腸外營(yíng)養(yǎng)制劑選擇

腸外營(yíng)養(yǎng)制劑選擇、計(jì)算與輸注方法河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院外科賈汝梅2008-3-18臨床營(yíng)養(yǎng)支持在現(xiàn)在臨床醫(yī)療中占有十分重要的地位。幾乎各個(gè)臨床學(xué)科（多學(xué)科）都有需求。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)于2004年12月在京成立。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)成立會(huì)徽臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療的誤區(qū)1對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（不了解）2營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間把握（過(guò)早、過(guò)晚）3營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇（EN、PN、EN+PN）4營(yíng)養(yǎng)制劑性能，劑量（計(jì)算、選擇）我國(guó)13城市營(yíng)養(yǎng)篩查

（東﹑中﹑西部13城市三甲醫(yī)院15098例住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和實(shí)際應(yīng)用調(diào)查2005年8月-2006年8月）NRS2002評(píng)分＜3分9731例其中1491（15.32%）不該用營(yíng)養(yǎng)支持而用了（普外和消化內(nèi)科用的多）≥3分5367例其中3614（67.26%）該用未用（腎內(nèi)，神經(jīng)內(nèi)應(yīng)用率低約占20%）中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)2006年9月14日—17日天津塘沽召開(kāi)“指南”及“規(guī)范”工作會(huì)議。腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床指南（2006版）（僅是總論和部分疾病指南）營(yíng)養(yǎng)支持治療適應(yīng)證已有營(yíng)養(yǎng)不良（Malnutrition）或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NutritionRisk）的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持大部分可改善其臨床結(jié)局。如減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間等。強(qiáng)調(diào)指出沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良患者，在圍手術(shù)期接受完全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）可能導(dǎo)致感染并發(fā)癥增加。NRS（2002）首次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：是否BMI<20.5

近3個(gè)月是否有體重下降過(guò)去一周是否有攝食減少是否有嚴(yán)重疾?。ㄈ缧鐸CU治療）

如果有任何一項(xiàng)為“是”就進(jìn)入第二次篩查，如果全部答“否”，則每周重復(fù)篩查一次第二次篩查－NRS總評(píng)分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分＋營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低減評(píng)分＋年齡評(píng)分（若70歲以上加1分）總評(píng)分重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)6個(gè)月內(nèi)體重下降>10%-15%BMI<18.5NRS3分或SGAC級(jí)評(píng)分血漿白蛋白<30g/l(沒(méi)有明確的肝、腎功能障礙)ESPEN2006Guildline營(yíng)養(yǎng)支持治療絕非急診處理措施應(yīng)在患者生命體征穩(wěn)定后（包括用藥控制下）按適應(yīng)證“指南”和操作“規(guī)范”進(jìn)行。腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是根據(jù)消化道有無(wú)功能來(lái)選擇。只要消化道有功能，又能適應(yīng)就要盡早使用它。臨床營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇

能量/蛋白質(zhì)攝取不足的病人胃腸道功能有無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期：胃造口空腸造口短期：鼻胃管鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營(yíng)養(yǎng)要素膳受損正常飲食耐受不足PN補(bǔ)充正常飲食完全EN足夠短期長(zhǎng)期或限水周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復(fù)有無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutritionPN）是經(jīng)靜脈為無(wú)法通過(guò)胃腸道攝取和利用營(yíng)養(yǎng)物、或攝取不足的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。腸外營(yíng)養(yǎng)素的組成1能量（碳水化合物、脂肪乳）2蛋白質(zhì)（氨基酸）3電解質(zhì)4維生素（水溶性、脂溶性）5微量元素一、能量決定能量供應(yīng)量最準(zhǔn)確的方法是直接或間接能量測(cè)定法。但臨床上有測(cè)定條件的醫(yī)院很少。大部分住院患者實(shí)際能量消耗通常低于經(jīng)典方程式或教科書(shū)上的公式推算出來(lái)的值。ESPEN，2005年出版《臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)》第三版提出，成人即使是腸瘺、燒傷等患者，每天能量攝入量通常不超過(guò)2000kcal，不同疾病需要量有所不同。成人能量供給代謝支持：30-35kcal/kg/d營(yíng)養(yǎng)支持：20-25kcal/kg/d雙能源供能：葡萄糖、脂肪（推薦脂肪乳供能占30-50%）例：60kg體重，營(yíng)養(yǎng)支持需1500kcal/d（糖：1000kcal，脂肪：500kcal）1kcal（千卡）≈4.2kj（千焦耳）（一）葡萄糖是體內(nèi)重要的碳水化合物能源，可被機(jī)體大部分細(xì)胞利用，也是目前腸外營(yíng)養(yǎng)中不可缺少的碳水化合物。雖然在應(yīng)激情況下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但氧化代謝率并不以相同比例增加。大量葡萄糖供給可導(dǎo)致超負(fù)荷，糖在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，堆積在肝內(nèi)致脂肪肝，肝功損害與膽汁淤積。

（二）脂肪乳劑脂肪乳劑按其中三酸甘油所結(jié)合的脂肪鏈的長(zhǎng)短分：長(zhǎng)鏈（LCT）,中鏈（MCT）短鏈

LCT:除供能外，另一重要作用是提供人體必需脂肪酸MCT:代謝快，不含必需脂肪酸LCT/MCT:物理混合和結(jié)構(gòu)脂肪乳劑。適用于肝功能出現(xiàn)輕度異?；蛐枰L(zhǎng)期輸入脂肪乳者。

ω-3:脂肪乳禁忌證：嚴(yán)重高脂血癥和脂代謝障礙禁用或慎用英脫利匹特?/Intralipid?10%、20%、30%―通用名：脂肪乳注射液(C14～24)

經(jīng)典腸外營(yíng)養(yǎng)，創(chuàng)新能量選擇

力能?（Lipovenoes?MCT）―通用名：中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(C6～24)科技成就品質(zhì)，質(zhì)量保證安全二、蛋白質(zhì)——腸外營(yíng)養(yǎng)用結(jié)晶氨基酸蛋白質(zhì)可以供能，但在腸外營(yíng)養(yǎng)中主要功能是維持機(jī)體結(jié)構(gòu)和生理功能。所以必需由外源性能量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。營(yíng)養(yǎng)支持:1-1.2g/kg/d（0.16-0.2g氮）

氮:熱=1g:120-150kcal代謝支持:2-3g/kg/d（0.3-0.5g氮）

氮:熱=1g:100kcal臨床上氮、蛋白質(zhì)可按以下比例換算

1克氮（N）=6.25克蛋白質(zhì)、氨基酸

構(gòu)成人體蛋白質(zhì)的氨基酸大約20種（必需、半必需和非必需）不同的生理病理情況下，對(duì)氨基酸的需要量、種類、比例不同。市面上有各種不同配方、濃度和劑型氨基酸制劑。僅復(fù)方氨基酸注射液有10多種：

從氨基酸含量有：3、6、9、14、15、17、18、20種從氨基酸總濃度：從3%-12%不等還有小兒、疾病適用型（肝、腎、創(chuàng)傷、腸粘膜營(yíng)養(yǎng)型等）氨基酸。平衡氨基酸——營(yíng)養(yǎng)型氨基酸是指混合的氨基酸中營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高、利于蛋白合成而氨基酸之間所產(chǎn)生的不利作用（拮抗、毒性）最低。適用于肝、腎功能正常的成年患者，外科患者常用。樂(lè)凡命?/Novamin?5%、8.5%、11.4%

―通用名：復(fù)方氨基酸注射液(18AA-II)經(jīng)典配方，金牌質(zhì)量－改善氮平衡的首選三、水、電解質(zhì)基本需要量是維持生命所必需。成人水分生理需要量2000-2500ml。電解質(zhì)日需要:電解質(zhì)需要量mmol/d（g/d）鈉100-120（氯化鈉6-10）鉀60-80（氯化鉀4.5-6）鈣5-10（10%葡萄糖鈣5-10ml）鎂7.5-12.5（25%硫酸鎂5ml）磷20mmol（甘油磷酸鈉10ml）需監(jiān)測(cè)下調(diào)整，尤其對(duì)限制水、鈉、鉀患者慎重四、維生素調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和維持生理功能方面發(fā)揮重要作用水溶性維生素（9種）每日1瓶脂溶性維生素（4種）每日1支11歲以下兒童有專用脂溶性維生素制劑水樂(lè)維他?/Soluvit?N―通用名：注射用水溶性維生素預(yù)防性補(bǔ)充多種水溶性維生素，加速機(jī)體康復(fù)

維他利匹特?/Vitalipid?NAdult

―通用名：脂溶性維生素注射液(II)五、微量元素生物體內(nèi)占體重的0.01%以下元素稱之。雖然量微，但與機(jī)體代謝有關(guān)，在催化酶的活性促進(jìn)蛋白質(zhì)合成起著重要作用。安達(dá)美?/Addamel?N

―通用名：多種微量元素注射液(II)腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方法周圍靜脈：穿刺皮下淺靜脈，用短導(dǎo)管或鋼針，一般用7-10天中心靜脈：經(jīng)鎖骨下V、頸內(nèi)V、頸外V、股V、隧道式中心V、輸液港、PICC等用于估計(jì)輸液時(shí)間超過(guò)10天者。一、不規(guī)范輸注方法（一）單瓶輸注：?jiǎn)纹枯斪被峄蚴菃纹枯斪⒅救榫驼J(rèn)為是給患者營(yíng)養(yǎng)支持了，孰不知可能會(huì)造成不良反應(yīng)或無(wú)療效的浪費(fèi)。

（二）串輸方法：脂肪乳、氨基酸、葡萄糖用15cm長(zhǎng)連接管串輸，不容易混勻，也可能出現(xiàn)單輸效果。脂肪乳葡萄糖氨基酸二、可接受輸注方法在同一時(shí)間分別用泵控制速度，液體進(jìn)入靜脈前接三通接頭輸入。脂肪乳氨基酸葡萄糖三通接頭可用三個(gè)輸液泵分別控制三種液體速度。操作工作量大，管理不方便易出現(xiàn)靜脈炎。三、規(guī)范輸注方法混合配制后輸注法——“全合一”20世紀(jì)80年代中期開(kāi)始使用，醫(yī)生根據(jù)患者病情制定個(gè)體配方，由培訓(xùn)后護(hù)士（國(guó)外是藥師）嚴(yán)格按照（SOP）標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程在層流房間，潔凈工作臺(tái)無(wú)菌條件下配制成“全合一”營(yíng)養(yǎng)液。在輸液泵控制下均勻輸入。全合一PN制劑配制

電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣、鎂）；磷制劑；水溶性維生素；微量元素制劑葡萄糖氨基酸充分混合全和一溶液脂肪乳劑

“全合一”營(yíng)養(yǎng)液優(yōu)點(diǎn)：1，營(yíng)養(yǎng)液均勻輸入，有利于在體內(nèi)更好的合成利用。2，降低滲透壓，減少靜脈炎的發(fā)生。3，密閉式輸液可防止氣栓發(fā)生。4，不用頻繁更換液體，減輕護(hù)士工作量臨床上推薦這種輸注方法。一般應(yīng)在16-18小時(shí)輸完，重癥患者需20-24小時(shí)輸完。四、即用型“二合一”輸注方法1999年國(guó)內(nèi)開(kāi)始引進(jìn)即用型“二合一”（氨基酸+葡萄糖，內(nèi)含電解質(zhì)和礦物質(zhì)）當(dāng)使用時(shí)即刻將輸液袋隔膜拉開(kāi)，兩種液體混合。脂肪乳劑經(jīng)另外一條輸液器通過(guò)近端三通接頭輸入血管內(nèi)。即用型“三合一”輸注法2004年國(guó)內(nèi)開(kāi)始引進(jìn)即用型“三合一”（氨基酸+葡萄糖+脂肪乳，內(nèi)含電解質(zhì)和礦物質(zhì)），使用時(shí)先將脂溶性和水溶性維生素加入脂肪乳內(nèi)，再將其輸液袋隔膜拉開(kāi)，三種液體混合后再輸入。

目前兩種即用型僅用于肝、腎功能正?；颊?。卡文結(jié)構(gòu)圖即開(kāi)、即混、即用步驟一：打開(kāi)外袋將卡文三腔袋垂直向上握持，沿上緣的刻痕處向下撕開(kāi)外袋撕下外袋，將塑料外袋和吸氧劑一起拆去步驟二：撕開(kāi)密封條首先混合裝有葡萄糖和氨基酸的兩個(gè)腔室，用手緊握最上層的腔室，把指尖放在最上層的封條上抓住上層腔袋兩側(cè)壁，靠向外、向下翻轉(zhuǎn)指關(guān)節(jié)的力量將上層封條松開(kāi)按前面的方法打開(kāi)下層封條封口其余部分可輕輕撕開(kāi)步驟三：完全打開(kāi)密封條輕輕將整袋上下倒置數(shù)次使制劑充分混合步驟四：最后混勻

也可以將卡文（外包裝袋拆開(kāi)或未拆開(kāi)均可）放在一平面上。抓住掛口處將營(yíng)養(yǎng)袋沿邊緣卷起，直至封條被擠開(kāi)。倒置營(yíng)養(yǎng)袋數(shù)次使制劑充分混合另外打開(kāi)方法步驟五：加入其他小針劑在相容性和穩(wěn)定性得到保證的前提下加入維生素、微量元素等小針劑用消毒劑擦試加藥口，將卡文平放在桌面上，托住加藥口基底，將針頭插入加藥孔的中央，注射小針劑。每次注射后輕輕上下顛倒幾次，使制劑充分混合

用拇指和食指向上拉出拉環(huán)，打開(kāi)輸液口，使用無(wú)孔輸液器或閉掉輸液器的通氣口，把卡文平放在桌面上，向上握持輸出口，托住輸液口基底，稍稍轉(zhuǎn)動(dòng)針頭，直至針頭通過(guò)輸出口的間隔。針頭部分必須充分插入，保證其不會(huì)移位。步驟六：連接輸液裝置步驟七：懸掛卡文一、與中心靜脈插管有關(guān)并發(fā)癥：空氣栓塞、血栓形成、血?dú)庑?、穿刺部位損傷等。二、感染并發(fā)癥；導(dǎo)管敗血癥。腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥三、代謝并發(fā)癥：（一）糖代謝紊亂：常見(jiàn)的高滲性非酮性脫水致昏迷，低血糖癥（停輸后）。（二）輸入氨基酸有關(guān)代謝并發(fā)癥：高氨血癥。（三）必需脂肪酸缺乏癥。（四）電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。（五）微量元素缺乏。（六）維生素代謝異常。

再灌食綜合征是指營(yíng)養(yǎng)不良患者在剛接受全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，出現(xiàn)以低磷血癥為主的電解質(zhì)紊亂，維生素缺乏和水鈉潴留。其實(shí)再灌食綜合征并不僅限于剛接受PN的患者。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，主要是發(fā)生在早期恢復(fù)PN的患者。請(qǐng)大家注意營(yíng)養(yǎng)支持治療個(gè)體化、注意定期進(jìn)行血生化監(jiān)測(cè)、記液體出入量、選擇營(yíng)養(yǎng)液及輸注途徑、護(hù)理和評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)等。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)2006年9月14日—17日天津塘沽召開(kāi)“指南”及“規(guī)范”工作會(huì)議。腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床指南（2006版）（僅是總論和部分疾病指南）

牛津推薦意見(jiàn)分級(jí)（OCEBM）推薦意見(jiàn)證據(jù)級(jí)別描述A1a基于RCTs的SR（有同質(zhì)性）1b單個(gè)RCT的研究1c“全或無(wú)”證據(jù)（有治療以前有患者全都死亡，有治療之后有患者能存活，或者在有治療以前一些患者死亡，有治療以后無(wú)患者死亡）B2a基于隊(duì)列研究的SR（有同質(zhì)性）2b單個(gè)隊(duì)列研究（包括低質(zhì)量RCT；如＜80%隨訪）3a基于病例對(duì)照研究的SR（有同質(zhì)性）3b單個(gè)病例對(duì)照研究C4病例報(bào)道（低質(zhì)量隊(duì)列研究）D5專家意見(jiàn)或評(píng)論對(duì)胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持的推薦意見(jiàn)1，輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦使用PN、EN支持（B）2，在起病初期2~5天應(yīng)禁食，給予糖、電解質(zhì)輸液以維持電解質(zhì)平衡。第3~7天起嘗試給予含碳水化合物的膳食，并給予一定量的蛋白質(zhì)（C）3，但對(duì)于患病前已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者，上述意見(jiàn)尚缺乏足夠證據(jù)支持（D）4，急性重癥胰腺炎患者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持（A）5，急性重癥胰腺炎患者，應(yīng)先考慮EN（A）6，急性重癥胰腺炎患者，選用要素型EN制劑經(jīng)空腸置管行EN治療（A）對(duì)炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)支持的推薦意見(jiàn)炎癥性腸?。↖nflammatoryboweldisease，IBD）

克隆恩病（Crohn’sdisease，CD）潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerativecolitis，UC）

1，炎性腸病及生長(zhǎng)延遲患兒應(yīng)采用EN，以幫助患兒正常生長(zhǎng)發(fā)育（A）2，不適合使用激素治療的急性期成年CD患者，應(yīng)采用EN治療（A）3，活動(dòng)期CD患者不推薦常規(guī)使用氨基酸或短肽型配方（A）4，對(duì)長(zhǎng)期臨床緩解（﹥1年）且無(wú)營(yíng)養(yǎng)缺乏的CD患者，不需要EN或者維生素、微量元素補(bǔ)充（B）5，不耐受EN的炎性腸病患者，應(yīng)采用PN支持（B）6，合并瘺的CD患者應(yīng)嘗試短期腸道休息聯(lián)合PN支持治療（B）糖尿病營(yíng)養(yǎng)支持治療推薦意見(jiàn)1，經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食但胃腸道有功能的糖尿病患者，首選EN（A）2，對(duì)于需要EN的糖尿病患者，有條件時(shí)可選用糖尿病適用型EN制劑（A）3，在血糖監(jiān)測(cè)和血糖控制穩(wěn)定情況下，一些非糖尿病EN制劑可用于糖尿病患者，但要避免過(guò)量過(guò)快的提供糖類，應(yīng)緩慢持續(xù)給予（使用EN輸注泵）（C）4，糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液輸注速度及胰島素的用法用量（A）5，對(duì)于合并糖尿病的術(shù)后患者，如果需要PN支持時(shí)，推薦采用“允許性低攝入”方案（熱量18~20Kcal/kg·d，蛋白質(zhì)0.8~1.2g/kg·d）（A）肝臟疾病與肝移植營(yíng)養(yǎng)支持治療1，存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足的患者，優(yōu)點(diǎn)考慮給予EN（A）2，存在肝硬化失代償或肝性腦病的患者，應(yīng)給予富含BCAA的EN（A）3，肝臟疾病患者經(jīng)腸道攝入的目標(biāo)是：熱量35~40Kcal/Kg·d，蛋白質(zhì)1.2~1.5g/Kg·d4，由于存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不推薦在肝臟疾病患者應(yīng)用PEG（D）5，對(duì)EN難以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)攝入目標(biāo)的患者，推薦給予PN（B）6，存在肝性腦病，且需要接受PN的患者可考慮經(jīng)靜脈補(bǔ)充富含BCAA的制劑（C）7，對(duì)沒(méi)有肝性腦