第二章 糖代謝紊亂

[病史]張某，男性，58歲，患者近2月來自覺口渴、多飲、多尿多食、夜尿5-6次，體重由原來的70kg下降到60kg。[既往史]

無其他病史[體格檢查]體溫37.8℃，脈搏90次/分，呼吸23次/分，神志清，自主體位，皮膚、鞏膜、淺表淋巴結(jié)無異常；其他均正常。[輔助檢查]空腹血糖13.6mmol/L；糖化血紅蛋白(HbA1c)8.7%，尿常規(guī)：尿糖++++，尿酮體(-)第三章糖代謝紊亂

糖的生理作用1.氧化供能,是人體的主要能量來源2.構(gòu)成機體結(jié)構(gòu)物質(zhì)的重要組成成分第一節(jié)血糖及血糖濃度的調(diào)節(jié)血糖:指血液中的葡萄糖正常人空腹血糖濃度:3.89～6.11mmol/L2003年美國糖尿病協(xié)會推薦的參考范圍上限為5.6mmol/L(100mg/dl)

食物糖類肝糖原分解糖異生作用非糖物質(zhì)

有氧氧化糖原（肌肉、肝臟）非糖物質(zhì)其他糖及衍生物一.血糖的來源及去路：血糖來源血糖去路

血糖3.89-6.11mmol/L70-110mg/dl>8.9-10mmol/L尿糖二、血糖濃度的調(diào)節(jié)

肝臟、神經(jīng)、激素、酶

高糖血癥（hyperglycemia）

>7.3mmol/L(130mg/dl)

低糖血癥（hypoglycemia）

<2.8mmol/L(50mg/dl)

1.肝的調(diào)節(jié)作用：

肝是調(diào)節(jié)血糖濃度的主要器官

高血糖：血糖葡糖激酶G-6-P肝糖原

低血糖：肝糖原G-6-PGlu

肝還是糖異生的主要器官

G-6-P酶2.神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)：

主要是下丘腦和植物神經(jīng)系統(tǒng)起作用

（1）調(diào)節(jié)血糖升高

下丘腦

腹內(nèi)側(cè)核內(nèi)臟神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)腎上腺素

胰島-細胞胰高血糖素

肝G-6-P酶

肝糖原分解

血糖

糖異生（2）調(diào)節(jié)血糖降低

下丘腦

外側(cè)核迷走神經(jīng)胰島-細胞胰島素

肝糖原合成酶

肝糖原合成

糖氧化和轉(zhuǎn)化血糖

糖異生

3.激素的調(diào)節(jié)：

大部分激素是升血糖激素

胰島素是唯一降血糖激素

1.胰島素（insulin）

※來源：胰島-細胞分泌的蛋白質(zhì)激素

51個氨基酸

※合成：

胰島-細胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)100氨基酸前胰島素原86氨基酸胰島素原細胞膜

51氨基酸胰島素(鏈為21氨基酸、鏈為

30氨基酸)

31氨基酸C肽（C-peptide）

（一）降低血糖的激素

※

C肽無胰島素生物活性

※胰島素分泌調(diào)節(jié):受血糖調(diào)節(jié)

釋放與降解刺激分泌：高血糖氨基酸胰腺和胃腸的激素藥物（磺酰脲類等）降解：主要在肝臟抑制釋放：低血糖生長抑素（胰腺δ細胞）藥物（苯妥因等）

受體胰島素細胞膜胰島素對血糖的調(diào)節(jié)機制（1）促進葡萄糖轉(zhuǎn)運進入肝外細胞（2）加速糖原合成，抑制糖原分解（3）加快糖的有氧氧化（4）抑制肝內(nèi)糖異生（5）減少脂肪動員2.胰島素樣生長因子（insulinlikegrowthfactors，IGF）

是一類結(jié)構(gòu)上類似胰島素的多肽激素，也具有類似于胰島素的代謝作用和促生長作用（二)升高血糖的激素：

1.胰高血糖素（glucagon）：

來源：胰島-細胞29肽

升糖機制：

腺苷酸ATP

胰高血糖素

環(huán)化酶cAMP

肝糖原分解

糖異生血糖升高

肝糖原合成-

theregulationofbloodsugarlevelsbyinsulinandglycogen2.腎上腺素：

由腎上腺髓質(zhì)分泌的兒茶酚胺類激素

低血糖糖原分解

兒茶酚胺類激素

交感神經(jīng)興奮糖異生

血糖

3.生長激素：

由腦垂體嗜酸性細胞所分泌的蛋白質(zhì)激素

通過抑制周圍組織攝取Glu

升高血糖

抑制糖脂質(zhì)

4.糖皮質(zhì)激素：

腎上腺皮質(zhì)分泌的類固醇激素

糖異生

應(yīng)激時類固醇激素

抑制外周組織的

血Glu攝取

血糖第二節(jié)糖尿病

空腹血漿Glu>7.0mmol/L(高血糖癥)

一、糖尿病的定義

（DiabetesMellitus,DM）

由于胰島素絕對或相對不足并伴不同程度的外周組織對胰島素的生理效應(yīng)的抵抗而致機體糖類、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，臨床表現(xiàn)為血糖、血脂升高、血管和神經(jīng)病變的異質(zhì)性臨床綜合征群。

糖尿病的發(fā)病機制:①胰腺β細胞的自身免疫性損傷②機體對胰島素的作用產(chǎn)生抵抗，引起胰腺功能受損根據(jù)病因分為四大類型：1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型的糖尿病妊娠期糖尿病二、糖尿病的分類分型及特點

1、1型糖尿?。╰ype1diabetes）

胰島細胞特異性自然免疫性疾病

由胰島細胞在遺傳易感背景下，受環(huán)境因素如病毒感染、化學因素等作用下，產(chǎn)生由細胞和體液免疫介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致細胞壞死，使胰島素分泌不足或缺如。

“三多一少”癥狀明顯

1型糖尿病的發(fā)病機制:遺傳因素病毒感染自身免疫2、2型糖尿?。╰ype2diabetes）

血胰島素量不低于正常

多發(fā)于肥胖型成年人

常伴有高血壓、高血脂、肥胖等胰島素抵

抗癥候群

飲食控制或服降糖藥可治療

有遺傳易感性

2型糖尿病的發(fā)病因素：胰島素受體數(shù)目及結(jié)合力的改變葡萄糖受體異常胰島素受體抗體（競爭與胰島素受體結(jié)合）胰島素受體后缺陷神經(jīng)因素（腎上腺素分泌增加）環(huán)境因素（活動量下降，飲食結(jié)構(gòu)，肥胖）

1型2型發(fā)病年齡通常＜20歲＞40歲起病方式急緩慢臨床癥狀明顯不明顯體形消瘦大多肥胖空腹血糖＞11-17mmol/L＜11mmol/L占DM的百分比＜10%＞90%血胰島素很低正?；蛟龈哌z傳因素與HLA有關(guān)遺傳易感性（家族史）發(fā)病機理胰島素抗體胰島素受體缺陷3、特殊類型的糖尿病

這類糖尿病往往繼發(fā)于其他疾病，病因眾多，但患者較少。4、妊娠期糖尿?。℅DM）定義：指在妊娠期間任何程度的糖耐量減退或糖尿病發(fā)作，不論是否使用胰島素治療或飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)。分娩6周后，均應(yīng)按復(fù)查的血糖水平和糖尿病的診斷標準重新確定為：①糖尿?、诳崭垢哐牵↖FG）③糖耐量減退（IGT）④正常血糖三、糖尿病的主要代謝紊亂主要代謝紊亂

①糖代謝紊亂--高血糖和糖尿

血糖過高（超過腎糖閾），可經(jīng)腎臟排出，引起糖尿，并產(chǎn)生滲透性利尿。

②脂類代謝紊亂--高脂血癥和高膽固醇血癥

由于乙酰乙酸和β-羥丁酸的產(chǎn)生增多，消耗血液緩沖系統(tǒng)而導(dǎo)致酸中毒。

③體重減輕和生長緩慢

蛋白質(zhì)、脂肪合成下降，分解加速

胰島素不足糖利用障礙組織蛋白分解增加脂肪酸分解增加糖分解氧化下降A(chǔ)TP減少疲乏無力多食高血糖糖尿高滲性利尿多尿體重減輕脫水口渴多飲脂肪酸分解酮體酮血癥酮尿酸中毒昏迷腦中風動脈硬化心肌梗死感染膀胱炎、肺炎、尿路感染腎病脂肪肝壞疽、神經(jīng)損害視網(wǎng)膜癥、白內(nèi)障糖尿病的并發(fā)癥（1）血管病變高血糖粘多糖合成↑沉積于主動脈小血管動脈粥樣硬化遠側(cè)小血管硬化阻塞導(dǎo)致缺血壞疽，發(fā)黑發(fā)紫截肢腦心臟足部動脈硬化腦中風心肌梗塞足部病變間歇跛行足部冰冷足部易感染傷口愈合慢葡萄糖山梨醇果糖不能再逸出晶狀體晶狀體內(nèi)晶體滲透壓↑水進入晶狀體的纖維中纖維積水、液化而斷裂晶狀體腫脹混濁空泡白內(nèi)障復(fù)視失明（２）眼睛的病變：

水晶體的病變：白內(nèi)障視網(wǎng)膜的病變：使血管破裂或視網(wǎng)膜剝落

玻璃體的出血：使血液跑到玻璃體液里，而引起視

力的障礙。（3）神經(jīng)病變

神經(jīng)根病變：

由此神經(jīng)根所支配的部位有刺痛的感覺，較少見的神經(jīng)并發(fā)癥。

單神經(jīng)病變：

腦神經(jīng)：發(fā)生運動或知覺的障礙

坐骨神經(jīng)：自發(fā)性的疼痛多發(fā)性神經(jīng)病變：酸麻、刺痛、灼熱的感覺，通常在夜間癥狀會較嚴重。糖尿病性肌肉萎縮自律神經(jīng)病變：

交感神經(jīng)受影響。常見胃部蠕動障礙而產(chǎn)生的腹脹、膽囊機能失調(diào)、膀胱無力、腹瀉、姿態(tài)性低血壓、姿態(tài)性心跳過快

（4）腎臟病變

膀胱炎、腎盂炎：

糖尿病人對細菌侵犯的抵抗力較差，容易發(fā)生膀胱炎。若細菌由膀胱延伸上去，可造成腎盂炎。膀胱無力：

由于局部神經(jīng)的障礙，使得控制膀胱收縮的肌肉作用失靈。使得尿液無法排除干凈，而產(chǎn)生尿液貯留，細菌則容易在貯留于膀胱的尿液中繁殖，以致造成膀胱炎。

腎小球硬化癥：

若患者的腎小球發(fā)生硬化現(xiàn)象，排泄障礙，導(dǎo)致“尿毒癥”。

四、糖尿病的診斷（WHO2001年）1、出現(xiàn)糖尿病癥狀并加上隨機血糖≥11.1mmol／L（200mg／dl）。

隨機是指一天內(nèi)任何時間，不管上次用餐時間。典型糖尿病癥狀包括多尿、多飲和不明原因的體重下降。2、空腹血糖≥7.0mmol／L（126mg／dl）

空腹指至少8小時內(nèi)無含熱量食物的攝取。3、口服葡萄糖耐量實驗（OGTT），2小時血糖≥11.1mmol／L（200mg／dl）。

成人口服75克葡萄糖，兒童每公斤體重用1.75克、總量不超過75克注：任何一種方法出現(xiàn)陽性，必須用另外一種方法進行復(fù)查才能正式確診?？崭寡牵╢astingplasmaglucose,FPG)空腹血糖（FPG）是指至少8h內(nèi)不攝入含熱量食物后測定的血漿葡萄糖。糖尿病最常用檢測項目?？崭寡菗p傷和糖耐量減退的診斷標準空腹血糖損傷(impairedfastingglucose,IFG)空腹血漿葡萄糖濃度在6.1～7.0mmol/L（110～126mg/dl）內(nèi)時，即可診斷。糖耐量減退(impairedglucosetolerance,IGT)1.空腹血漿葡萄糖濃度＜7.0mmol/L（126mg/dl）。2.口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，2小時血漿葡萄糖（2h-PG）在7.8～11.1mmol/L（140～200mg/dl）。檢測結(jié)果同時滿足以上兩項時，即可診斷。五、糖尿病的生物化學檢測：

（一）測定血液中的葡萄糖含量

測定血糖的方法很多，按其測定原理可分為三類：

無機化學法

有機化學法

生物化學法

生物化學法：主要是酶法

葡萄糖氧化酶法

（GlucoseOxidase，GOD）

〖原理〗

葡萄糖氧化酶

葡萄糖葡萄糖酸+過氧化氫

H2O2+4-氨基安替比林+酚O2+有色化合物

其顏色深淺同血糖濃度呈正比。

過氧化物酶葡萄糖氧化酶法特點：

操作簡便，特異性較高

推薦方法

溶血（膽色素>0.34mol/L）

VitC5mg/L以上

左旋多巴（0.5mol/L）

谷胱苷肽100mg/L

本法第一步是特異反應(yīng)，第二步特異性差，誤差往往發(fā)生在反應(yīng)的第二步。負偏差

葡萄糖+ATPG6P+ADP

G6P+NADP6-磷酸葡萄糖酸+NADPH

NADPH的生成速率與葡萄糖濃度成正比，在波長340nm監(jiān)測吸光度升高速率，計算血清中葡萄糖濃度。

己糖激酶G6PD己糖激酶法

〖原理〗

己糖激酶法的特點

參考方法

試劑盒貴

輕度溶血

脂血、黃疸、VitC

NaF、肝素、EDTA、草酸鹽

但從紅細胞中釋放出來的有機磷酸酯和一些酶能消耗NADP，有干擾。

葡萄糖脫氫酶法

無干擾（二）測定尿中葡萄糖

臨床初判斷作為過篩

正常人24小時尿糖<0.5g

尿糖試驗（—）

1.班氏試劑：CuSO4

GluCu＋磚紅色

2.尿10A：干酶試劑、折光儀比色（三）

口服葡萄糖耐量試驗

(Oralglucosetolerancetest,OGTT）

一種葡萄糖負荷試驗，了解機體對葡萄糖的調(diào)節(jié)作用。

空腹血糖濃度6～7mmol/L，+OGTT

OGTT試驗前準備：

a試驗前3天，每日食物中糖150g

b影響試驗藥物停用3d

c試驗前病人10～16h未進食

d坐位取血5min后飲250ml含75g無水葡

萄糖水，以后每隔30min取血一次，共

四次，歷時2h。

1.正常糖耐量

（1）空腹靜脈血漿葡萄糖<6mmol/L

（2）口服葡萄糖后30～60min達高峰，峰

值不超過10mmol/L

（3）2小時回復(fù)到空腹水平。

2.糖尿病性糖耐量

糖尿病患者由于胰島素相對和絕對缺乏，對糖負荷的耐受能力降低。

空腹血漿葡萄糖濃度>7.8mmol/L

峰值超過10mmol/L并出現(xiàn)糖尿

延遲（2小時后）回復(fù)到空腹水平

判斷指標是服葡萄糖后2小時的血漿葡萄糖值增高。

3.糖耐量受損

輕度耐量能力下降

（1）空腹血漿葡萄糖<7.8mmol/L

（2）口服葡萄糖后30、60、90min的血漿

葡萄糖≤11mmol/L

（3）2h值在8～11mmol/L

稱為亞臨床或無癥狀的糖尿病

1/3恢復(fù)正常

1/3仍為糖耐量受損

1/3明確糖尿病

4、影響糖耐量試驗的因素

年齡

飲食

勞動

應(yīng)激

藥物

胃腸道功能

標本采集

葡萄糖測定的方法

但糖耐量試驗可反映近期體內(nèi)糖代謝的情況。

（三）靜脈葡萄糖耐量試驗（IGTT）

靜脈葡萄糖耐量試驗(IGTT)的適應(yīng)癥與OGTT相同。對某些不宜作OGTT的患者，排除影響葡萄糖吸收的因素，應(yīng)按WHO的方法進行IGTT。（四）糖化蛋白的測定

HbA90%

HbA2

HbF

HbA1和HbA0連接己糖的HbA

1、糖化血紅蛋白GHb（GlycosylatedHb，GHb）：HbA1和HbA0

作為6～8周前血糖水平定量指標，是DM長期控制指標。Hb2、果糖胺（fructosamine）主要測定糖化清蛋白，反映近2-3周血糖的情況。3、糖化終末產(chǎn)物（advancedglycationendproduction，AGE）（五）胰島素、C肽測定

C肽：mol胰島素=molC肽

反映細胞生成和分泌胰島素能力

胰島素經(jīng)循環(huán)一次，被正常肝處理

一半，C肽很少被肝代謝C肽、胰

島素測定，可估計肝攝取胰島素能力。

（六）其他檢測項目

尿中酮體：未控制的糖尿病病人和饑

餓病人，尿中可檢出酮體。

血脂測定：

甘油三脂

膽固醇

極低密度脂蛋白升高

中間密度脂蛋白

高密度脂蛋白降低

糖尿病