信息技術(shù)的角度來看，基于網(wǎng)絡(luò)的錯(cuò)誤過失報(bào)告系統(tǒng)的施行能夠大大減輕報(bào)告人的負(fù)擔(dān)，提高其報(bào)告的速度和效率。錯(cuò)誤過失報(bào)告問題將繼續(xù)是組織安全文化的重要內(nèi)容。實(shí)踐證明，過去構(gòu)成的責(zé)備文化會(huì)阻礙組織得悉更具體的錯(cuò)誤過失信息，為此應(yīng)通過相關(guān)的培訓(xùn)和教育在組織內(nèi)部營造出良好的報(bào)告環(huán)境，促進(jìn)錯(cuò)誤過失信息在組織內(nèi)部自由、快速地流動(dòng)。由于人的行為受認(rèn)知偏差的影響，故其歸因傾向有所不同，而文化在某種程度上又能夠影響個(gè)體的報(bào)告意愿。但是，錯(cuò)誤過失文化、歸因傾向、錯(cuò)誤過失報(bào)告意愿之間的詳細(xì)關(guān)系還需通過一定的實(shí)踐檢驗(yàn)。本文從理論層面討論了組織錯(cuò)誤過失報(bào)告管理制度的建構(gòu)問題，并就組織錯(cuò)誤過失報(bào)告的管理施行給出了培育錯(cuò)誤過失管理文化和施行錯(cuò)誤過失信息管理兩項(xiàng)建議。本文的研究結(jié)果對(duì)錯(cuò)誤過失管理、質(zhì)量控制、安全生產(chǎn)等經(jīng)過中信息傳遞機(jī)制的構(gòu)建，具有一定