醫(yī)療機構(gòu)注冊申請表

附表5醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書附寸表5設(shè)置單位（人） （章）組建負責(zé)人 （章）□□□□□□□□□□□□□□□□□□號記登（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期 年月日批準文號 字（）第號中華人民共和國衛(wèi)生部制.醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期 年月□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療機構(gòu)代碼）登記號（所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資⑸其它 （）.）盟省轄市、地區(qū)（⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、隸屬關(guān)系⑴中央屬旗）屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)（鎮(zhèn)屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣（）屬⑻村屬⑼其它（）主管單位名稱服務(wù)對象⑴社會⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會+境外人員（）醫(yī)療機構(gòu)地址□□□□□郵政編碼傳真電話口□□□女男女姓名 姓名 性別性別男法主出生年月出生年月 專業(yè)專業(yè)定要代負職務(wù)職稱 職務(wù)職稱表責(zé)人人最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地建筑建筑面積中面積面積業(yè)務(wù)用房面積資金總計 萬元固定資金萬元流動資金萬元□□口□□其他出診服務(wù)方式門診急診住院家庭病床床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在口前劃“J”備注代碼診療科目代碼診療科目備注計劃生育專業(yè)05.03 □Ol.□預(yù)防保健科05.04口優(yōu)生學(xué)專業(yè)05.05□全科醫(yī)療科 生殖健康與不孕癥專業(yè)口02.05.06其他03.內(nèi)科06. 婦女保健口呼吸內(nèi)科專業(yè)口03.01青春期保健專業(yè)口06.01口03.02消化內(nèi)科專業(yè)06.02 口03.03口圍產(chǎn)期保健專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)心血管內(nèi)科專業(yè)口06.03 口03.04更年期保健專業(yè)06.0405血液內(nèi)科專業(yè)口婦女心理衛(wèi)生專業(yè).口0303.06口06.05 腎病學(xué)專業(yè) 婦女營養(yǎng)專業(yè)口內(nèi)分泌專業(yè)口03.07其他06.0603.08免疫學(xué)專業(yè)07. 口03.09口變態(tài)反應(yīng)專業(yè)兒科03.1007.01老年病專業(yè)口新生兒專業(yè)其他□03.11小兒傳染病專業(yè)口07.02小兒消化專業(yè)07.03□外科07.04小兒呼吸專業(yè)04. □□ 04.01□普通外科專業(yè)07.05小兒心臟病專業(yè)07.06□神經(jīng)外科專業(yè)小兒腎病專業(yè)04.02 □07.07口小兒血液病專業(yè)04.03 口骨科專業(yè)07.08 口04.04口小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)泌尿外科專業(yè)07.09口胸外科專業(yè)小兒內(nèi)分泌專業(yè)04.05 □□小兒遺傳病專業(yè)04.06心臟大血管外科專業(yè)07.1004.07□燒傷科專業(yè)07.11□小兒免疫專業(yè)其他07.12□04.08 口整形外科專業(yè)□04.09其他小兒外科口08.08.01008口小兒骨科專業(yè)婦科專業(yè)小兒普通外科專業(yè) 2婦產(chǎn)科口05.008口小兒骨科專業(yè)婦科專業(yè)小兒泌尿外科專業(yè)口05.0108.03□ 05.0208.04產(chǎn)科專業(yè)小兒胸心外科專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表備注代碼診療科目診療科目備注代碼08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)口14.醫(yī)療美容科08.06□其他15. 精神科口精神病專業(yè)口口09.兒童保健15.01精神衛(wèi)生專業(yè)兒童生長發(fā)育專業(yè)口15.02 口09.01兒童營養(yǎng)專業(yè)口口09.02 15.03藥物依賴專業(yè)兒童心理衛(wèi)生專業(yè)口09.0315.04 精神康復(fù)專業(yè)口口15.05口09.04 兒童五官保健專業(yè)社區(qū)防治專業(yè)09.05□15.06臨床心理專業(yè)兒童康復(fù)專業(yè)口司法精神專業(yè)其他口□09.0615.07□15.08其他10.眼科口傳染科口16.16.01腸道傳染病專業(yè)耳鼻咽喉科口11. 口 呼吸道傳染病專業(yè)口11.01□16.02 耳科專業(yè)鼻科專業(yè)口11.02 口16.03 肝炎專業(yè)咽喉科專業(yè) 口口11.0316.04 蟲媒傳染病專業(yè)口16.05動物源性傳染病專業(yè)其他口11.04□16.06蠕蟲病專業(yè) 口腔科口口12.其他16.07口腔內(nèi)科專業(yè)12.01□結(jié)核病科17. 12.02 口口腔頜面外科專業(yè)口12.03口正畸專業(yè)18. 口腔修復(fù)專業(yè)口地方病科12.04□12.05口口腔預(yù)防保健專業(yè) 腫瘤科19. □12.06□其他□皮膚科口20. 急診醫(yī)學(xué)科13.01口皮膚病專業(yè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科21.口 性傳播疾病專業(yè)13.02口其他13.03□□22.運動醫(yī)學(xué)科

醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表備注診療科目代碼診療科目備注代碼32.09介入放射學(xué)專業(yè)23. 職業(yè)病科□□□32.10□23.01 職業(yè)中毒專業(yè)放射治療專業(yè)□32.11其他23.02□塵肺專業(yè)23.03放射病專業(yè)□物理因素損傷專業(yè) 50. □23.04 中醫(yī)科□50.01內(nèi)科專業(yè)□職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) □23.05外科專業(yè)□ 23.06□50.02其他婦產(chǎn)科專業(yè)□50.0350.04兒科專業(yè)□□24. 臨終關(guān)懷科□50.05皮膚科專業(yè)50.06 □25. 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科眼科專業(yè)□□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)口腔科專業(yè) □50.08麻醉科□26.腫瘤科專業(yè)50.09□骨傷科專業(yè)50.10□30. 醫(yī)學(xué)檢驗科 □臨床體液，血液專業(yè)肛腸科專業(yè)30.01 □50.11 □□30.02 50.12□老年病科專業(yè)臨床微生物學(xué)專業(yè)針灸科專業(yè)臨床生化檢驗專業(yè)□50.13□30.0330.04 50.14 □推拿科專業(yè)□臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)其他□30.0550.15□康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)急診科專業(yè)50.1650.17預(yù)防保健科專業(yè)□□31.病理科其他□50.18醫(yī)學(xué)影像科□?2.TOC\o"1-5"\h\z民族醫(yī)學(xué)科51. 線診斷科專業(yè)□32.01 X□51.01 32.02CT口診斷專業(yè)口維吾爾醫(yī)學(xué)磁共振成像診斷專業(yè) 藏醫(yī)學(xué)32.03 口51.0232.04口核醫(yī)學(xué)專業(yè)蒙醫(yī)學(xué)51.03 口超聲診斷專業(yè)口32.05 彝醫(yī)學(xué)51.04 □ 51.05口傣醫(yī)學(xué)心電診斷專業(yè)口32.0651.06□□其他32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè)32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)口口52.中西醫(yī)結(jié)合科人員情況（一）職其中衛(wèi)生技其他技行政后人員數(shù)人員數(shù)人員數(shù)總數(shù)中醫(yī)主治中醫(yī)住院中醫(yī)主任中醫(yī)副主任中醫(yī)主治西醫(yī)西醫(yī)住院西醫(yī)副主任西醫(yī)主任西醫(yī)中藥劑副主任中藥主任中藥主管中藥中藥劑西藥劑西藥劑副主任西藥主任西藥主管西藥主管檢驗主任檢驗副主任檢驗檢驗副主任護護理主任護主管護副主任技 主任技主管技主管技主任技副主任技其中中西其中其他技其他技營養(yǎng)結(jié)合醫(yī)營養(yǎng)其他初其中一技之其它中中醫(yī)學(xué)衛(wèi)技人助理研究副研究實習(xí)研究教人員人員情況（二）主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師西醫(yī)士管主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士

理主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士人主任護師副主任護師主管護師護師護士員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級中級初級無職稱人員工程技術(shù)人員財會人員高級工程師師工程助理工程師技術(shù)員高級會計師會計師助理會計師會計員其高級職稱：中級職稱：

他人員工 人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：生衛(wèi)村員：儀器設(shè)備情況伽馬刀大2、核磁共振成像儀(3、全身型名稱數(shù)量名稱數(shù)量

4、頭部儀、鉆5器、加速器6設(shè)、78、備、9通-10、Y照相機MRI)11、體外循環(huán)機CT12、腹腔鏡（手術(shù)用）CT13、碎石機治療儀-60、彩色多普勒成像儀1415、自動10

生化分析儀（萬元以上）光機500mA、血液透析機16800mAX光機17、環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備以上1000mA光機X設(shè)備

注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。.上一年度業(yè)務(wù)工作概況門診診療急診診療入人次人人次院出人次院平均開放實際占用數(shù)次總床日數(shù)病床實際開放總床日數(shù)服務(wù)量收來源元,收分類元）床位周轉(zhuǎn)出院者占用出院者平床位使用家庭病床出診人次次 總床日數(shù)數(shù)均住院日率（（張））%國家撥款業(yè)務(wù)專項收入補助集捐貸款資款其它經(jīng)常性撥款?？顧z查費藥品費診手術(shù)費掛號費其診療費他

藥品費檢查費 手術(shù)費 床位費診療費其 他住收分類元）元）平均每診診療次醫(yī)療費元）平均每出院者住院醫(yī)療費元）院 人員開支大型消耗設(shè)備藥品維儀器出品修購置購置基本工資離退休人員經(jīng)費補助工資折舊購置□口□□醫(yī)療統(tǒng)計 門診病人管理病案首頁管理住院病人管理 口□□口科研項目管理 營養(yǎng)膳食管理病房醫(yī)囑管理 藥品管理用□□口□其它 后勤管理財務(wù)管理 人事管理

出院者平均每天院醫(yī)療費元）計算機應(yīng)提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交

的文件、證件上級主管部門簽署見意

年月 日 （章）審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查人員意見

主管領(lǐng)導(dǎo)意見局長批審簽字簽字簽字日簽字簽字核準登記事項□□□□□□□□□□□□□□□□□□執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機構(gòu)代碼）醫(yī)療機構(gòu)類別：名稱郵編：地址: