腦梗塞所致顱內(nèi)高壓的治療

關(guān)于腦梗塞所致顱內(nèi)高壓的治療第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日腦梗塞所致顱內(nèi)高壓的特點(diǎn)早期：細(xì)胞毒性水腫—腦組織缺血、缺氧，腦細(xì)胞功能受損，細(xì)胞內(nèi)Ca2+、Cl-、Na+潴留，細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致腦細(xì)胞腫脹。第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日中期：血管源水腫—血管通透性增高，血腦屏障被破壞，血管內(nèi)液體外滲。第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日中晚期多是混合性腦水腫。第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日腦梗塞水腫高峰期多在起病后1~3d，部分病人可持續(xù)1周左右。第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日腦水腫的程度和梗塞的大小密切相關(guān)：顱內(nèi)大動(dòng)脈主干—引起大面積梗塞腦水腫程度重—中線結(jié)構(gòu)移位—腦疝。顱內(nèi)小動(dòng)脈深穿支梗塞通常不會(huì)引起顱內(nèi)高壓第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日腦梗塞的分型

根據(jù)結(jié)構(gòu)性影像(CT、MRI等)所示病灶大小可將急性腦梗塞分為：大梗塞(>5cm,累及2個(gè)以上腦解剖部位)中梗塞(3~5cm)、小梗塞(1.5~3cm)腔隙性梗塞(≤1.5cm)患者有腦萎縮或已存在的軟化中風(fēng)囊，可使顱內(nèi)容積相對(duì)增大部分代償腦水腫顱高壓。第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)頭痛嘔吐視乳頭水腫。除此之外還有意識(shí)改變，嚴(yán)重可引起昏迷。

第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查顱腦CT或者M(jìn)RI等結(jié)構(gòu)性影像可以顯示顱腦梗塞的大小及周圍水腫帶的大小，間接提示顱內(nèi)高壓的嚴(yán)重程度;MR彌散加權(quán)成像(DWI)技術(shù)對(duì)早期腦血管病變的診斷較CT或者M(jìn)RI更敏感。第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日目前臨床上有直接監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓儀器,但多處于研究階段，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)分為有創(chuàng)性和無創(chuàng)性，包括紅外線光譜技術(shù)ICP監(jiān)測(cè)和無創(chuàng)性前囟門ICP監(jiān)測(cè)。第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日顱內(nèi)高壓的治療措施腦梗塞顱內(nèi)高壓治療并無統(tǒng)一治療方案。過度換氣、巴比妥類藥物、低溫療法和激素等治療由于療效不肯定且副作用較多，處于二線治療。目前我國腦梗顱內(nèi)高壓治療主要藥物為甘露醇、速尿和白蛋白。第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日

目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的顱內(nèi)高壓脫水藥物

甘露醇是高分子單糖，在體內(nèi)不被代謝

在治療腦梗塞所致的顱高壓時(shí)使用的劑量、次數(shù)及療程等仍存在較大爭(zhēng)議甘露醇的藥理作用第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日

藥理作用

組織的脫水作用：在血管壁完整的情況下，通過提高血漿膠體滲壓，導(dǎo)致腦組織內(nèi)細(xì)胞外液、腦脊液等水分進(jìn)入血管內(nèi)

利尿作用：通過增加血容量，提高腎小球?yàn)V過率，集合管中水重吸收減少，尿量增加

1g甘露醇可產(chǎn)生滲透濃度5.5mOsm/L，可帶出12.5ml水分，尿鈉排泄0.5g。第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日甘露醇在顱內(nèi)高壓治療中被列為脫水一線藥物，甘露醇脫水作用強(qiáng)烈，進(jìn)入血管后10~20min開始起作用，2~3h降顱壓效果最強(qiáng)，可維持作用4~6h。第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日用量用法：125~250ml，Q4~6h40~45分鐘內(nèi)滴入第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日正常血漿滲透壓范圍是280~310mOsm/L甘露醇高滲脫水是最佳作用區(qū)間是310~330mOsm/L第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日甘露醇使用的注意事項(xiàng)腦梗塞早期并不主張使用長(zhǎng)時(shí)間使用療效逐漸降低至失效反跳現(xiàn)象第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日

甘露醇的脫水作用有賴于血腦屏障的完整性腦梗死的后期以血管源性腦水腫為主，此時(shí)血腦屏障的通透性增高，甘露醇就可以逐步通過血腦屏障聚積于腦組織間隙突然停止使用甘露醇，血漿滲透壓就可能暫時(shí)低于腦組織的滲透壓，此時(shí)水分由血漿反流入腦組織，使腦水腫加重，即出現(xiàn)所謂反跳。第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日不良反應(yīng)急性腎損害水電解質(zhì)失衡加重心功能不全第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日速尿

作用于亨利襻升支粗段強(qiáng)力抑制NaCl的重吸收，是最強(qiáng)的利尿劑可與甘露醇協(xié)同使用。尤其適用于心衰患者

第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日

用量用法：20~40mgiv,Q8~12h100mgivdripQd

此類藥物脫水作用弱，臨床上不能作為降低顱壓一線藥物。第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日白蛋白通過提高血漿膠體滲透壓而起到脫水降顱壓作用，尚可補(bǔ)充蛋白質(zhì)。用量用法：10~20g，ivdrip，每天一~兩次適用于心、腎功能不全，甘露醇使用相對(duì)受限者第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日甘油果糖高滲性脫水劑作用和緩，12h后起效，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可維持血漿滲透壓8~12h極少有甘露醇的不良反應(yīng)如反跳、電解質(zhì)紊亂和腎損害等不適于腦疝患者搶救用藥第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日高張鹽水(10%NaCl)在腦水腫顱內(nèi)高壓治療國外近年來有不少報(bào)道。高張鹽水也是通過高滲性脫水，但沒有甘露醇心腎損害及“反跳”作用，既往多認(rèn)為其作用弱，近年來有臨床實(shí)驗(yàn)認(rèn)為其脫水作用與甘露醇相若。但國內(nèi)目前關(guān)于高張鹽水在顱內(nèi)高壓的治療尚未見報(bào)道。第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日其他包括高滲性藥物、過度通氣、巴比妥類藥物、激素、低溫療法和去骨瓣減壓手術(shù)。第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日沒有一種已被證明確實(shí)有效的治療方法，去骨瓣減壓手術(shù)可能是最為有效的治療方法，但是仍需要隨機(jī)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證。結(jié)論第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日

體位：患者頭位抬高15~30°，是最簡(jiǎn)單降低顱內(nèi)高壓的一種方法保持室內(nèi)安靜適當(dāng)鎮(zhèn)靜臨床治療建議第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日臨床治療建議判定患者顱內(nèi)高壓情況及是否使用脫水治療。患者無頭痛、嘔吐及意識(shí)改變，顱內(nèi)高壓不明顯，不予以脫水治療患者梗塞部位大，有意識(shí)改變、頭痛劇烈，有明顯顱內(nèi)高壓情況。有必要使用甘露醇，可以聯(lián)用甘油果糖、速尿和白蛋白第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日臨床治療建議在使用甘露醇期間，密切觀察患者腎功能、血滲透壓、神志及生命體征。如果患者生命體征進(jìn)一步惡化，有腦疝前期表現(xiàn)，應(yīng)即刻予以外科去骨瓣減壓手術(shù)第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日臨床治療建議甘露醇使用時(shí)間5~7d為宜，超過該時(shí)間甘露醇已基本失效，且容易導(dǎo)致其他副作用。停用甘露醇需警惕患者有無“反跳”，若患者癥狀加重仍需繼續(xù)使用甘露醇。第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日臨床治療建議輕、其他臟器功能良好及小腦梗塞患者如果顱內(nèi)壓升高明顯，有明顯意識(shí)改變，可酌情盡早予以外科去骨瓣減壓手術(shù)第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日臨床治療建議高張鹽水近年國外認(rèn)為在顱內(nèi)高壓中治療理想，可以試用于臨床。第三十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日中藥治療通腑法是治療腦水腫的主要治法機(jī)制：降低腹壓，降低血壓，減輕顱內(nèi)壓代表方劑：星蔞承氣湯