四川省病案首頁填寫培訓(xùn)

達(dá)州市各級(jí)醫(yī)院

住院病案首頁規(guī)范化培訓(xùn)

達(dá)州市中心醫(yī)院魏洪兵醫(yī)濟(jì)蒼生愛澤天下2/5/2023病案首頁的重要性：是衛(wèi)生信息的重要來源，是對(duì)醫(yī)院宏觀決策，醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作的重要依據(jù)，可以結(jié)合疾病診斷相關(guān)分組（DRGs），以及為醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革提供數(shù)據(jù)支撐，能夠?qū)Ω骷?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，最終各級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生信息納入全球云計(jì)劃中。一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。

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（三）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。2/5/2023（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。2/5/2023二、部分項(xiàng)目如何填寫（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成2/5/20232/5/2023（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；

4.貧困救助；

5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；

6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；

9.其他。

2/5/2023應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。

2/5/2023（三）健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫。2/5/2023（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的總次數(shù)。

（五）病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。2/5/2023（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天（七）從出生到28天為新生兒期。出生日當(dāng)天為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。2/5/2023新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。2/5/20232/5/2023（八）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)（九）籍貫：指患者祖居地或原籍（十）身份證號(hào)：除無身份證號(hào)或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號(hào)。2/5/2023（十一）職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：2/5/202311.國(guó)家公務(wù)員13.專業(yè)技術(shù)人員17.公司職員21.企業(yè)管理人員24.工人27.農(nóng)民31.學(xué)生37.現(xiàn)役軍人51.自由職業(yè)者54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者70.無業(yè)人員80.退（離）休人員90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：公司職員；但“工人”應(yīng)填寫具體工種如煤礦工人、油漆工人等2/5/2023（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。

應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。2/5/2023（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。

（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。2/5/2023（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。

2/5/2023（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。2/5/2023（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2013年6月12日入院，2013年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。

（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。2/5/2023

1、入院診斷：指病人入院后48小時(shí)內(nèi)由主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房所確定的診斷。另外，24小時(shí)內(nèi)入出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄的診斷也應(yīng)寫成入院診斷。2、但入院記錄（包括首次病程記錄）的診斷應(yīng)寫成初步診斷（初步診斷：指經(jīng)住院醫(yī)師檢查后做的診斷）。2/5/2023入院情況1.危：指病人生命體征（脈搏、呼吸、血壓等）不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，須立即進(jìn)行搶救。2.急：指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷，須立即對(duì)病人和傷者明確診斷和治療。3.一般：指除危急情況以外的其他情況。2/5/2023搶救次數(shù)和成功次數(shù)：只要生命體征不穩(wěn)（指脈搏、呼吸、血壓等）都須搶救，每一次搶救都有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過）。經(jīng)搶救生命體征能平穩(wěn)24小時(shí)，就是搶救1次，成功1次；如24小時(shí)內(nèi)經(jīng)搶救死亡，就是搶救1次，成功0次；如搶救3天上死亡，就是搶救3次，成功2次。2/5/2023對(duì)猝死病人，就不需要寫搶救記錄，只寫所見病程記錄即可。另外，對(duì)慢性消耗性疾病患者臨終前的救治不作搶救計(jì)算。（二十一）出院診斷：指患者住院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的出院時(shí)最終診斷。2/5/20232/5/2023

疾病診斷順序的基本原則：主要治療的疾病在前，末治療的疾病及陳舊性疾病在后；嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后；對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后2/5/20231.主要診斷：指患者住院過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷2/5/2023主要診斷選擇原則：住院患者情況很復(fù)雜，有因疾病就診，也有因創(chuàng)傷或中毒就診，還有因康復(fù)性治療（如某腫瘤術(shù)后、放療后、化療后等）或疑診而住院觀察等等，總之，不管到醫(yī)院求醫(yī)者是否存在病理上或精神上的損害，只要是住院患者都應(yīng)至少得到一個(gè)診斷。對(duì)于有多個(gè)疾病診斷的患者，就需要選擇主要診斷。2/5/2023①外科的主要診斷一般指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病。②手術(shù)并發(fā)癥很嚴(yán)重的可以選為主要診斷。③急診手術(shù)的并發(fā)癥，如術(shù)后肺栓塞應(yīng)選為主要診斷；擇期手術(shù)的并發(fā)癥應(yīng)選為其它診斷2/5/2023④產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要手術(shù)、主要并發(fā)癥或伴隨疾病，如剖宮產(chǎn)。⑤患者有嚴(yán)重臨床癥狀比原診斷要嚴(yán)重的，如全身嚴(yán)重瘀斑可作為主要診斷。⑥多部位燒傷以燒傷程度最嚴(yán)重的部位作為主要診斷。2/5/2023⑦癥狀和體征不確定的可以發(fā)熱、頭痛，血尿等選為主要診斷，如檢查清楚后選最重的疾病為主要診斷；如兩個(gè)相同時(shí)，以患者住院科室診斷為主要診斷。2/5/2023⑧出院診斷不確定的疑似診斷也可以作為主要診斷，如肺癌？⑨惡性腫瘤是第一次發(fā)現(xiàn)，無論手術(shù)、放療、化療都以惡性腫瘤作為主要診斷；以后以放、化療等住院時(shí)以放、化療為主要診斷等等。2/5/20232.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱診斷外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。另外，患者住院期間發(fā)生意外情況，如意外跌倒骨折應(yīng)作為其他診斷。2/5/2023

強(qiáng)調(diào)什么是醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。2/5/2023

當(dāng)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感染情況欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染名稱標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2/5/2023（二十二）入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將出院“診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2/5/20232/5/2023

2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定。出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。2/5/2023

3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。2/5/20234.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。2/5/2023出院情況：指治愈、好轉(zhuǎn)、末愈、死亡、其他。1、治愈：指疾病經(jīng)治療后癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，應(yīng)為好轉(zhuǎn)，如肝癌切除術(shù)、胃壁1型切除術(shù)；如疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍算治愈，如胃息肉切除術(shù)、闌尾炎切除術(shù)等。2/5/2023

2、好轉(zhuǎn)：指疾病治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。3、末愈：指疾病經(jīng)治療后末見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。4、死亡：指住院病人的死亡，包括末辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者。2/5/2023

5、其他：包括患者入院后末進(jìn)行治療自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及其他原因而離院的患者（包括非患者。另外，什么叫末治患者：指患者來院的主要目的因某種情況而末進(jìn)行處理的，如冠心病患者想做搭橋術(shù)，因有手術(shù)禁忌癥或暫無材料等而出院者2/5/20232/5/2023特別強(qiáng)調(diào)：什么叫非患者：指妊婦正常生產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)；后續(xù)性治療如癌癥手術(shù)后“化療”、“放療”；骨折患者“取鋼板”等均計(jì)入其他2/5/2023（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。2/5/2023（二十四）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫病理標(biāo)本編號(hào)。2/5/2023（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。2/5/2023（二十六）死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”。2/5/2023（二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。2/5/20232/5/2023.診斷符合情況:

1、符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符合時(shí)，為符合。2/5/20232、不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)都不相符合時(shí)，為不符合。3、不確定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別時(shí)，為不確定2/5/2023

1、臨床與病理診斷符合情況填寫標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷是指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下a、出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良性或惡性均視為符合。.b、出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷為特異性或非特異性感染，均視為符合。2/5/20232/5/2023C、病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符時(shí)為符合。d、病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)為不確定。2/5/2023

2、放射與病理診斷符合情況填寫標(biāo)準(zhǔn)：a、診斷一致的為符合，不一致的為不符合。b、不肯定：指報(bào)告單上未作診斷結(jié)論。放射科與病理科的報(bào)告單上沒有明確、肯定診斷的結(jié)論，僅有檢查描述，如可疑性的診斷，帶問號(hào)的診斷，建議做某種檢查進(jìn)一步明確診斷的結(jié)論等，都屬于不肯定。C、未做：病理或放射雙方中有一方未做就算未做。2/5/2023（二十八）簽名1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。病案首頁中“科主任”欄簽名可以由科主任授權(quán)委托病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽名。三級(jí)醫(yī)院以下必須科主任親自簽名2.主診醫(yī)師：指病區(qū)醫(yī)療小組負(fù)責(zé)醫(yī)師即醫(yī)療組長(zhǎng)。職稱至少是高年資主治醫(yī)師及以上人員2/5/20232/5/20233.責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士4.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員5.質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。6.質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。7.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。

2/5/2023（二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。

（三十）手術(shù)級(jí)別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：2/5/20232/5/20231.一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。2/5/20231、手術(shù)：是醫(yī)生用醫(yī)療器械在患者身體上進(jìn)行切除縫合等治療。2、操作：是按一定的程序和技術(shù)要求進(jìn)行的活動(dòng)。在一次住院期間有手術(shù)也有操作，先填寫手術(shù)，后填寫操作。按時(shí)間順序填寫，如果很多，填滿為止，填寫不下的可以不填，但操作記錄要在病程中體現(xiàn)。2/5/20232/5/2023特別強(qiáng)調(diào)：首頁由出院時(shí)所在科室填寫，手術(shù)后轉(zhuǎn)科的，在轉(zhuǎn)科時(shí)要把“首頁”中手術(shù)及操作名稱及相關(guān)項(xiàng)目填全。（三十二）切口愈合等級(jí)，按以下要求填寫：2/5/20231.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)等三種情況。2/5/20232/5/20233.術(shù)后死亡的病例，若死亡時(shí)已經(jīng)拆線，按切口分級(jí)和愈合類別的實(shí)際情況填寫；若死亡時(shí)未拆線，切口的分級(jí)按I，II，III級(jí)填寫于“/”

的左上方，愈合類別在右下方填“0”；術(shù)后未拆線出院的病例，按出院時(shí)的切口愈合情況填寫。凡是沒有皮膚切口的手術(shù)在首頁上填寫“0/0”。凡是診斷、治療性的操作，如椎管內(nèi)注入、穿刺等，在“/”處不填寫。2/5/20232/5/2023（三十三）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。麻醉醫(yī)師填寫問題：如果沒有麻醉醫(yī)師參與，僅僅是局部麻醉時(shí)，可以不填寫。

2/5/2023DDD數(shù)：⊙抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）：以克為單位⊙DDD值：按照WHO推薦的藥物限定日劑量計(jì)算（defineddailydoses,DDD），同一通用名的藥物劑型不同DDD值也不同，DDD值為藥物主要適應(yīng)癥以成人每日常用劑量作為標(biāo)準(zhǔn)劑量，將不同藥物的消耗量換算為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)單位，提供了一種與藥物價(jià)格和配方無關(guān)的測(cè)量單位。⊙某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)＝該抗菌藥物消耗量（克）/DDD值⊙抗菌藥物累計(jì)DDD數(shù)＝所有抗菌藥物DDD數(shù)的加和2/5/20232/5/20232/5/2023臨床路徑CP的定義臨床路徑(Clinicalpathway,cp,)是一種包融了質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)以及質(zhì)量改進(jìn)思想的質(zhì)量管理方法,將CP應(yīng)用于醫(yī)院住院診療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制中，旨在探索一種更好的住院診療質(zhì)量管理方式,促進(jìn)住院診療質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn),達(dá)到質(zhì)量效益最大化。臨床路徑最早稱“關(guān)鍵路徑法(CriticalPathsMethodCPM)”是美國(guó)杜邦公司在1957年為新建一所化工廠而提出的用網(wǎng)絡(luò)圖判定計(jì)劃的一種管理技術(shù)。當(dāng)時(shí)應(yīng)用比較廣泛,成為管理的基本技術(shù)之一。到了1990年,美國(guó)波士頓的新英格蘭醫(yī)療中心將之用于健康照顧系統(tǒng)。2/5/20232/5/2023該醫(yī)院中心研究表明:低劣質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)往往與不合理、不規(guī)范的臨床醫(yī)療行為有關(guān)。醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化,可改進(jìn)醫(yī)療效果,對(duì)某些病例住院期間按預(yù)定的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行,既可達(dá)到預(yù)期效果又可縮短住院天數(shù),節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,當(dāng)時(shí)取名“關(guān)鍵路徑”。此種模式提出后受到美國(guó)醫(yī)院界的重視、試行、推廣成為目前較盛行的既能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)、又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式,并稱之為臨床途徑—臨床路徑。2/5/2023CP的變異是指?jìng)€(gè)別病人偏離標(biāo)準(zhǔn)CP程序的過程中出現(xiàn)變差的現(xiàn)象。CP的變異也可以這樣定義（定義1）、變異是在假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)偏差的過程。（定義2）、變異是在任何預(yù)期的決定中有所變化的過程。（定義3）、在CP的環(huán)境中，最基本的定義為：實(shí)際的病人或結(jié)果偏離了預(yù)期的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、費(fèi)用、目標(biāo)或期望的結(jié)果。盡管變異的定義多種多樣，但其共同點(diǎn)是偏離了規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。2/5/2023臨床路徑變異分析一、以變異的來源分類：與系統(tǒng)相關(guān)的變異、與服務(wù)人員相關(guān)的變異、與病人相關(guān)的變異二、以變異的性質(zhì)分類：正性變異和負(fù)性變異三、以變異管理分類：以變異管理分類2/5/2023臨床路徑存在的問題1、入路徑的疾病定義不清。不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程適用對(duì)象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0不穩(wěn)定性心絞痛/I20.1冠狀動(dòng)脈痙攣/I20.9心絞痛）；行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）；指南一般具有多條路徑，有不同的住院天數(shù)，差異很大。因此，在管理上無法按表單執(zhí)行。2/5/20232、入路徑的疾病治療差異較大。急性心力衰竭（ICD-10I05風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴充血性心力衰竭-I09風(fēng)濕性二尖瓣病伴充血性心力衰竭，I11高血壓性伴充血性心力衰竭-I13高血壓性心臟病和腎臟病伴有(充血性)心力衰竭，I20不穩(wěn)定性心絞痛伴充血性心力衰竭I21.急性心肌梗死伴充血性心力衰竭I22急性隨后性心肌梗死伴充血性心力衰竭I23急性心肌梗死后心臟破裂伴心包積血伴充血性心力衰竭I24冠狀動(dòng)脈閉塞伴充血性心力衰竭I25動(dòng)脈硬化性心血管病伴充血性心力衰竭。3、單純的病種在臨床上較少見.輸血反應(yīng)：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。2/5/20232/5/2023（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2/5/20232.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。2/5/20233.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。2/5/20232/5/20235.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。2/5/2023（三十五）是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)、透析、放化療等。（三十六）顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。2/5/2023（三十七）住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。2/5/20232/5/2023住院費(fèi)用共包括以下10個(gè)費(fèi)用類型：1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢等費(fèi)用（2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用2/5/2023（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。（4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。

2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用（1）病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。（2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。2/5/2023（3）影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測(cè)等項(xiàng)目費(fèi)用。2/5/20232/5/2023

3.治療類：（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。

（2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。4.康復(fù)類：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和治療

2/5/20232/5/20235.中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。6.西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。（1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中。2/5/20237.中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。（1）中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動(dòng)物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。2/5/20238.血液和血液制品類：（1）血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者臨床用血的收費(fèi)包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和儲(chǔ)血費(fèi)（2）白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。（3）球蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。（4）凝血因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用凝血因子的費(fèi)用。（5）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用細(xì)胞因子的費(fèi)用。2/5/20232/5/20239.耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類別對(duì)一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類?！霸\斷類”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；“手術(shù)治療”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。

2/5/20232/5/2023病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間檢查檢驗(yàn)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。（2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)、介入操作時(shí)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。2/5/202310.其他類：其他費(fèi)：患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和。2/5/2023麻醉分級(jí)?P1、P2為I、II級(jí)病人麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)。?P3為III級(jí)病人麻醉有一定危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對(duì)麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。?P4為IV級(jí)病人麻醉危險(xiǎn)性極大，即使術(shù)前準(zhǔn)備充分，圍手術(shù)期死亡率仍很高。?P5、P6為V級(jí)為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險(xiǎn)，不宜行擇期手術(shù)。2/5/2023重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）類型?包括EICU（急診內(nèi)外科病區(qū)ICU）、CCU（心內(nèi)科ICU）、RICU（呼吸專科ICU）、NICU（神經(jīng)科ICU）、PICU（兒科ICU）、SICU（外科ICU）、ICU（綜合ICU）等ICU單元。請(qǐng)按照標(biāo)準(zhǔn)填寫?入住時(shí)間、轉(zhuǎn)出時(shí)間：指患者入住、轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間。?.再次入住ICU計(jì)劃及原因：指患者本次入院第2次以上入住ICU是否有計(jì)劃及其原因。2/5/2023患者入住重癥監(jiān)護(hù)室期間器械使用情況器械類型器械代碼1.呼吸機(jī)2.中心靜脈導(dǎo)管3.泌尿道置管4.PICC5.持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）