有限空間等作業(yè)票(八大作業(yè))

動火安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號動火作業(yè)級別動火方式動火時間自年月日時分始至年月日時分止動火作業(yè)負(fù)責(zé)人動火人動火分析時間年月日時年月日時年月日時分析地點名稱分析數(shù)據(jù)分析人涉及的其他特殊作業(yè)危害辨識序號安全措施確認(rèn)人1動火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件2斷開動火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（）塊3動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離4罐區(qū)內(nèi)動火點同一圍堰和防火間距內(nèi)的油罐不同時進(jìn)行脫水作業(yè)5高處作業(yè)已采取方火花飛濺措施6動火點周圍易燃物已清除7電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其他設(shè)備搭接8乙炔瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源的間距大于10米9現(xiàn)場配備消防蒸汽帶（）根，滅火器（）臺，鐵鍬（）把，石棉布（）塊10其他安全措施：編制人：生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人監(jiān)火人動火初審人實施安全教育人申請單位意見：簽字：年月日時分安全管理部門意見：簽字：年月日時分動火審批人意見：簽字：年月日時分動火前崗位當(dāng)班班長驗票：簽字：年月日時分完工驗收：簽字：年月日時分高處安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號作業(yè)時間自年月日時分始至年月日時分止作業(yè)地點作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度作業(yè)類別作業(yè)單位監(jiān)護(hù)人作業(yè)人涉及其他危險作業(yè)危害辨識序號安全措施確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽4作業(yè)人員佩戴安全帶，安全帶高掛抵用5作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩6作業(yè)人員佩戴：A過濾式防毒面具或口罩，B空氣呼吸器7現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定8垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施9梯子、繩子符合安全規(guī)定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負(fù)荷的要求11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固12采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用并已采用/無需采用）防爆燈1330m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具14其他安全措施:編制人：實施安全教育人生產(chǎn)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人意見：簽字：年月日時分作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見：簽字：年月日時分審核部門意見：簽字：年月日時分審批部門意見：簽字：年月日時分完工驗收：簽字：年月日時分受限空間安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號受限空間所屬單位受限空間名稱作業(yè)內(nèi)容受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)時間自年月日時分始至年月日時分止作業(yè)單位負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)人作業(yè)人涉及其他危險作業(yè)危害辨識分析分析項目有毒有害介質(zhì)可燃?xì)庋鹾繒r間部位分析人分析標(biāo)準(zhǔn)分析數(shù)據(jù)序號安全措施確認(rèn)人1對進(jìn)入受限空間危險性進(jìn)行分析2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實抽堵盲板責(zé)任人3經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采取強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，不能用通氧氣或富氧空氣的方法補充氧5相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)識牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)6檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時（無需用/已采用）防爆工具7檢查受限空間進(jìn)出口通道，無阻礙人員進(jìn)出的障礙物8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備（）11其他安全措施：編制人：實施安全教育人申請單位意見：簽字：年月日時分審批單位意見：簽字：年月日時分完工驗收：簽字：年月日時分臨時用電安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號作業(yè)時間自年月日時分始至年月日時分止作業(yè)地點電源接入點工作電壓用電設(shè)備及功率作業(yè)人電工證號危險辨識確認(rèn)人序號安全措施1安裝臨時線路人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級要求3臨時用電的單項和混用線路采用五線制4臨時用電線路在裝置內(nèi)不低于2.5m，道路不低于5m5臨時用電線路架空進(jìn)線未采用裸線，未在樹或腳手架上架設(shè)6暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和“安全標(biāo)志”，電纜埋深大于0.7m7現(xiàn)場臨時用配電盤、箱有防雨措施8臨時用電設(shè)施有漏電保護(hù)器，移動工具、手持工具“一機(jī)一閘一保護(hù)”9用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求10其他安全措施：編制人：實施安全教育人作業(yè)單位意見簽字：年月日時分配送電單位意見簽字：年月日時分審批部門意見簽字：年月日時分完工驗收簽字：年月日時分盲板抽堵安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號設(shè)備管道名稱介質(zhì)溫度壓力盲板實施時間作業(yè)人監(jiān)護(hù)人材質(zhì)規(guī)格編號堵抽堵抽堵抽生產(chǎn)單位作業(yè)指揮作業(yè)單位負(fù)責(zé)人涉及的其他特殊作業(yè)盲板位置圖及編號：編制人：年月日序號安全措施確認(rèn)人1在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點應(yīng)為常壓2在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，作業(yè)人員穿戴適合的防護(hù)用具3易燃易爆場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時使用防爆燈具和防爆工具4易燃易爆場所，距作業(yè)地點30m內(nèi)無其他動火作業(yè)5在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，作業(yè)人員已采取防止酸堿灼傷的措施6介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施7同一管道上不同時進(jìn)行兩處以上的盲板抽堵作業(yè)8其他安全措施：編制人：安全教育人生產(chǎn)車間（分廠）意見簽字：年月日作業(yè)單位意見簽字：年月日審批單位意見簽字：年月日盲板抽堵作業(yè)單位確認(rèn)情況簽字：年月日生產(chǎn)車間（分廠）確認(rèn)情況簽字：年月日設(shè)備檢修安全作業(yè)證檢修設(shè)備名稱檢修負(fù)責(zé)人檢修單位現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人檢修地點作業(yè)人員總數(shù)檢修內(nèi)容相關(guān)作業(yè)證編號檢修人員作業(yè)時間年月日時分至年月日時分有毒、可燃?xì)怏w采樣分析情況生產(chǎn)崗位給檢修單位安全交底危害識別序號主要安全措施選項確認(rèn)人1已對作業(yè)人員進(jìn)行必要的安全教育。2已檢查使用的檢修工具、安全防護(hù)用具均符合要求。3已切斷檢修設(shè)備上的電源，并在電源開關(guān)上掛“禁止合閘，有人工作”標(biāo)志牌，并加鎖。4所有與檢修設(shè)備有聯(lián)系的閥門、管線已加盲板隔離。5清理檢修現(xiàn)場的雜物、物料、設(shè)備器具，保持安