解讀《電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價及標準》衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所

舒婷衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所

2011-10-23內容提要一、項目背景二、評價目的三、評價對象四、評價分級五、評價舉例2011數字醫(yī)醫(yī)改方案：重點建設以居民電子健康檔案為核心

的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺和以電子病歷為基礎的醫(yī)院 信息平臺衛(wèi)生部醫(yī)政司委托醫(yī)院管理研究所成立電子病歷 試點辦公室并展開一系列有關電子病歷應用相關 規(guī)定的起草與研究。推動各個醫(yī)療機構建設與應用好電子病歷，為醫(yī) 改提供支撐

項目背景——國內2005年，HIMSSAnalytics學開發(fā)了電子病歷應用模型（EMRAdoptionModel，EMRAM），項目背景——國外

中的發(fā)展情況，最終鼓勵在醫(yī)療系統(tǒng)中實現(xiàn)無紙 化記錄的服務環(huán)境。達到0-7八個級別中的某一個級別，是指各級中 要求的所有應用能力必須全部能夠在實際工作中 實現(xiàn)，同時低于本級別的所有要求也必須都能實 現(xiàn)。——《美國電子病歷應用分級模型EMR AdoptionModel簡介》舒婷梁銘會內容提要一、項目背景二、評價目的三、評價對象四、評價分級五、評價舉例全面評估各醫(yī)療機構現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應用所

達到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng) 應用水平評估和持續(xù)改進體系。使醫(yī)療機構明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應當實 現(xiàn)的功能。為各醫(yī)療機構提供電子病歷系統(tǒng)建設的發(fā)展指南， 引導醫(yī)療機構科學、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。其他……

評價目的內容提要一、項目背景二、評價目的三、評價對象四、評價分級五、評價舉例各級各類醫(yī)療機構已實施電子病歷系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息化建設的核心

評價對象不同的認識

–狹義：醫(yī)生使用計算機書寫病歷中的文本（入院記錄、 病程記錄、出院小結···）

–廣義：使用電子化處理醫(yī)療中的全部記錄電子病歷基本規(guī)范的定義：

–電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機 構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、 影像等數字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn) 的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。

什么是電子病歷？評價針對性：適合我國國情，推動持續(xù)發(fā)展與

建設我們評價的角度：重點考察電子病歷系統(tǒng)功能

和應用范圍評價方法：制定明確的標準，依據標準進行定 量評估與分級評價模式：自評+現(xiàn)場

評價側重什么方面？《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范字醫(yī)（征求意見稿）《電子病歷基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕考察項目功能的依據

24號）《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）《信息安全技術信息系統(tǒng)安全等級保護基本要求》（GB/T22239—2008）《信息安全技術信息系統(tǒng)災難恢復規(guī)范》（GB/T20988-2007）《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號）《電子病歷基本架構與數據標準（征求意見稿）》衛(wèi)辦綜函〔2009〕688號內容提要一、項目背景二、評價目的三、評價對象四、評價分級五、評價舉例應用水平的不同層次：數據采集數據進入計算機信息共享網絡數據傳輸信息多部門共享智能支持知識庫支持綜合信息判斷自動警示電子病歷應用水平的等級

將醫(yī)療過程劃分出標準的醫(yī)療角色，在每個角色中列出若干標準考察項目

–不同的信息系統(tǒng)功能劃分差異較大

–使用標準環(huán)節(jié)與項目能夠避免系統(tǒng)功能劃分差異對評 估的影響

–各個項目的功能要求依據規(guī)范與標準按照標準醫(yī)療角色、標準項目制定評分標準，評估具有一致性本標準包括9個角色37個考察項目每個具體項目所達到的等級必須實現(xiàn)本級與低級

的全部功能

確定考察評分的項目

標準醫(yī)療角色與項目

http://病房醫(yī)生：醫(yī)囑處理等7項病房護士：醫(yī)囑執(zhí)行、護理記錄等3項門診醫(yī)生：處方處理等7項檢查科室：檢查預約與登記等4項檢驗科室：標本處理等3項治療處理：治療、手術、監(jiān)護處理等4項醫(yī)療保障：血液、藥品處理等4項病歷管理：病歷質量控制1項電子病歷基礎：存儲、安全等4項（舉例）序號項目代碼工作角色業(yè)務項目

主要評價內容評分評價類別35電子病歷基礎電子認證與簽 名（有效應用按系統(tǒng)數考察）無電子身份認證035各個系統(tǒng)有獨立的身份認證135臨床應用的電子病歷系統(tǒng)（住院醫(yī)師站、門診醫(yī)師站、護士站）有統(tǒng)一的登錄與身份認證235重點電子病歷相關系統(tǒng)（門診、病房、檢查與檢驗系統(tǒng)）有統(tǒng)一的登錄與身份認證335醫(yī)療相關的所有系統(tǒng)能實現(xiàn)統(tǒng)一的身份認證435重點電子病歷相關記錄（門診、病房、檢查、檢驗科室產生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實現(xiàn)可靠電子簽名功能5基本35（1）所有醫(yī)療記錄處理系統(tǒng)產生的最終醫(yī)療檔案具有可靠電子簽名（2）重點電子病歷相關記錄（門診、病房、檢查、檢驗科產生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實現(xiàn)具有法律效力的第三方可信時間戳6基本35（1）全部電子病歷系統(tǒng)在數據產生過程可實現(xiàn)可靠電子簽名，如每個醫(yī)囑、每段病程記錄、每個階段的檢查報告等（2）醫(yī)療記錄使用具有法律效力的第三方可信時間戳7基本評分細節(jié)舉例臨床

45%14%臨床醫(yī)技保障

基礎醫(yī)技

30%

考察項目的分布

基礎

11%保障等級內容

學論壇基本項目 數 （項）講資料，選擇項目 數 （項）勿轉載最低總評 分 （分）0級未形成電子病歷系統(tǒng)------1級部門內初步數據采集618/29272級部門內數據交換1113/24603級部門間數據交換，初級醫(yī)療決策支持188/19854級全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持198/181205級統(tǒng)一數據管理，各部門系統(tǒng)數據集成218/161406級全流程醫(yī)療數據閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持246/131707級完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享246/12210電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價基本要求有效應用評分：統(tǒng)計各個標準考察項目的應用范 圍。重點考察這些標準項目應用的比例，按照%

作為評價分數綜合評分=功能評分*有效應用評分醫(yī)院總分：合計醫(yī)院中全部項目的綜合評分作為醫(yī)院的總分，反映醫(yī)院電子病歷綜合應用水平局部評分方法——得分

功能評分：每個評價項目的實現(xiàn)級別在項目表中列出各個級別的基本項目、選擇項目，達到某各級別必須滿足整體達到某一級別意味著：

–總分滿足該級別最低總分

–實現(xiàn)全部基本項目，每個基本項目應用范圍達到80%

以上（舉例）。2×0.8=1.6分。

–實現(xiàn)最低要求的選擇項目，每個選擇項目應用范圍達 到50%以上（舉例）。2×0.5=1.0分。整體級別評分方法——級別

內容提要一、項目背景二、評價目的三、評價對象四、評價分級五、評價舉例醫(yī)囑處理醫(yī)囑執(zhí)行護理記錄處方書寫檢查記錄檢查報告檢查圖象標本處理報告生成治療記錄麻醉信息監(jiān)護數據血液準備門診藥品病房藥品病歷質控訪問控制申請與預約病房檢驗申請病房檢驗報告病房檢查申請病房檢查報告病房病歷記錄病房醫(yī)療知識門診檢驗申請門診檢驗報告門診檢查申請門診檢查報告門診病歷記錄病房醫(yī)療知識檢驗結果記錄配血與用血病人管理與評估手術預約與登記病歷數據存儲電子認證與簽名災難恢復各個考察項目等級分布情況布情況圖可幫助醫(yī)院直觀改進的內容3.00.02.60.03.04.01.73.00.00.0

0.02.02.03.00.00.42.02.03.03.00.03.01.41.01.601234765醫(yī)院中各項目等級分了解電子病歷應用需11410581平發(fā)展比較200720082009201020112012醫(yī)院電子病歷應用水

160140120100 80 60 40 20 0

170綜合評分整體等級125.2

113104.988.771醫(yī)院之間評分與等級的對比情況子病歷