流行性乙型腦炎

流行性乙型腦炎上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染科張仁芳病原生物學與感染性疾病I教學目的熟悉乙腦的病原學及流行病學特點掌握乙腦的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷掌握處理原則概述流行乙型腦炎，簡稱乙腦，又稱日本乙型腦炎。是由乙腦病毒引起的，以腦實質炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。經(jīng)蚊蟲傳播，發(fā)生于夏秋季，10歲以下兒童多見臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可有后遺癥。流行病學傳染源傳播途徑易感人群流行特征（一）傳染源乙腦是人畜共患的自然疫源性疾病，人與自然界中許多動物可作為本病的傳染源。豬，尤其是仔豬為本病主要傳染源，其次為家畜、家禽、蝙蝠等人作為傳染源的意義不大(短暫病毒血癥,病毒量少,持續(xù)時間短)。在流行期間，豬的感染率100%，馬90%以上，為本病重要動物傳染源（二）傳播途徑本病系經(jīng)過蚊蟲叮蛟而傳播。能傳播本病的蚊蟲很多?，F(xiàn)已被證實者為庫蚊、伊蚊、按蚊的某些種。國內(nèi)的主要傳播媒介為三帶喙庫蚊

蚊感染后可帶毒越冬或經(jīng)卵傳代，可成為乙腦病毒的長期儲存宿主，造成蚊一動物—蚊的不斷循環(huán)。乙腦自然傳播過程示意圖（三）易感人群普遍易感，但感染后多數(shù)呈隱性感染，乙腦病人與隱性感染者之比為1：300—2000。感染后可獲得較持久的免疫力，故患病者大多為10歲以下兒童，尤以2—6歲兒童發(fā)病率最高兒童和青少年廣泛接種疫苗,近年成人和老年人的發(fā)病有相對增高趨勢非流行區(qū)進入流行區(qū)易感（四）流行特征流行地區(qū)：東南亞和西太平洋地區(qū)。除東北北部、青海、新疆、西藏外均有本病流行。農(nóng)村高于城市發(fā)病季節(jié)：在熱帶地區(qū)無季節(jié)性，而溫帶和亞熱帶則本病流行80％一90％集中在7、8、9三個月。與氣溫、雨量和蚊蟲孳生密度高峰有關，呈季節(jié)性流行發(fā)病形式：本病集中暴發(fā)少，呈高度散發(fā)性，家庭成員中少有同時多人發(fā)病。發(fā)病機制與病理解剖發(fā)病機制

蚊蟲叮咬病毒單核—巨噬細胞內(nèi)繁殖入血流(病毒血癥)隱性感染或為輕型病例病毒可通過血腦屏障CNS腦炎發(fā)病機制病毒對神經(jīng)組織的直接侵襲作用：致神經(jīng)細胞變性、壞死和膠質細胞增生與炎性細胞浸潤免疫性損傷：當機體特異性IgM與病毒抗原結合后，在腦實質和血管壁上沉積，激活補體系統(tǒng)及細胞免疫，引起免疫性攻擊，致腦組織損傷和壞死細胞因子的作用：TNF、IL-1等病理解剖鏡檢可見：1.神經(jīng)細胞變性,壞死2.軟化灶形成3.血管變化和炎性反應4.膠質細胞增生炎癥結節(jié)和血管套形成臨床表現(xiàn)潛伏期4—21日，一般為10一14日典型的臨床經(jīng)過分為四期：初期1-3天極期3-10天恢復期1-6月后遺癥期初期1—3病日起病急，體溫在1—2日內(nèi)高達39—40℃伴頭痛、惡心和嘔吐多有嗜睡或精神倦怠可有頸部強直及抽搐。極期4一l0病日高熱體溫常高達40℃以上，一般持續(xù)7—10日，重者可長達3周。發(fā)熱越高，熱程越長，則病情越重。意識障礙包括嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷、定向力障礙等。昏迷越深，持續(xù)時間越長，病情越嚴重。多見于第3—8日，持續(xù)1周左右，重者可長達4周以上極期驚厥或抽搐病程第2—5日，患者先見小抽搐，隨后呈肢體陣孿性抽搐，重者出現(xiàn)全身抽搐或強直性痙攣，歷時數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等。頻繁抽搐可導致紫紺、甚至呼吸暫停。極期呼吸衰竭是乙腦最嚴重的癥狀，主要的死因中樞性呼吸衰竭：見于重癥患者，由于腦實質炎癥、延腦呼吸中樞病變、腦水腫、腦疝和低血鈉腦病等所致。表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不規(guī)則及幅度不均，如呼吸表淺、雙吸氣、嘆息樣呼吸、潮式呼吸、抽泣樣呼吸等，最后呼吸停止外周性呼吸衰竭因脊髓病變導致呼吸肌麻痹極期顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)①面色蒼白、劇烈頭痛②噴射性嘔吐③血壓升高④脈搏變慢⑤呼吸變深而慢或節(jié)律不整⑥意識迅速改變⑦瞳孔改變⑧反復抽搐⑨視神經(jīng)乳頭水腫⑩小兒前囪高度膨隆顳葉疝(小腦幕切跡疝)為顳葉海馬回或鉤回嵌入天幕裂孔，致腦干和動眼神經(jīng)受壓，表現(xiàn)為昏迷，疝側瞳孔散大及對光反應消失，上瞼下垂及眼球外展，對側肢體癱瘓。繼而出現(xiàn)呼吸衰竭枕骨大孔疝(小腦扁桃體疝)系因小腦扁桃體嵌入枕骨大孔而壓迫延髓，表現(xiàn)為昏迷加深，眼球固定，瞳孔散大，對光反應消失。肌張力增高，上肢多呈內(nèi)旋，下肢呈伸直強直；并迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸速率節(jié)律異常，可有抽泣樣呼吸或呼吸暫停等異常呼吸。血壓下降，呼吸心跳同時停止。極期

高熱、抽搐和呼衰是乙腦三大嚴重癥狀，三者相互影響，加重病情，尤以呼吸衰竭常為致死主要原因?；謴推跇O期過后體溫逐漸降至正常可見呆滯狀態(tài)，一般于2周左右可完全恢復。后遺癥約5％一20％重癥病人在發(fā)病半年后仍有精神神經(jīng)癥狀，稱為后遺癥。其中以失語、癱瘓、扭轉痙攣和精神失常較為常見后遺癥意識障礙、癡呆、失語、肢體癱瘓、癲癇等并發(fā)癥并發(fā)癥支氣管肺炎其他感染褥瘡上消化道出血實驗室檢查實驗室檢查血象白細胞總數(shù)常在10—20×109/L，中性粒細胞在80％以上。腦脊液壓力增高，外觀無色透明，白細胞計數(shù)50—500×106/L。分類早期以中性粒細胞稍多，氯化物正常，糖正?；蚱撸鞍纵p度升高。少數(shù)病例于病初腦脊液檢查正常。白細胞的多少與病變程度及預后無關。實驗室檢查(三)血清學檢查．1.特異性IgM抗體測定用ELISA或間接免疫熒光法特異性1gM抗體一般在病后3—4天即可出現(xiàn)，腦脊液中最早在病程第2天測到，兩周達到高峰，可作早期診斷用。輕、中型檢出率可達95%，重型病人免疫低下、抗體出現(xiàn)遲，故檢出率低。實驗室檢查2.其他檢查（1）補體結合試驗，無早期診斷價值。雙份血清抗體效價增高4倍為陽性。（2）血凝抑制試驗抗體出現(xiàn)較早，于第2周效價達高峰，雙份血清效價呈4倍增高有意義。（3）中和試驗特異性較高，抗體出現(xiàn)遲，于2個月時效價最高，可持續(xù)5一15年。用于流行病學調(diào)查。

實驗室檢查病毒分離病程第1周內(nèi)死亡病例的腦組織中可分離到病毒，但腦脊液和血中不易分離到病毒。不適用于臨床診斷。實驗室檢查腦電圖 存在彌漫性異常慢波CT或MRI檢查 不作為常規(guī)檢查磁共振檢查顯示：輕度彌漫性腦水腫（腦溝平坦）治療結束：內(nèi)、外腦脊液腔擴大，表示腦損害并發(fā)癥發(fā)生率約10％。(一)繼發(fā)感染∶以支氣管肺炎最常見，多因昏迷患者呼吸道分泌物不易咳出，或應用人工呼吸器后引起。次為肺不張、敗血癥、尿路感染、褥瘡等。(二)消化道出血∶重型病人可因應激性潰瘍致上消化道大出血，甚至引起休克、死亡。并發(fā)癥(三)嚴重病人可發(fā)生ARDS發(fā)生率約8%。表現(xiàn)為呼吸困難、缺氧及紫紺，血氣見氧分壓及氧飽和度下降，甚至死亡。發(fā)生原因可因乙腦病毒本身致肺病變、腦水腫或呼吸道阻塞等綜合因素引起。診斷與鑒別診斷CommonsymptomsofencephalitisChangeinconsciousnessIrritabilityorrestlessnessSuddenfeverHeadacheTremorsorconvulsionsLethargyVomitinganddiarrhea(一)診斷依據(jù)流行病學資料∶明顯的季節(jié)性(7、8、9月)，疫區(qū)、蚊叮咬史，l0歲以下兒童多見臨床表現(xiàn)∶主要癥狀和體征，起病急、高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征陽性等實驗室檢查：白細胞數(shù)及中性粒細胞均增高；腦脊液檢查符合漿液性腦膜炎改變。血清學檢查可助確診診斷要點周圍血像呈嗜中型白細胞增高；腦脊液檢查特征性表現(xiàn)：腰穿壓力增高

腦脊液中白細胞常增高，以淋巴細胞為主

腦脊液蛋白增高，但糖水平正常影像學檢查：病變的部位有助于和單純皰疹腦炎(額顳為主)相鑒別腦電圖和誘發(fā)電位檢查可見異常。腦脊液IgM抗體陽性是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可靠證據(jù)(二)鑒別診斷

鑒別診斷中毒性菌痢

夏秋季多發(fā)，起病更急，常在發(fā)病24小時內(nèi)出現(xiàn)高熱、抽搐與昏迷，并有中毒性休克。腦脊液多正常，肛拭可見膿細胞。

其他病毒性腦炎

可由單純皰疹病毒(多為I型)、柯薩奇病毒（A9、B1-6）、?？刹《荆?、6、9）、脊髓灰質炎病毒、腮腺炎病毒、其他皰疹病毒、尼派病毒等引起，臨床表現(xiàn)與乙腦相似。確診有賴于血清免疫學檢查和病毒分離。鑒別診斷鉤端螺旋體病本病的腦膜炎型易與乙腦混淆，但多有疫水接觸史，乏力、腓腸肌痛、結膜充血、腋下或腹股溝淋巴結腫大，腦脊液變化輕微。可用血清學試驗加以證實.

腦型瘧疾發(fā)病季節(jié)、地區(qū)及臨床表現(xiàn)均與乙腦相似。但腦型瘧疾熱型較不規(guī)則。病初先有發(fā)冷、發(fā)熱及出汗然后出現(xiàn)腦癥狀。還可有脾腫大及貧血。血片查找瘧原蟲可確診。

預后本病病死率在3—10％，主要死因為中樞性呼吸衰竭，腦水腫、腦疝，過高熱，昏迷合并肺炎。重癥存活者可有程度不等的后遺癥。預后與以下因素有關∶①臨床類型；②有嚴重并發(fā)癥者；③老年患者病情重；④治療及時及措施合理者預后較好。預后其他預示預后不良的因素有：(1)年齡小于10歲。

(2)Glasgow昏迷評分低下。

(3)低血鈉。

(4)休克。

(5)腦脊液出現(xiàn)免疫復合物。

(6)出現(xiàn)抗髓鞘堿性蛋白和抗神經(jīng)纖維絲蛋白。

(7)腫瘤壞死因子水平增高。

(8)合并神經(jīng)囊蟲病。預示預后良好的因素有：

(1)CSF的中和抗體水平高。

(2)CSF的乙腦病毒的IgG水平高。

治療一般治療對癥治療其他治療恢復期及后遺癥處理一般治療維持水電平衡保持呼吸道通暢密切觀察病情加強護理(一)一般治療1.病室隔離，應有防蚊和降溫設備，控制室溫在30℃以下。2.飲食和營養(yǎng)。注意水分及電解質平衡?；杳哉呖捎璞秋?，高熱期以碳水化合物為主。3.補液重癥者應輸液，成人每日1500一2000ml，小兒50—80ml／kg，并酌情補充鉀鹽，矯正酸中毒，但輸液量不宜過多，以防止腦水腫。(一)一般治療4.加強護理昏迷病人要注意口腔清潔。定時翻身、拍背、吸痰以防止繼發(fā)性肺部感染。保持皮膚清潔，防止褥瘡發(fā)生。三摸（脈搏、皮膚、膀胱）三看（瞳孔、呼吸、滴速）(二)對癥治療把三關1．高熱的處理使肛溫控制在38℃左右①降低室溫；②物理降溫為主，冰敷額、枕部和體表大血管部位(腋下、頸部及腹股溝等)、酒精擦浴，冷鹽水灌腸等；③藥物降溫，測體溫2小時1次，應用安乃近滴鼻或肌注；④高熱伴抽搐者可用亞冬眠療法，以氯丙嗪和異丙嗪每次各0.5—1mg／kg肌注，每4—6小時1次，配合物理降溫，療程約3—5日，用藥過程要注意呼吸道通暢。(二)對癥治療把三關2．驚厥的防治處理包括去除病因及鎮(zhèn)靜止痙。①腦水腫所致者以脫水為主，可用20％甘露醇靜脈推注，每次1—2g／kg，根據(jù)病情每4—6小時重復應用，同時可合用腎上腺皮質激素、速尿、50％GS。(二)對癥治療把三關②呼吸道分泌物堵塞致腦細胞缺氧者，應以吸痰、給氧為主，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開，加壓呼吸。③如因高熱所致者則以降溫為主。④若因腦實質病變引起的抽搐，可使用鎮(zhèn)靜劑。(二)對癥治療把三關常用鎮(zhèn)靜劑有：安定，成人每次10—20mg，小兒每次0.3mg／kg，肌注或緩慢靜注。水合氯醛，鼻飼或灌腸，成人每次1—2g，小兒每次40——80mg／kg。阿米妥鈉，成人每次0.2—0.5g，小兒每次5—10mg/kg，稀釋后肌注或緩慢靜注。肌注苯巴比妥鈉可用于預防抽搐，成人每次0.1—0.2g，小兒每次5—8mg/kg。亞冬眠療法。(二)對癥治療把三關3．呼吸衰竭的防治針對原因，采取相應措施：①由腦水腫所致者用脫水劑治療。②有驚厥者及時應用鎮(zhèn)靜止痙藥。③給氧鼻導管給氧、經(jīng)鼻導管使用高頻呼吸器治療(送氧壓力0.04—0.08Mpa，頻率80—120次／分)。(二)對癥治療把三關2)呼衰發(fā)生后的處理①呼吸興奮劑的應用∶中樞性呼衰時可應用，如山梗菜堿（洛貝林），成人每次3—6mg，小兒每次0.15—0.2mg／kg，靜注或靜滴，亦可用尼可剎米（可拉明）、利他林、回蘇靈等，可交替使用。(二)對癥治療把三關②改善微循環(huán)，減輕腦水腫，可用血管擴張劑如東莨菪堿，成人每次0.3—0.6mg，小兒每次0.02—0.03mg／kg，稀釋于葡萄糖液靜注或靜滴，能活躍微循環(huán)，并有興奮呼吸中樞和解痙作用，15—30分鐘重復使用。此外尚有酚妥拉明、山莨菪堿等(二)對癥治療把三關⑶必要時予人工呼吸機治療應用指征為∶①痰阻通氣不足，呼吸減慢、暫停或表淺，PaCO2升高，PaO2明顯降低者；②有中樞性呼衰，出現(xiàn)潮式呼吸且伴明顯紫紺者；③突發(fā)呼吸停止或自主呼吸消失者。（三）其他治療1.抗病毒治療：干擾素300萬u/次，小兒每次5萬u/kg，每日一次，用3—5天。病毒唑1.0/d，小兒10—15mg/kg.d，用3—5天。2.納絡酮：內(nèi)啡肽拮抗劑0.4—0.8mg/次，小兒0.02mg/kg.次，6—8小時1次，靜注。3.免疫增強劑：胸腺素、轉移因子、核糖核酸等。

4.中醫(yī)中藥（四）恢復期及后遺癥處理中西醫(yī)結合，要注意進行功能訓練(包括吞咽、語言和肢體功能鍛煉)，可用理療、針灸、按摩、體療、高壓氧治療等，對智力、語言和運動功能的恢復有較好療效。預防消滅和控制傳染源主要傳染源是易感家畜，尤為幼豬，