常見慢性非傳染性疾病的社區(qū)預(yù)防與控制

常見慢性非傳染性疾病的社區(qū)預(yù)防與控制第一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日莫斯科宣言2011年5月在莫斯科舉行的首屆全球健康生活方式和非傳染性疾病防控部長級(jí)會(huì)議，通過了《莫斯科宣言》。《莫斯科宣言》披露，目前全球超過60%的死亡和殘疾由慢性病引起，其中80%發(fā)生在發(fā)展中國家。到2030年，估計(jì)慢性病死亡在全球總死亡中將占到75%。第二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日我國慢性病數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)顯示，受人口老齡化和發(fā)病年輕化雙重影響，我國慢性病患病人數(shù)已超過2.6億，死亡人數(shù)占居民總死亡人數(shù)的80%以上，疾病負(fù)擔(dān)占全部疾病負(fù)擔(dān)的63%，對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)壓力巨大，對(duì)低收入人群的影響尤為嚴(yán)重。

第三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日WHO2011年9月，世界衛(wèi)生組織還將召開慢性病高級(jí)別會(huì)議。陳馮富珍將這一高級(jí)別會(huì)議稱作一次“叫醒服務(wù)”，以喚起各國政府擔(dān)當(dāng)起慢性病防控責(zé)任。

第四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日第四次《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》調(diào)查結(jié)果顯示：疾病譜改變－－慢性非傳染性疾病為主估計(jì)全國慢性病的人數(shù)：高血壓：1.6億糖尿?。?000萬血脂異常：1.6億超重：2.0億肥胖：6000萬腦卒中每年新發(fā)150萬冠心病每年新發(fā)75萬惡性腫瘤每年新發(fā)

180-200萬----2002年中國居民營養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果第五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日2009年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查明確診斷的慢性病例數(shù)：2.6億過去10年，平均每年新增近1000萬慢性病病例高血壓、糖尿病、冠心病等“富貴病”城市居民患病率高于農(nóng)村居民第六頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日我國糖尿病患者六年翻了兩番多2008年糖尿病患者已達(dá)9200萬人，20歲以上人群患病率達(dá)9.7%（城市患病率4.5%，農(nóng)村患病率1.8%，2002年全國病人2000多萬）1.48億人是糖尿病“后備軍”（糖尿病前期患病率15.5%）60%的糖尿病患者未被診斷

-----《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》，第七頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日第八頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日第九頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日內(nèi)容

概述慢性病預(yù)防與控制高血壓的預(yù)防與控制第十頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日（一）基本概念慢性非傳染性疾?。╪oncommunicabledisease，NCDs，簡稱慢性?。簩?duì)一組發(fā)病隱匿、潛伏期長、不能自愈或很難治愈疾病的概括性總稱。具有以下特點(diǎn)：1．一因多果、一果多因、多因多果、互為因果；2．疾病的原因常引起不可逆的病理變化；3．預(yù)防和治療難分割；4．需長期照顧.一、概述第十一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日符合慢性病特征的疾病包括：

精神和行為障礙：老年性癡呆等呼吸系統(tǒng)疾?。郝灾夤苎椎妊h(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐獕?、冠心病等消化系統(tǒng)疾?。郝晕秆椎葍?nèi)分泌、營養(yǎng)代謝性疾?。禾悄虿　⒎逝值燃∪夤趋老到y(tǒng)和結(jié)締組織?。汗琴|(zhì)疏松癥等惡性腫瘤：肺癌、肝癌、胃癌等第十二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

慢性病嚴(yán)重危害人群健康

經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益加重

（二）慢性病的流行特征

第十三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日第十四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口老齡化、城市化、環(huán)境污染、不良的生活方式及社會(huì)壓力增加等問題日益嚴(yán)重，使我國慢性非傳染性疾病的死亡率正在逐步上升。1.慢性病在總死亡中占絕大部分

惡性腫瘤腦血管疾病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病

目前我國慢性非傳染性疾病流行及防制情況呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題第十五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日幾個(gè)國家慢性病死亡率變化曲線我國居民部分慢性病的患病率已與一些發(fā)達(dá)國家相當(dāng)，且呈逐年上升的趨勢。200400600800美國澳大利亞中國1/10萬195019601970198019902000第十六頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日中國人群慢性病死亡持續(xù)上升（600萬/年）第十七頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日城鄉(xiāng)居民主要死亡原因(ICD-10)2005

mainlydeathcauses死亡原因（市）死亡專率(1/10萬)構(gòu)成%死亡原因（縣）死亡專率(1/10萬)構(gòu)成%惡性腫瘤126.022.9呼吸系病123.823.5腦血管病116.621.2腦血管病111.721.2心臟病98.217.9惡性腫瘤107.120.3呼吸系病69.012.6心臟病62.111.8損傷及中毒45.38.3損傷及中毒44.78.5消化系病18.13.3消化系病17.13.2內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝疾病13.82.5泌尿生殖系統(tǒng)7.01.3泌尿生殖系病8.61.6內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝疾病6.21.2精神障礙5.21.0肺結(jié)核2.90.6神經(jīng)系病4.60.8精神障礙2.30.4第十八頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測，到2015年，2/3的腫瘤都會(huì)發(fā)生在發(fā)展中國家，這種趨勢在中國已經(jīng)開始顯現(xiàn)。2.患病人數(shù)多，發(fā)病增長速度快第十九頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日糖尿病

diabetes世界衛(wèi)生組織的有關(guān)資料表明，糖尿病的患病率、致殘率和病死率以及對(duì)總體健康的危害程度，已居慢性非傳染性疾病的第三位；糖尿病造成的死亡，居當(dāng)今世界死亡原因第5位。第二十頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日中國2型糖尿病患病人數(shù)巨大糖尿病患病人數(shù)（百萬）印度中國美國俄羅斯德國40.939.819.29.67.4截至2007年，215個(gè)國家或地區(qū)共約有2億4千6百萬糖尿病患者051015202530354045第二十一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日糖尿?。喝蛉找嬖鲩L的負(fù)擔(dān)1AdaptedfromIDF.E-Atlas.Availableat:(accessed05.03.07).2DiabetesAtlas,thirdedition?InternationalDiabetesFederation,2006.國際糖尿病聯(lián)盟(IDF):2

1糖尿病患病率趨勢預(yù)計(jì)無數(shù)據(jù)當(dāng)前全球范圍內(nèi)糖尿病患者已達(dá)2.46億預(yù)計(jì)到2025年這一數(shù)字將增長到3.8億第二十二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日3.疾病負(fù)擔(dān)不堪重負(fù)第二十三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日第二十四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日第二十五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日4.主要危險(xiǎn)因素暴露水平有新的變化（1）吸煙率下降（2）經(jīng)常飲酒率下降（3）主動(dòng)參加體育鍛煉的人數(shù)增加（4）超重和肥胖者增加（5）血脂異?；疾÷噬仙?）城市居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理（7）其他變化第二十六頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日第二十七頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日第二十八頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日第二十九頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日第三十頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日第三十一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日（三）慢性病的危險(xiǎn)因素吸煙過量飲酒不合理膳食靜坐生活方式超重和肥胖社會(huì)心理因素第三十二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

慢病危險(xiǎn)因素水平持續(xù)上升

結(jié)局心血管疾病卒中周圍血管病變癌癥慢性阻塞性肺氣腫中間危險(xiǎn)因素血壓血脂血糖肥胖/超重行為危險(xiǎn)因素吸煙飲酒不平衡膳食體力活動(dòng)不足不可改變因素年齡性別遺傳因素

社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化環(huán)境第三十三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

慢性病的預(yù)防不僅僅是指阻止疾病的發(fā)生;還包括疾病發(fā)生后阻止或延緩其發(fā)展;最大限度地減少疾病造成的危害。二、慢性病預(yù)防與控制

preventionandcontrolofNCDs第三十四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日慢性病可預(yù)防性的證據(jù)從1972年以來，美國腦卒中發(fā)病率下降了50%，重要原因是60年代開始對(duì)高血壓患者的早期發(fā)現(xiàn)和控制血壓措施。世界衛(wèi)生組織估計(jì)，從1970年到2000年，僅在美國就使1400萬人免于因心血管疾病而死亡。在同一時(shí)期英國挽救了300萬人。第三十五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日芬蘭北卡心血管病預(yù)防項(xiàng)目北卡項(xiàng)目開始全國活動(dòng)開始通過健康教育、生活行為干預(yù)等國家干預(yù)行為，使芬蘭北卡地區(qū)35-64歲人群冠心病的發(fā)生率在25年中大約下降了70%。

死亡率1/10萬第三十六頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日為什么發(fā)達(dá)國家的慢性病死亡率能夠下降？第三十七頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日■我國首都鋼鐵公司開展社區(qū)群眾性高血壓防制，1974～1988年腦卒中發(fā)病率從155/10萬下降到58/10萬，死亡率從84/10萬下降至18/10萬?！?/p>

1986年始，為期6年的大慶市人群的糖尿病干預(yù)?！鲋袊珖?0萬人群9年腦卒中干預(yù)研究。■河南林縣5年?duì)I養(yǎng)（復(fù)方維生素+微量元素）干預(yù)研究—預(yù)防食管癌、胃癌。（1985.6～1991.4）我國慢性病可預(yù)防性的證據(jù)第三十八頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日一級(jí)預(yù)防成功案例：

中國大慶地區(qū)糖尿病前瞻性研究措施：實(shí)施健康教育，增加體力活動(dòng)、注意膳食平衡等干預(yù)措施結(jié)果：6年間使糖耐量降低（IGT）進(jìn)展成為糖尿病發(fā)病率下降了46%證明：一級(jí)預(yù)防可以有效地防治糖尿病榮譽(yù)：該研究被譽(yù)為糖尿病防治的里程碑第三十九頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日慢性病控制：貫徹終生來源：WHO/NMH/NPH/ALC,2001社區(qū)是實(shí)現(xiàn)生命全過程慢性病控制的平臺(tái)第四十頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

健康疾病處于低危險(xiǎn)狀態(tài)進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預(yù)后疾病臨床干預(yù)預(yù)防干預(yù)慢性生活方式疾病的形成和防治第四十一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日兩個(gè)階段、二種手段:

健康管理與疾病管理并行健康管理疾病發(fā)生疾病管理疾病發(fā)生疾病治療高危狀態(tài)臨床癥狀低危狀態(tài)早期癥侯健康評(píng)估早期預(yù)防疾病管理控制疾病危險(xiǎn)因素Musich,Burton,Edington.DiseaseManagementandHealthOutcomes5:153-166,1999提高康復(fù)率、減少并發(fā)癥，改善生命質(zhì)量第四十二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)健康促進(jìn)診療管理（干預(yù)）健康信息收集（體檢）發(fā)現(xiàn)健康問題解決健康問題（核心）認(rèn)識(shí)健康問題健康管理——

發(fā)現(xiàn)問題、認(rèn)識(shí)問題直到解決問題不斷循環(huán)的過程健康第四十三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日慢病防治的“3個(gè)環(huán)節(jié)”和“3個(gè)人群”第四十四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日1.健康促進(jìn)(healthpromotion)策略

健康促進(jìn)是為形成健康行為和健康生活條件所采取的健康教育與環(huán)境支持相結(jié)合的策略。目的是創(chuàng)造有利于健康的環(huán)境，避免和減少致病因子的暴露，促進(jìn)積極的健康行為，提高應(yīng)對(duì)環(huán)境和心理壓力的能力，從而保持健康的平衡，減少疾病的發(fā)生。是一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)，是慢性病防治最有效的策略。(一)慢性病的預(yù)防策略第四十五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日2.全人群策略

wholepopulationstrategy全人群策略屬一級(jí)預(yù)防的范疇，是慢性病防制的基本措施。第四十六頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日3.高危人群策略

highriskpopulationstrategy

一級(jí)預(yù)防(Primaryprevention):又稱病因預(yù)防或初級(jí)預(yù)防，是在疾病尚未發(fā)生時(shí)針對(duì)致病因子、可疑致病因子或因素所采取的措施，也是預(yù)防疾病的發(fā)生和消滅疾病的根本措施。第四十七頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日二級(jí)預(yù)防（secondaryprevention）

又稱“三早”預(yù)防(早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療），二級(jí)預(yù)防是在疾病發(fā)生后為了防止或減緩疾病的發(fā)展而采取的措施。第四十八頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日三級(jí)預(yù)防(tertiaryprevention):

又稱臨床預(yù)防，是在疾病的發(fā)病后期為了減少疾病的危害所采取的措施.三級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是防止病殘和促進(jìn)功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，延長壽命，降低病死率。康復(fù)治療是實(shí)現(xiàn)三級(jí)預(yù)防目標(biāo)的手段之一。第四十九頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

在衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，以疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)為業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心，以二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為骨干，通過三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)病人、高危人群和一般人群的結(jié)合，疾病與危險(xiǎn)因素的結(jié)合，一級(jí)預(yù)防為主，二、三級(jí)預(yù)防并重的社區(qū)慢病綜合防治目的。4.社區(qū)綜合預(yù)防與控制策略第五十頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日20世紀(jì)60年代末WHO心血管計(jì)劃率先提出由高血壓防治作先導(dǎo)的社區(qū)防治概念。1993年美國高血壓檢出、治療和評(píng)價(jià)委員會(huì)提出了社區(qū)高血壓綜合防治報(bào)告。近年，我國在開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中,對(duì)常見慢性病的防治、居民健康檔案建立與規(guī)范化管理已納入成為社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的核心內(nèi)容。國內(nèi)各地在“以社區(qū)為基礎(chǔ)”防治高血壓方面做了很多探索。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是慢病綜合防治最佳平臺(tái)第五十一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展健康管理，可與大醫(yī)院以治療為主的被動(dòng)服務(wù)形成互補(bǔ)和不同的經(jīng)營特色，有利于增強(qiáng)核心競爭力。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)倡導(dǎo)的連續(xù)性、綜合性、健康管理特色，有利于吸引慢性病人到社區(qū)進(jìn)行健康管理；有利于首診制和雙向轉(zhuǎn)診制的有效實(shí)施。加強(qiáng)社區(qū)慢病防治技術(shù)與服務(wù)模式的研究與實(shí)施迫在眉睫。第五十二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日綜合防治的具體內(nèi)涵防治內(nèi)容的綜合一、二、三級(jí)預(yù)防、康復(fù)防治措施的綜合藥物、非藥物防治機(jī)構(gòu)和人員的綜合疾控、臨床、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、病人、家庭或社區(qū)成員等學(xué)科的綜合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、行為學(xué)、傳播學(xué)，……第五十三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日WHO慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架指導(dǎo)原則以證據(jù)為基礎(chǔ)的決策以人群為重點(diǎn)以預(yù)防為重點(diǎn)以質(zhì)量為重點(diǎn)綜合一體化管理因地制宜，體現(xiàn)靈活性/適應(yīng)性第五十四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日WHO慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架圖衛(wèi)生保健三元體系：病人和家庭、社區(qū)伙伴、衛(wèi)生保健工作組照護(hù)框架包括患者（微觀）、衛(wèi)生保健組織和社區(qū)（中觀）和政策（宏觀）層次第五十五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日慢性病社區(qū)綜合管理三個(gè)工作層面患者--CASE管理發(fā)現(xiàn)和登記、診斷、治療、隨訪、患者自我管理及其支持高危人群--管理與指導(dǎo)發(fā)現(xiàn)、干預(yù)、隨訪社區(qū)人群--健康促進(jìn)健康教育、健康促進(jìn)第五十六頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日社區(qū)慢性病管理方法◆制度建設(shè)與政策支持：有資源和資金保證◆建立社區(qū)首診制◆確定社區(qū)慢性病防治目標(biāo)與規(guī)劃◆建立發(fā)展全科醫(yī)師隊(duì)伍的有關(guān)制度◆開發(fā)慢性病社區(qū)防治、管理指南和規(guī)范◆績效管理◆科學(xué)管理：信息系統(tǒng)、健康檔案、診療輔助系統(tǒng)的支持第五十七頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日社區(qū)慢性病綜合防治工作內(nèi)容社區(qū)動(dòng)員社區(qū)診斷全人群健康教育重點(diǎn)慢病患者管理危險(xiǎn)因素干預(yù)高危人群管理與干預(yù)慢性病的篩檢與早期發(fā)現(xiàn)生活環(huán)境改善能力建設(shè)第五十八頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日社區(qū)動(dòng)員

Ⅰ級(jí)工作內(nèi)容側(cè)重于社區(qū)居民的健康教育，獲得居民支持。Ⅱ級(jí)工作內(nèi)容側(cè)重于開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)，建立多部門合作關(guān)系。Ⅲ級(jí)工作內(nèi)容側(cè)重于建立職責(zé)明確，協(xié)調(diào)的工作組和多部門參與的領(lǐng)導(dǎo)小組。Ⅳ級(jí)工作內(nèi)容側(cè)重于動(dòng)員各種社會(huì)資源為NCD工作服務(wù)。動(dòng)員NGO資源第五十九頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日社區(qū)診斷

Ⅰ級(jí)

基本信息的收集與整理，初步分析社區(qū)居民的健康影響因素

Ⅱ級(jí)基本信息內(nèi)容的完善和充實(shí)，確定慢病防治優(yōu)先領(lǐng)域、重點(diǎn)人群、策略措施和適宜技術(shù)Ⅲ級(jí)分析影響因素，疾控機(jī)構(gòu)與有關(guān)部門的協(xié)調(diào)關(guān)系。掌握人口學(xué)特征變化趨勢，行為危險(xiǎn)因素流行特征。Ⅳ級(jí)監(jiān)測疾病特征和影響因素，進(jìn)行疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評(píng)估、分析慢病防治影響因素等。

通過調(diào)查明確社區(qū)居民的衛(wèi)生需求→調(diào)查有哪些衛(wèi)生資源可滿足需求→制定工作目標(biāo)和計(jì)劃并加以實(shí)施來滿足需求第六十頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日全人群健康教育

Ⅰ級(jí)側(cè)重于提高人群對(duì)健康重要性的認(rèn)同意識(shí)Ⅱ級(jí)側(cè)重于危險(xiǎn)因素與疾病關(guān)系、早期癥狀和再發(fā)征兆Ⅲ級(jí)側(cè)重于提高主動(dòng)認(rèn)識(shí)和主動(dòng)檢測水平Ⅳ級(jí)側(cè)重于社區(qū)人群保健意識(shí)的培養(yǎng)，健康生活方式技能指導(dǎo)培訓(xùn)第六十一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日提高全人群健康意識(shí)全人群健康教育提高主動(dòng)認(rèn)識(shí)和主動(dòng)檢測水平提高個(gè)體健康技能危險(xiǎn)因素與疾病關(guān)系、早期癥狀和再發(fā)征兆Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)第六十二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日重點(diǎn)慢病患者管理

Ⅰ級(jí)重點(diǎn)是收集和登記患者信息，健康教育提高患者對(duì)疾病Ⅱ級(jí)重點(diǎn)是針對(duì)患者開展疾病危險(xiǎn)因素、疾病早期癥狀教育，倡導(dǎo)健康生活方式。Ⅲ級(jí)側(cè)重于CVD、DM等重點(diǎn)慢病急性發(fā)作和再發(fā)征兆的教育，提高患者主動(dòng)就醫(yī)，自我監(jiān)測水平。Ⅳ級(jí)側(cè)重于對(duì)患者家庭和社區(qū)支持性環(huán)境的營造，并按照防治指南和技術(shù)規(guī)范要求，規(guī)范化隨訪管理患者

第六十三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日危險(xiǎn)因素干預(yù)

Ⅰ級(jí)

主要是加強(qiáng)危險(xiǎn)因素對(duì)健康的危害及其與疾病關(guān)系的健康教育Ⅱ級(jí)主要是健康生活方式的推廣Ⅲ級(jí)主要是健康生活方式行為指導(dǎo)和支持性政策環(huán)境的建立Ⅳ級(jí)主要是心理平衡的咨詢和個(gè)體化的行為指導(dǎo)第六十四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日高危人群管理與干預(yù)

Ⅰ級(jí)無要求Ⅱ級(jí)側(cè)重于高危人群的發(fā)現(xiàn)，并提出就醫(yī)建議和提醒。Ⅲ級(jí)側(cè)重于高危人群的信息登記、健康教育和健康咨詢，提高個(gè)體主動(dòng)認(rèn)識(shí)疾病和主動(dòng)就醫(yī)水平。Ⅳ級(jí)側(cè)重于發(fā)展個(gè)人技能，進(jìn)行自我管理指導(dǎo)，減少危險(xiǎn)因素，定期健康體檢。

第六十五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日慢性病的篩檢與早期發(fā)現(xiàn)▲慢性病的篩檢原則▲周期性健康檢查第六十六頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日生活環(huán)境改善

慢病社區(qū)綜合防治同樣包含對(duì)于生活環(huán)境的改善，減少危險(xiǎn)因素

第六十七頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日能力建設(shè)

Ⅰ級(jí)重點(diǎn)是社區(qū)醫(yī)護(hù)人員慢病防治基礎(chǔ)知識(shí)、健康教育基本技能和健康生活方式的理論培訓(xùn)Ⅱ級(jí)疾控部門主要是加強(qiáng)流行病學(xué)調(diào)查和干預(yù)技能的培訓(xùn)Ⅲ級(jí)疾控部門主要是加強(qiáng)項(xiàng)目設(shè)計(jì)、項(xiàng)目管理等技能培訓(xùn)Ⅳ級(jí)疾控部門主要是加強(qiáng)跨學(xué)科領(lǐng)域研究，探討慢病防治可持續(xù)發(fā)展機(jī)制問題，流行病學(xué)調(diào)查方法的培訓(xùn)第六十八頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日社會(huì)人口學(xué)診斷流行病學(xué)診斷；行為、環(huán)境診斷教育、組織診斷；管理與政策診斷社區(qū)動(dòng)員政策發(fā)展與機(jī)構(gòu)改革人力資源開發(fā)與培訓(xùn)監(jiān)測系統(tǒng)的建立與運(yùn)行社區(qū)干預(yù)活動(dòng)設(shè)計(jì)干預(yù)策略的選擇干預(yù)措施的選擇干預(yù)內(nèi)容的確定干預(yù)場所的選擇規(guī)劃評(píng)價(jià)實(shí)施過程評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)社區(qū)診斷社區(qū)綜合防治規(guī)劃社區(qū)綜合干預(yù)社區(qū)干預(yù)評(píng)價(jià)社區(qū)綜合防治示意圖找出本社區(qū)的主要公共衛(wèi)生問題及其影響因素，需重點(diǎn)干預(yù)的目標(biāo)人群等第六十九頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日例：某城市的社區(qū)綜合干預(yù)1.

建立和完善以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性非傳染性疾病的防治組織，有計(jì)劃的開展慢性病共同危險(xiǎn)因素的干預(yù)活動(dòng)。2.

建立和推行內(nèi)科門診35歲以上首診病人和高血壓病人免費(fèi)測血壓制度。3.在居民健康檔案的基礎(chǔ)上，做好高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病和惡性腫瘤等疾病的新發(fā)病例和現(xiàn)患病例的監(jiān)測登記歸檔工作，歸檔率達(dá)到80%。第七十頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

4.高危人群定期開展高血壓、糖尿病和腫瘤等慢性病的篩查活動(dòng)。5.建立慢性病病人隨訪和規(guī)范化管理制度，高血壓病人的隨訪管理率達(dá)到80%，糖尿病病人的隨訪管理率達(dá)到80%。6.根據(jù)職責(zé)范圍開展周期性健康體檢工作。將預(yù)防性干預(yù)和臨床性干預(yù)相結(jié)合，針對(duì)不同的人群提供個(gè)性化的健康管理服務(wù)。第七十一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日7.對(duì)慢性病病人、高危人群和健康人群有計(jì)劃開展專項(xiàng)健康教育，每年至少6次，教育覆蓋率達(dá)到70%。8.通過健康促進(jìn)使社區(qū)內(nèi)居民生活方式和行為有所改變，人群吸煙率平均每年下降0.5%；居民食鹽攝入量人均不超過6克；居民膳食脂肪攝入量不超過膳食總熱量的30%；參加體育鍛煉的人數(shù)達(dá)到40%。第七十二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日（二）社區(qū)控制慢性病主要危險(xiǎn)因素的措施1.控制吸煙2.限制飲酒3.平衡膳食4.預(yù)防肥胖，控制體重5.適量運(yùn)動(dòng)6.心理健康第七十三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日1、概念

慢性病監(jiān)測（surveillanceofNCDs），是指長期、連續(xù)和系統(tǒng)地收集慢性病的動(dòng)態(tài)分布及其影響因素的資料，經(jīng)過分析將信息及時(shí)上報(bào)和反饋，以便及時(shí)采取干預(yù)措施并評(píng)價(jià)其效果。

（三）慢性病及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測第七十四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

2.內(nèi)容死亡監(jiān)測患病監(jiān)測行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測社會(huì)環(huán)境監(jiān)測第七十五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

3、目的了解慢性病模式，確定主要公共衛(wèi)生問題。發(fā)現(xiàn)異常情況，查明原因，及時(shí)采取干預(yù)措施預(yù)測慢性病流行，估計(jì)衛(wèi)生服務(wù)需求。確定慢性病的危險(xiǎn)因素和高危人群。評(píng)價(jià)干預(yù)效果。第七十六頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日第七十七頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

三、高血壓的預(yù)防與控制第七十八頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日第七十九頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日第八十頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日（一）高血壓概念1.高血壓基本定義高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性?。皇切哪X血管病最主要的危險(xiǎn)因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓。第八十一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日（二）我國高血壓的流行特點(diǎn)存在“三高”和“三低”現(xiàn)象:患病率、致殘率和死亡率高;知曉率、服藥率和控制率低。第八十二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日幾次全國普查顯示

高血壓患病率不斷升高中國高血壓防治指南2005年修訂版我國人群高血壓患病率呈增長趨勢，估計(jì)目前全國有高血壓患者近2億第八十三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日第八十四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日目前我國高血壓患者的高血壓

知曉率、治療率和控制率都很低中國高血壓防治指南2005年修訂版2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，高血壓患者的知曉率、服藥率和控制率較1991年普查數(shù)據(jù)有所提高，但仍處于非常低的水平。而2000年美國以上三率已分別達(dá)70%，59%和34%。美國2000年第八十五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較知曉率治療率控制率血壓>=140/90mmHg,或2周內(nèi)服用降壓藥。美國資料為18～74歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：JNCVI；陶壽淇等，中國高血壓雜志1995；NNHS報(bào)告，2002。美國NHANESI1976-80美國1988-91中國高血壓調(diào)查1991中國NNHS200251%73%27%31%55%12%10%29%

3%30%24%

6%NHANESII已治療的人群中被控制的患者比例從32.3％增加到52.7％控制率無變化（25%）第八十六頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日高血壓防治的“三個(gè)1/3”高血壓患者群，有近1/3的人不知道自己有高血壓；高血壓患者群，不到1/3的人是吃藥的；吃藥的人群里面，不到1/3的患者高血壓得到控制。第八十七頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日（三）高血壓的危害血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；€收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)增加49%；舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%1收縮壓120~139mmHg時(shí)，冠心病相對(duì)危險(xiǎn)比<120mmHg者增高40%，在140~149mmHg則增高130%2我國10組人群研究首鋼公司男性冠心病危險(xiǎn)因素的前瞻性研究第八十八頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日高血壓的危害大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高第八十九頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日我國高血壓的負(fù)擔(dān)全國2億高血壓患者 全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人● 中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān)

亞太隊(duì)列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)全國每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位第九十頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日（四）心血管病危險(xiǎn)因素的評(píng)估血壓*

收縮壓和舒張壓水平（1~3級(jí)）年齡*

男性＞55歲，女性＞65歲吸煙*

血脂異常*

總膽固醇高于正常值或（和）低密度脂蛋白膽固醇高于正常值；或（和）高密度脂蛋白膽固醇高于正常值早發(fā)心血管病家族史*

直系親屬（父母、兄弟姐妹）男性在45歲以前，女性在55歲以前發(fā)生冠心病或腦卒中肥胖*

腹型肥胖腰圍男性≥85cm女性≥80cm，體重指數(shù)（BMI）≥28缺乏體力活動(dòng)*

每日體力活動(dòng)總量折合不足2000步的活動(dòng)量中國高血壓聯(lián)盟.中國高血壓患者自我管理標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)[M].北京：中國輕工業(yè)出版社.2008.*社區(qū)可查第九十一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

（五）高血壓控制面臨的主要問題?？苹?、防治脫節(jié)的控制模式，防治效果有限。缺乏相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)適宜技術(shù)和相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療質(zhì)量得不到保障。“以人為本”的理念停留在管理者和服務(wù)者口頭上，沒有轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng)。只有責(zé)任，沒有有效激勵(lì)。第九十二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日（六）高血壓的臨床預(yù)防1.評(píng)估（1）病史采集（2）體格檢查（3）輔助檢查第九十三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日危險(xiǎn)情況評(píng)估意識(shí)狀況提示危險(xiǎn)的主訴劇烈頭痛視物模糊劇烈嘔吐心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶肢體麻木及活動(dòng)障礙提示危險(xiǎn)的體征強(qiáng)迫體位心肺體征肢體水腫第九十四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日血壓評(píng)估收縮壓≥180mmHg舒張壓≥110mmHg有前述危險(xiǎn)體征之一血壓高于正常的妊娠或哺乳期婦女有不能處理的其它疾病緊急情況，觀察選擇轉(zhuǎn)診收縮壓<180mmHg且舒張壓<110mmHg繼續(xù)以下步驟。第九十五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日基本信息收集對(duì)初診居民要詢問是否曾在其它醫(yī)院確診過高血壓詢問居民基本信息病歷號(hào)，姓名，就診日期等詢問居民近期是否有如下癥狀和體征頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止第九十六頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日既往疾病信息收集腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病血管疾病眼部疾病肝臟疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病腎病夾層動(dòng)脈瘤視網(wǎng)膜出血或滲出脂肪肝腦出血心絞痛腎功能衰竭癥狀性動(dòng)脈疾病視乳頭水腫

蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建急、慢性腎炎

白內(nèi)障

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）充血性心力衰竭

第九十七頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日對(duì)居民進(jìn)行全面的檢查詢問患者生活習(xí)慣輔助檢查體重、身高、BMI血壓、視力、眼底血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等進(jìn)行一般體格檢查說明：若本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無相應(yīng)檢查條件，可建議患者每年到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行一次全面檢查。對(duì)于肥胖（BMI≥24）的高血壓患者，應(yīng)每半年檢查一次血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。第九十八頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日靶器官損害情況的評(píng)估心臟損害超聲心動(dòng)圖：動(dòng)脈粥樣硬化頸部超聲：血清肌酐輕度升高*腎功能檢查：血清肌酐輕度升高微量白蛋白尿*微量白蛋白尿，白蛋白/肌酐比升高糖尿病*空腹血糖≥7.0mmol/L餐后2hr血糖≥11.1mmol/L中國高血壓聯(lián)盟.中國高血壓患者自我管理標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)[M].北京：中國輕工業(yè)出版社.2008.*社區(qū)可查第九十九頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日并存的其它疾病的評(píng)估腦血管病缺血性腦卒中出血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病*心肌梗死史；心絞痛；冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建；充血性心力衰竭腎臟疾病*糖尿病腎病腎功能受損蛋白尿外周血管疾病主要指除心腦血管以外的其它血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫中國高血壓聯(lián)盟.中國高血壓患者自我管理標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)[M].北京：中國輕工業(yè)出版社.2008.*社區(qū)可查第一百頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日2.高血壓診治流程圖2005年中國高血壓防治指南(修訂本).于不同日多次測量收縮壓140～179或90～109mmHg評(píng)估心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的其它疾病開始改善生活方式危險(xiǎn)分層高危中危低危立即藥物治療隨訪觀察3個(gè)月后未達(dá)標(biāo)，即開始藥物治療隨訪觀察6個(gè)月后未達(dá)標(biāo)，即開始藥物治療第一百零一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日按危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或DBP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高?！?個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害或糖尿病高危高危高危并存的臨床疾病高危高危高危中國高血壓防治指南2005年修訂版第一百零二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

簡化危險(xiǎn)分層分層

低危中危高危

⑴高血壓1級(jí)

RF=0分層項(xiàng)目要點(diǎn)⑴高血壓2級(jí)或

⑵高血壓1級(jí)伴RF1-2個(gè)

⑴高血壓3級(jí)或

⑵高血壓1級(jí)或2級(jí)伴RF≥3個(gè)或（3）靶器官損害或（4）臨床疾患

簡化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：分層高血壓分級(jí)危險(xiǎn)因素項(xiàng)目（SBP/DBP）（RF）靶器官損害臨床疾患

1級(jí)：140-159/·年齡≥55歲分層90-99·吸煙項(xiàng)目2級(jí)：160-179/·血脂異常內(nèi)容100-109·早發(fā)心血管家族史

3級(jí)：180/·肥胖110

·缺乏體力活動(dòng)⑻

·左室肥厚

·腦血管病

·頸動(dòng)脈增厚

·心臟病

·腎功能受損

·腎臟病

·周圍血管病

·視網(wǎng)膜病變

·

糖尿病第一百零三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日各危險(xiǎn)分層的治療策略危險(xiǎn)因素血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或DBP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險(xiǎn)因素改變生活方式，6個(gè)月觀察未達(dá)標(biāo)需藥物治療改變生活方式，3個(gè)月后若血壓未控制則給予藥物治療1～2個(gè)危險(xiǎn)因素≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害或糖尿病改變生活方式并立即藥物治療改變生活方式并立刻藥物治療并存的臨床情況中國高血壓防治指南2005年修訂版第一百零四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日高血壓治療

（一）高血壓非藥物治療1堅(jiān)持預(yù)防為主2非藥物治療有輕度降壓作用3具體內(nèi)容：合理膳食限鹽少脂適量運(yùn)動(dòng) 控制體重戒煙限酒 心理平衡

第一百零五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo)

內(nèi)容 目標(biāo)減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克；合理飲食 減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運(yùn)動(dòng) 每周3~5次中量運(yùn)動(dòng)；控制體重 BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙 堅(jiān)決戒煙；限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于 1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡 調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。第一百零六頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（＞65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。第一百零七頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日（二）高血壓藥物治療

高血壓藥物治療的原則：小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個(gè)體化治療第一百零八頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（1）危險(xiǎn)分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)低危組方案01高血壓1級(jí)無危險(xiǎn)因素非藥物治療；小劑量或常規(guī)量利尿劑，或鈣拮抗劑，或ACEI/ARB；或β-阻滯劑；未達(dá)標(biāo)，小劑量利尿劑+小劑量鈣拮抗劑，或ACEI；3個(gè)月隨診1次；監(jiān)測血壓、危險(xiǎn)因素。

BP<140/90無新增危險(xiǎn)因素中危組方案02高血壓1級(jí)+RF1-2個(gè)；高血壓2級(jí)無危險(xiǎn)因素非藥物治療；常規(guī)量利尿劑，或常規(guī)量鈣拮抗劑，或常規(guī)量ACEI/ARB;或常規(guī)量β阻滯劑小劑量利尿劑+小劑量鈣拮抗劑，或+ACEI/ARB；適量二氫吡啶鈣拮抗劑+ACEI，或+小量β阻滯劑；

2個(gè)月隨診1次；監(jiān)測血壓、危險(xiǎn)因素。

BP<140/90危險(xiǎn)因素得到控制無新增危險(xiǎn)因素第一百零九頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日危險(xiǎn)分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)高危組方案03高血壓3級(jí)無危險(xiǎn)因素非藥物治療；利尿劑、鈣拮抗劑小量利尿劑+鈣拮抗劑，或+ACEI，或+ARB；鈣拮抗劑

+ACEI，或+β阻滯劑；小劑量利尿劑+鈣拮抗劑+ACEI；

1個(gè)月隨診1次；監(jiān)測血壓、危險(xiǎn)因素；

BP<140/90無新增危險(xiǎn)因素高危組方案04高血壓1～2級(jí)+RF≥3

或TOD非藥物治療；適量鈣拮抗劑，或ACEI，或ARB，或利尿劑，或β阻滯劑；小劑量利尿劑+鈣拮抗劑，或ACEI/ARB；鈣拮抗劑

+ACEI，或+β阻滯劑；監(jiān)測血壓、危險(xiǎn)因素；

1個(gè)月隨診1次；監(jiān)測血壓（血脂）；干預(yù)危險(xiǎn)因素。

BP<140/90危險(xiǎn)因素得到控制無新增危險(xiǎn)因素高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（2）第一百一十頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日危險(xiǎn)分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)高危組或很高危組方案05高血壓合并2型糖尿病非藥物治療；降壓治療首選ACEI或ARB；必要時(shí)加用鈣拮抗劑，或小劑量噻嗪類利尿劑，或小量β阻滯劑；如血脂異常，加用調(diào)脂藥；

1個(gè)月隨診1次；監(jiān)測血壓、血糖和干預(yù)危險(xiǎn)因素；治療糖尿?。航】档纳罘绞剑汉侠盹嬍?、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重、嚴(yán)格戒煙，限酒；血糖不能達(dá)標(biāo)，用磺脲類，雙胍類等；小劑量阿司匹林（50-150mg/日）。

BP<130/80空腹血糖5.1～6.lmmol/L餐后血糖7.0～7.8mmol/L糖化血紅蛋白6.0～7.0%總膽固醇<4.5mmol/L高密度脂蛋白>1.0mmol/L甘油三酯

<1.5mmol/L高危組或很高危組方案06高血壓合并左室肥厚非藥物治療；適量ACEI，或ARB，或鈣拮抗劑，或利尿劑，或β-阻滯劑；ACEI/ARB+鈣拮抗劑，或+小量利尿劑；鈣拮抗劑+小量利尿劑，或+β-阻滯劑；

1個(gè)月隨診1次，監(jiān)測血壓。

BP<140/90無心功能不全高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（3）第一百一十一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（4）危險(xiǎn)分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)中高危組或很高危組方案07高血壓合并肥胖非藥物治療；合理飲食，積極運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)格控制體重；3-6月減重2.5-5公斤適量ACEI或ARB，或利尿劑，或鈣拮抗劑小劑量吲噠帕胺+ACEI/ARB，或+鈣拮抗劑；ACEI/ARB+鈣拮抗劑；

1個(gè)月隨診1次；監(jiān)測血壓、體重指數(shù)、腰圍。

BP<140/90體重指數(shù)：

<24kg/m2腰圍：男性<85cm

女性<80cm中高危組或很高危組方案08高血壓合并血脂異常非藥物治療；合理飲食：減少脂肪、、酒精的攝入；加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，控制體重；適量ACEI，或ARB，或鈣拮抗劑；必要時(shí)加小量利尿劑；適量ACEI/ARB+鈣拮抗劑；應(yīng)用調(diào)脂藥；如他汀類

1個(gè)月隨診1次；監(jiān)測血壓、血脂。

BP<140/90總膽固醇：

<4.5mmol/L高密度脂蛋白：>1.1mmol/L甘油三酯：

<1.5mmol/L第一百一十二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（5）危險(xiǎn)分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)很高危組方案09高血壓合并有腦血管病史(非急性期)非藥物治療；常規(guī)量利尿劑；小劑量利尿劑+ACEI；

鈣拮抗劑或ARB

腦血管病其它常規(guī)治療；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；每半個(gè)月隨診1次；監(jiān)測血壓和干預(yù)危險(xiǎn)因素。

BP<130/80老年人SBP<150很高危組方案10高血壓合并冠心病非藥物治療；穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選β阻滯劑或長效鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征時(shí)選用β阻滯劑和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、β阻滯劑或醛固酮拮抗劑；

冠心病其它常規(guī)治療；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；每半個(gè)月隨診1次；監(jiān)測血壓、血脂；干預(yù)危險(xiǎn)因素。

BP<130/80控制心絞痛發(fā)作避免心肌梗塞第一百一十三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（6）危險(xiǎn)分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)很高危組很高危組方案11方案12高血壓+慢性心衰高血壓+慢性腎病非藥物治療；癥狀少者用ACEI和β阻滯劑；癥狀多的可用ACEI、β阻滯劑、ARB或醛固酮拮抗劑,常與袢利尿劑合用；慢性心力衰竭其它常規(guī)治療；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；控制體重及限鹽；每半個(gè)月隨診1次；監(jiān)測血壓、心功能。非藥物治療；首選ACEI或ARB；,常與CCB或袢利尿劑合用；慢性腎病其它常規(guī)治療；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；每半個(gè)月隨診1次；監(jiān)測血壓、腎功能。

BP<120/80心衰基本平穩(wěn)BP<130/80腎功基本平穩(wěn)第一百一十四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（6）危險(xiǎn)分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)高危組高危組方案13方案14老年高血壓妊娠高血壓非藥物治療；小劑量利尿劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑,常規(guī)量利尿劑、ACEI/ARB、鈣拮抗劑,；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；每個(gè)月隨診1次；監(jiān)測坐立位血壓、心率。非藥物治療；肼苯噠嗪25-50mg,每日3次；阿替洛爾12.5—25mg,每日2次依拉地平2.5mg,每日2次避免用ACEI/ARB或利尿劑；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；每半個(gè)月隨診1次；監(jiān)測血壓、胎兒情況。

BP<150/90基本平穩(wěn)BP<140980基本平穩(wěn)第一百一十五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日3.病人教育：重點(diǎn)是生活方式的改變和藥物治療的依從性。4.家庭教育5.咨詢與干預(yù)（1）生活方式的改變：飲食、鈉、鉀和鈣、降低體重、鍛煉、戒煙（2）藥物治療第一百一十六頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

高血壓預(yù)防和教育⑴廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高社區(qū)人群自我保健知識(shí)，預(yù)防高血壓的發(fā)生；⑵倡導(dǎo)“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓防治的知識(shí)和技能；⑶鼓勵(lì)社區(qū)居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險(xiǎn)因素的流行，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生。⑷易患高血壓人群每6個(gè)月測血壓一次。第一百一十七頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日易患高血壓的高危對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；肥胖和/或腰圍：男≥90cm，女≥85cm）；長期膳食高鹽。長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）。第一百一十八頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日高血壓基層防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評(píng)估危險(xiǎn)因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級(jí)管理）隨訪6個(gè)月血壓高于140/90開始藥物治療3個(gè)月一次血壓、體重等血壓達(dá)標(biāo)中危層（二級(jí)管理）隨訪3個(gè)月血壓高于140/90開始藥物治療2個(gè)月一次血壓、體重、RF等高危（三級(jí)管理）立即開始藥物治療至少1個(gè)月一次血壓、體重、RF等血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評(píng)估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理規(guī)范治療上級(jí)醫(yī)院開始健康教育并持之以恒高血壓危險(xiǎn)分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回第一百一十九頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日社區(qū)高血壓病例管理流程圖第一百二十頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日社區(qū)高血壓防治效果評(píng)價(jià)高血壓的知曉率高血壓的治療率高血壓的控制率自報(bào)醫(yī)生曾確定患有高血壓知曉率=高血壓的人數(shù)

_______________________

服藥的高血壓患者+

測量的收縮壓>=140mmHg

和/或舒張壓>=90mmHg兩周內(nèi)服藥的高血壓患者高血壓治療率=_____________________

社區(qū)高血壓患者總數(shù)高血壓患者總數(shù):可用高血壓患病率×社區(qū)

15歲以上人口數(shù)估計(jì)服藥的高血壓患者其收縮壓

<140mmHg和舒張壓<90mmHg高血壓的治療控制率=________________________

服藥的高血壓患者總數(shù)服藥的高血壓患者其收縮壓

<140mmHg和舒張壓<90mmHg高血壓的控制率=________________________

高血壓患者總數(shù)第一百二十一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

例：某社區(qū)有20,000人，體檢確診高血壓患者3,000人，同時(shí)，體檢時(shí)已知自己患有高血壓者2,500人，其中2,000人進(jìn)行了抗高血壓治療，經(jīng)治療后血壓達(dá)標(biāo)者400人。請(qǐng)問該社區(qū)的高血壓知曉率、治療率、控制率？

知曉率：2500/3000*100%=83.3%

治療率：2000/3000*100%=66.7%

人群控制率：400/3000*100%=13.3%

治療控制率：400/2000*100%=

20%第一百二十二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日方案既往實(shí)施效果管理人群血壓下降顯著第一百二十三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日方案既往實(shí)施效果人數(shù)血壓控制人數(shù)控制率(%)規(guī)律服藥47136176.65未規(guī)律服藥893539.33χ250.3424P<0.0001服藥依從性與血壓控制情況(中關(guān)村社區(qū))第一百二十四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日方案既往實(shí)施效果患者藥品購買情況與血壓控制的關(guān)系(中關(guān)村社區(qū))人數(shù)血壓控制人數(shù)控制率(%)全程足量購藥20515776.59未全程足量購藥1078175.70未在中心購藥24515764.08Χ29.9307P

0.0070第一百二十五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日方案既往實(shí)施效果不同高血壓預(yù)防和控制適宜技術(shù)的患者控制率和醫(yī)療費(fèi)用比較（2002年）門診組月壇社區(qū)中關(guān)村社區(qū)