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瀘州市高橋區(qū)東邊學校教職工健康狀況監(jiān)測記錄表姓名：性別：年齡：家庭住址：聯(lián)系

日期是否健康是否有以下病癥是否就醫(yī)診斷結(jié)果是否醫(yī)學隔離共同居住家庭成員是否健康假期是否曾前往疫情防控重點地區(qū)是否接觸過疫情防控重點地區(qū)人員是*發(fā)熱咳嗽腹瀉是*疑似成奧確診成濃其他是否是r：是否是否是無無無否無無無否是否否無無無否無無無否是否否是無無無無無無否是否否要求:.請各位教職工〔含臨聘人員〕自行下載，雙面打印并認真理解本登記表，如實填報，在相應欄目內(nèi)填“是〃或“否〃。承諾人簽名日期為返校前一天。.保確每個教職工一張表，每日一登記。.按上級通知要求，待教職工開學時交驗本表后入校?！菊f明】：疫情防控重點區(qū)域主要是指湖北、浙江、廣東、河南、湖南、重慶、瀘州（有確診病例的鎮(zhèn)街）?！境兄Z】：根據(jù)新冠肺炎疫情防控工作需要，從2月18日起，按照學校要求，對每日行蹤及健康狀況進行了監(jiān)測、上報?，F(xiàn)鄭重承諾：上報的監(jiān)測信息全部真實、合法、有效，對因遭報、瞞報、漏報所引發(fā)的一切后果承擔相應的法律責任。承諾人：日期：

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