哮喘病人的麻醉

哮喘病人的麻醉管理哮喘的患病率全世界：1.6億中國：1％~4%兒童中：3％~5%麻醉中哮喘病人中發(fā)生率：7％支氣管痙攣發(fā)生率：0.17％患病率和嚴(yán)重程度呈增長趨勢(shì)激發(fā)因素（1）吸入物：特異性：塵螨、花粉、動(dòng)物毛屑等非特異性：硫酸、甲醛、甲酸等食物：魚、蝦、蟹、蛋、奶氣候改變精神因素激發(fā)因素（2）感染：細(xì)菌、病毒、支原體、寄生蟲運(yùn)動(dòng)：機(jī)制－過度通氣使氣管粘膜水份、熱量丟失，產(chǎn)生支氣管平滑肌收縮藥物：普萘洛爾（心得安）、阿司匹林手術(shù)刺激：麻醉、手術(shù)操作引起迷走興奮氣道平滑肌張力的神經(jīng)調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)：釋放乙酰膽堿，使M受體激動(dòng)，引起平滑肌收縮。交感神經(jīng)：

β2受體激動(dòng)，使平滑肌松弛。

α受體激動(dòng)，使平滑肌收縮。非腎上腺素非膽堿能系統(tǒng)：抑制氣道平滑肌收縮遞質(zhì)：血管活性腸肽（VIP）、NO發(fā)病機(jī)制變態(tài)反應(yīng)：I型變態(tài)反應(yīng)氣道炎癥：多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子神經(jīng)因素：

β受體功能低下、迷走亢進(jìn)

、

α受體反應(yīng)性增加發(fā)病機(jī)制氣道高反應(yīng)性（AHR）

氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制

AHR還可出現(xiàn)于：慢性支氣管炎、肺氣腫、過敏性鼻炎診斷（1）臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽、咳痰、胸悶、喘憋、端坐呼吸、紫紺。定期發(fā)作，可自行緩解或經(jīng)平喘藥治療后緩解體征：散在或彌漫性哮鳴音，呼氣時(shí)加重診斷（2）實(shí)驗(yàn)室檢查痰和血中嗜酸性粒細(xì)胞增加、血清IgE

增加胸片：過度通氣肺功能：阻塞性通氣障礙血?dú)夥治觯旱脱跹Y、CO2正常或降低鑒別診斷心源性哮喘上呼吸道梗阻、氣管狹窄誤吸肺栓塞治療教育患者控制環(huán)境促發(fā)因素藥物治療目的：抑制氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性途徑：吸入療法優(yōu)于全身用藥治療藥物

β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇（舒喘靈）茶堿類：氨茶堿糖皮質(zhì)激素色甘酸鈉抗膽堿藥物β2受體激動(dòng)劑β2受體激動(dòng)劑作用機(jī)制

提高細(xì)胞cAMP濃度，使游離Ca2+減少，使平滑肌松弛β2受體激動(dòng)劑雙重作用直接作用：氣道平滑肌間接作用：作用肥大細(xì)胞和副交感神經(jīng)節(jié)，抑制介質(zhì)釋放和抑制傳遞β2受體激動(dòng)劑沙丁胺醇（舒喘靈）氣霧吸入：0.1-0.2mg/次(只噴1-2下)，5~10分鐘見效，維持4~6小時(shí)茶堿類氨茶堿作用機(jī)制提高cAMP濃度刺激內(nèi)源性兒茶酚胺釋放拮抗腺苷引起的支氣管收縮促纖毛運(yùn)動(dòng)抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用茶堿類氨茶堿靜脈注射首次劑量4~6mg/kg，注射速度不超過0.25mg/kg/min靜脈滴注維持量0.6~0.8/kg/h日注射量一般不超過1.0g糖皮質(zhì)激素機(jī)制抗炎抗過敏減少白三烯、PG合成4－8小時(shí)起效色甘酸鈉和抗膽堿藥物色甘酸鈉吸入型制劑抑制肥大細(xì)胞釋放IgE抗膽堿藥物－異丙托溴銨降低迷走張力麻醉管理術(shù)前評(píng)估發(fā)作史過敏原發(fā)作頻率、癥狀、體征最近一次發(fā)作時(shí)間用藥：品種、時(shí)間、是否用激素近期有無上感查體：雙肺聽診檢查：心肺功能－胸片、肺功能、血?dú)庑g(shù)前準(zhǔn)備（1）消除焦慮：尤其是小兒，避免哭鬧抗生素預(yù)防感染解除支氣管痙攣支氣管擴(kuò)張劑：入室前使用物理治療：利于排痰、氣管引流術(shù)前準(zhǔn)備（2）戒煙2個(gè)月－－提高粘膜纖毛排痰，減少痰量預(yù)防性吸入色甘酸鈉至術(shù)前防止肥大細(xì)胞脫顆粒及其他化學(xué)物質(zhì)的釋放用激素者不能停藥術(shù)前用藥阿托品：有爭(zhēng)議降低氣道阻力、降低氣道反應(yīng)性解除插管誘發(fā)的心動(dòng)過緩和支氣管痙攣使分泌物干燥，排出困難杜冷丁：可用嗎啡：慎用組胺釋放麻醉選擇硬膜外高位：并不減少圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥低位：可減少圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥全麻保持呼吸道通暢，利于氧供，安全可靠插管刺激又能誘發(fā)支氣管痙攣全麻誘導(dǎo)原則麻醉前出現(xiàn)哮喘發(fā)作藥物治療擇期手術(shù)應(yīng)推遲急診手術(shù)：藥物治療好轉(zhuǎn)后手術(shù)，術(shù)中繼續(xù)藥物治療誘導(dǎo)原則阻斷氣道反射全麻誘導(dǎo)用藥硫噴妥鈉：組胺釋放異丙酚：較少引起支氣管痙攣。能更好地抑制氣道反射，具有支氣管擴(kuò)張作用氯胺酮：2mg/kg，抑制氣道反射；釋放兒茶非心臟病人可用，酚胺，擴(kuò)張支氣管全麻誘導(dǎo)用藥（2）利多卡因：靜脈注射可預(yù)防支氣管痙攣機(jī)制：直接作用于平滑肌，降低其對(duì)乙酰膽堿的反應(yīng)性誘導(dǎo)前，1-2mg/kg，iv氣管內(nèi)噴，可引起咳嗽硬膜外注射，可緩解支氣管痙攣麻醉維持用藥（1）吸入藥具有直接支氣管擴(kuò)張效應(yīng)，呈劑量依賴性阻斷氣道反射氟烷和七氟醚作用最強(qiáng)肌松藥阿曲庫銨：組胺釋放潘可羅寧、萬可松、愛可松：極少組胺釋放麻醉維持用藥（2）芬太尼：

缺血性心臟病，誘導(dǎo)前，5ug/kg肌強(qiáng)直作用，使呼吸阻力增加文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：支氣管收縮作用術(shù)中哮喘發(fā)作增加麻醉深度，提高FiO2

觀察血壓、心率等停止機(jī)械刺激檢查有無分泌物阻塞調(diào)整氣管導(dǎo)管位置，防止過深停止手術(shù)刺激，如牽拉系膜、腸、胃等術(shù)中哮喘發(fā)作藥物治療β2興奮劑：首選氨茶堿：負(fù)荷量：5-6mg/kg;20min維持：0.3-0.9mg/kg/h

激素：氫化可的松：4mg/kg麻黃堿：糾正低血壓術(shù)終避免拮