醫(yī)院關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位標(biāo)準(zhǔn)和措施

專業(yè)資料醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)一、危急重患者質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施1、標(biāo)準(zhǔn)：⑴危急重患者搶救治療措施和方案符合搶救治療原則，快速、高效。(2)病歷書寫符合規(guī)范要求，及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。⑶會診討論等按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重患者會診應(yīng)在W15分鐘到達(dá)現(xiàn)場。(4)門診、急診留觀不得超過72小時，住院患者3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。(5)緊急手術(shù)應(yīng)在決定手術(shù)后即刻開出術(shù)前醫(yī)囑，做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在病房，檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)由有關(guān)科室按醫(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的醫(yī)師主刀。(6)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。(7)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。2、措施：(1)認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。(2)為急危重患者的檢查、入院、手術(shù)等開辟〃綠色通道〃，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。(3)急危重患者的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。(4)加強醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。下載可編輯WORD完美格式

下載可編輯專業(yè)資料(6)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動。(7)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。(8)及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進(jìn)行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。(9)及時完成病歷書寫和記錄。(10)加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量綜合考核體系，并與績效工資掛鉤。三三■三三■一手術(shù)期管理標(biāo)準(zhǔn)和措施1、標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前檢查齊全，隹備完善。(2)大中型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重患者手術(shù)、特殊患者手術(shù)、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有詳細(xì)的手術(shù)方案；手術(shù)審批報告及時；完成術(shù)前小結(jié)。(3)擇期手術(shù)應(yīng)于手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知手術(shù)室麻醉科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好隹備和參加手術(shù)，急、診手術(shù)隨叫隨到。(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，評估風(fēng)險，制定麻醉方案，術(shù)后按時訪視。(5)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(6)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》要求執(zhí)行。⑺執(zhí)行手術(shù)安全核查。(8)病歷書寫按照病歷書寫規(guī)范要求執(zhí)行。(9)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。(10)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)及麻醉需要。(11)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。2、措施：下載可編輯WORD完美格式下載可編輯專業(yè)資料(1)嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論、報告審批。(3)做好各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)相對禁忌癥。(4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(5)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度合理安排手術(shù)人員。(6)提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備。(7)手術(shù)過程嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范。(8)麻醉師必須進(jìn)行麻醉訪視。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。(9)嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。(10)嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。(11)嚴(yán)格手術(shù)安全核查相關(guān)規(guī)定。(12)術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、〃意外〃等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科匯報。(13)及時書寫認(rèn)真填寫各種記錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。(14)離體組織送病檢。(15)麻師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。(16)手術(shù)醫(yī)生及時下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好交班。(17)病區(qū)護士根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)。(19)加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。三、有創(chuàng)診療操作管理標(biāo)準(zhǔn)和措施下載可編輯WORD完美格式下載可編輯專業(yè)資料1、標(biāo)準(zhǔn)：⑴操作人員必須具有相應(yīng)資質(zhì)。(2)有創(chuàng)診療操作項目根據(jù)患者病情是必要的、可行的。⑶病員及或家屬(委托人)同意。(4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備。(5)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。2、措施：⑴嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。⑶嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。⑷認(rèn)真做好操作前的各項準(zhǔn)備工作，如：患者心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等。(5)操作中嚴(yán)格遵守操作流程及無菌原則。(6)及時完成相關(guān)操作記錄。⑺操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認(rèn)真做好護理、觀察和隨訪工作。(8)加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。、輸血與藥物管理安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施1、標(biāo)準(zhǔn)：(1)醫(yī)務(wù)人員必須具有相關(guān)資格。⑵輸血與用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。⑶患者及其家屬同意并簽字。⑷藥品要嚴(yán)格掌握等級權(quán)限。(5)在病程中詳細(xì)記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進(jìn)行病例討論。(6)完善輸血前各項檢查。下載可編輯WORD完美格式下載可編輯專業(yè)資料(7)消毒滅菌、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(8)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。2、措施：⑴嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。⑶嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確。(5)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。(6)及時完成相關(guān)操作記錄。⑺操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認(rèn)真做好護理、觀察和隨訪工作。醫(yī)疔重點部門一、急診急救管理標(biāo)準(zhǔn)和措施1、標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南(試行》各項要求設(shè)置。⑵急診急救人員有較高的政治素質(zhì)和一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平醫(yī)師、護士須具有較高的急救意識和急救綜合能力。⑶院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到醫(yī)院或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。(4)急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備(包括車輛)保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。(5)病歷書寫符合規(guī)范要求，及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。(6)各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。下載可編輯WORD完美格式下載可編輯專業(yè)資料(7)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。(8)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。2、措施：(1)加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、〃救死扶傷〃高尚的職業(yè)情操。加強首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班等醫(yī)療制度的學(xué)習(xí)和落實。(2)醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。⑶認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。(4)遇重大搶救，應(yīng)立即上報，醫(yī)務(wù)科長、分管院長應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。(5)知曉急救的各種風(fēng)險，加強與病員及家屬的溝通，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。(6)進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員〃綠色通道〃組織實施急救。(7)加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。二、內(nèi)窺鏡室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施1、標(biāo)準(zhǔn)：(1)診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。(2)檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。⑶消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》等要求執(zhí)行。⑷檢查報告及時、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)。(5)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。⑹醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。2、措施：⑴操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、(相對)禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要的檢查和準(zhǔn)備。(2)對用過的內(nèi)窺鏡，相關(guān)物品應(yīng)按要求清洗、消毒，并記錄。下載可編輯WORD完美格式下載可編輯專業(yè)資料⑶對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。⑷對高危病員必須進(jìn)行此檢查前，應(yīng)在臨床科室做好充分的準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意進(jìn)行。(5)檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。(6)加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。三、產(chǎn)房管理標(biāo)準(zhǔn)與措施1、標(biāo)準(zhǔn)：⑴產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。(3)產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時值班制。(4)工作人員無傳染病者。謝絕參觀、探視。(5)產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。(6)出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。(7)病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范要求執(zhí)行。(8)工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。(9)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。2、措施：(1)值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。⑵產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。⑶應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。(4)產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)?；加袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結(jié)束后，下載可編輯WORD完美格式下載可編輯專業(yè)資料及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。定期大清掃、空氣培養(yǎng)，各種消毒物品定期滅菌，各種消毒液按規(guī)定更換。⑸接生后，接生人員應(yīng)及時、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。(6)新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況。⑺產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。(8)加強院科兩級質(zhì)量控制、檢查和考核，關(guān)鍵納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。、重癥病房管理標(biāo)準(zhǔn)和措施1.標(biāo)準(zhǔn)：(2)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)。(3)執(zhí)行《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。(4)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。。(5)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。(6)病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。(7)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。(8)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。2、措施：(1)嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，特別是核心制度的執(zhí)行。(2)ICU醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。(3)及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。(4)嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。⑸非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。(6)患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，嚴(yán)格執(zhí)行患者家屬探視時間。下載可編輯WORD完美格式下載可編輯專業(yè)資料⑺保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。(8)加強院科兩級質(zhì)量控制、檢查和考核，結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。五、新野兒病房管理標(biāo)準(zhǔn)和措施1、標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南(試行》各項要求設(shè)置。(2)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)。(3)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。(4)執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入新生兒病房的管理制度》、《新生兒病房探視制度》。(5)病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。(6)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。(7)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。2、措施：(1)嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，特別是醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，24小時專人值班監(jiān)護。⑵醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。(3)及時與家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。(4)嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。⑸非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。(6)患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，嚴(yán)格執(zhí)行患者家屬探視時間。⑺保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)下載可編輯WORD完美格式

下載可編輯專業(yè)資料專業(yè)資料掉電源。(8)加強院科兩級質(zhì)量控制、檢查和考核，結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。六、血液透析室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施1、標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》各項要求設(shè)置。⑵按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)血液透析管理規(guī)范》管理。(3)執(zhí)行醫(yī)療核心制度及各項工作職責(zé)。(4)病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。(5)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。(6)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。(7)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。2、措施：(1)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)并嚴(yán)格執(zhí)行。⑵嚴(yán)格按照血液透析治療流程開展工作(3)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時處理病情變化。⑷嚴(yán)格執(zhí)行透析室工作制度俳本科及相關(guān)人員沫經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。⑸保持儀器、設(shè)備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護、保養(yǎng)。(6)加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。七、手術(shù)室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施1、標(biāo)準(zhǔn)：(1)建立健全各項醫(yī)療制度及崗位職責(zé)。⑵手術(shù)室設(shè)置及配置符合相關(guān)要求，區(qū)域及人員合理。⑶建立手術(shù)室各環(huán)節(jié)無菌操作規(guī)程。⑷配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。下載可編輯WORD完美格式下載可編輯專業(yè)資料(5)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求