基于運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)分析下脛腓聯(lián)合運(yùn)動(dòng)特點(diǎn),運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)論文

基于運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)分析下脛腓聯(lián)合運(yùn)動(dòng)特點(diǎn),運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)論文踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重行走的重要功能構(gòu)造，正常的踝關(guān)節(jié)對(duì)維持機(jī)體生物力學(xué)穩(wěn)定和完成正常的負(fù)重行走至關(guān)重要。而下脛腓聯(lián)合是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的眾多構(gòu)造中較為重要的部分。在負(fù)重經(jīng)過(guò)中，踝關(guān)節(jié)承受身體的大部分負(fù)荷，華而不實(shí)腓骨承當(dāng)6.4%~17%負(fù)荷，其余負(fù)荷由脛骨承當(dāng)[1].遠(yuǎn)端腓骨相對(duì)于遠(yuǎn)端脛骨的運(yùn)動(dòng)可調(diào)節(jié)踝關(guān)節(jié)負(fù)重比例，使腓骨適時(shí)承當(dāng)部分負(fù)重，以維持踝關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定[2].本研究的目的是通過(guò)制作新鮮尸體踝關(guān)節(jié)骨-韌帶標(biāo)本分析踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈及外旋時(shí)遠(yuǎn)端腓骨相對(duì)遠(yuǎn)端脛骨的位移，了解下脛腓聯(lián)合運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)，為臨床治療下脛腓聯(lián)合損傷提供生物力學(xué)基礎(chǔ)。1資料與方式方法1.1實(shí)驗(yàn)標(biāo)本選取大小盡量接近的膝上截肢新鮮尸體標(biāo)本6例。于膝關(guān)節(jié)上方10~15cm水平截肢，將截取的標(biāo)本放于-20℃低溫冰柜中保存。所有標(biāo)本均外觀正常，無(wú)足踝部畸形，無(wú)肌肉、韌帶和肌腱損傷及攣縮等病理改變，均行X線攝片排除骨與關(guān)節(jié)退行性變、骨折、骨質(zhì)疏松、代謝性疾病、腫瘤、畸形等骨質(zhì)異常改變。實(shí)驗(yàn)前12h將標(biāo)本從-20℃低溫冰柜中取出，室溫下自然解凍。保存髕骨，去除皮膚、肌肉，分離經(jīng)踝關(guān)節(jié)的肌腱，保持上脛腓關(guān)節(jié)周圍軟組織構(gòu)造完好，保存踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)足部皮膚及軟組織，保持骨間膜、踝關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)囊及下脛腓聯(lián)合韌帶完好。用2枚6.5mm的松質(zhì)骨螺釘固定遠(yuǎn)端股骨和近端脛骨，使膝關(guān)節(jié)鎖定于0伸直位。用2枚3.5mm的皮質(zhì)骨螺釘將距下關(guān)節(jié)固定于中立位。將頂端涂黑的大頭針插入構(gòu)成下脛腓聯(lián)合的遠(yuǎn)端脛、腓骨作為測(cè)量標(biāo)記點(diǎn)。1.2固定加載將標(biāo)本下端固定于特制足部固定底座，調(diào)整底座角度使踝關(guān)節(jié)處于背屈10位、中立位及跖屈15位。標(biāo)本上端股骨殘端固定于實(shí)驗(yàn)加載機(jī)頂端的特制固定器內(nèi)。為了不影響上脛腓關(guān)節(jié)和下脛腓聯(lián)合活動(dòng)，不固定腓骨。將3臺(tái)CCD攝像機(jī)分別放置于標(biāo)本正前方、正后方和外側(cè)，以捕捉、記錄標(biāo)本標(biāo)記點(diǎn)位移。采用DDL20電子萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)〔長(zhǎng)春機(jī)械科學(xué)院有限公司〕對(duì)標(biāo)本進(jìn)行加載。在實(shí)驗(yàn)開(kāi)場(chǎng)前，每具標(biāo)本預(yù)先加載10次以消除韌帶蠕變。正式實(shí)驗(yàn)時(shí)，以10mm/min的速率垂直加載至600N.聯(lián)合加載時(shí)，穩(wěn)定600N軸向載荷不變，以0.5/s的扭轉(zhuǎn)速率外旋踝關(guān)節(jié)至扭矩5Nm.加載完成后，穩(wěn)定載荷30s,以便采集圖像和相關(guān)數(shù)據(jù)〔圖1〕.1.3測(cè)量?jī)?nèi)容分別在踝關(guān)節(jié)背屈10位、中立位及跖屈15位軸向加載〔600N〕，踝關(guān)節(jié)中立位聯(lián)合加載〔軸向600N加外旋5Nm〕情況下，根據(jù)數(shù)字圖像相關(guān)法原理測(cè)量遠(yuǎn)端腓骨相對(duì)遠(yuǎn)端脛骨的內(nèi)外、前后位移及繞軸旋轉(zhuǎn)角度〔數(shù)字圖像處理及位移計(jì)算方式方法由上海大學(xué)理學(xué)院力學(xué)系提供〕。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方式方法用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示。先對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布時(shí)應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布時(shí)兩組比擬采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組比擬應(yīng)用單因素方差分析。采用單因素方差分析時(shí)，若各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再進(jìn)行兩兩比擬，各組間方差齊時(shí)用Tukey法進(jìn)行兩兩比擬，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為=0.05,方差不齊時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)。非參數(shù)檢驗(yàn)時(shí)，采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，多組比擬后若總體有差異，使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比擬，同時(shí)對(duì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行Bonferroni校正，即=0.05/[n〔n-1〕/2]〔n為比擬組數(shù)〕。2結(jié)果2.1踝關(guān)節(jié)不同體位軸向加載軸向600N加載時(shí)，踝關(guān)節(jié)不同體位遠(yuǎn)端腓骨相對(duì)運(yùn)動(dòng)見(jiàn)表1、圖2~4.當(dāng)踝關(guān)節(jié)由中立位或背屈10位變?yōu)轷徘?5位時(shí)，遠(yuǎn)端腓骨相對(duì)遠(yuǎn)端脛骨向內(nèi)、向前位移，同時(shí)繞軸內(nèi)旋；當(dāng)踝關(guān)節(jié)由中立位或跖屈15位變?yōu)楸城?0位時(shí)，遠(yuǎn)端腓骨相對(duì)遠(yuǎn)端脛骨向外、向后位移，同時(shí)繞軸外旋〔表2〕.【1】踝關(guān)節(jié)不同體位對(duì)遠(yuǎn)端腓骨不同平面位移或旋轉(zhuǎn)影響不同。踝關(guān)節(jié)中立位與跖屈位對(duì)遠(yuǎn)端腓骨冠狀面水平位移影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕，踝關(guān)節(jié)中立位與背屈位對(duì)遠(yuǎn)端腓骨冠狀面水平位移影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕，踝關(guān)節(jié)跖屈位與背屈位對(duì)遠(yuǎn)端腓骨冠狀面水平位移影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕；踝關(guān)節(jié)中立位與跖屈位對(duì)遠(yuǎn)端腓骨矢狀面前后位移影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.0167〕，踝關(guān)節(jié)中立位與背屈位對(duì)遠(yuǎn)端腓骨矢狀面前后位移影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.0167〕，踝關(guān)節(jié)跖屈位與背屈位對(duì)遠(yuǎn)端腓骨矢狀面前后位移影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.0167〕；踝關(guān)節(jié)中立位與跖屈位對(duì)遠(yuǎn)端腓骨軸向轉(zhuǎn)角影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕，踝關(guān)節(jié)中立位與背屈位對(duì)遠(yuǎn)端腓骨軸向轉(zhuǎn)角影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕，踝關(guān)節(jié)跖屈位與背屈位對(duì)遠(yuǎn)端腓骨軸向轉(zhuǎn)角影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕〔表3〕.【2】2.2踝關(guān)節(jié)中立位聯(lián)合加載軸向600N聯(lián)合5Nm外旋扭轉(zhuǎn)加載情況下，踝關(guān)節(jié)中立位時(shí)遠(yuǎn)端腓骨相對(duì)遠(yuǎn)端脛骨內(nèi)移〔0.251.01〕mm、后移〔1.650.56〕mm、繞軸外旋1.590.67.而單一軸向加載情況下，踝關(guān)節(jié)中立位時(shí)遠(yuǎn)端腓骨內(nèi)移〔0.080.11〕mm、前移〔0.020.14〕mm、繞軸外旋0.100.17.兩種加載方式遠(yuǎn)端腓骨冠狀面水平位移差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕，而遠(yuǎn)端腓骨矢狀面前后位移和繞軸旋轉(zhuǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕〔表4、圖5~7〕。【3】3討論3.1下脛腓聯(lián)合解剖構(gòu)造下脛腓聯(lián)合由脛、腓骨遠(yuǎn)端及相關(guān)韌帶構(gòu)成。遠(yuǎn)端腓骨外凸、脛骨內(nèi)凹構(gòu)成腓骨切跡，兩者通過(guò)下脛腓韌帶連接。韌帶構(gòu)造主要包括下脛腓前韌帶、骨間韌帶、下脛腓后韌帶及下脛腓橫韌帶，華而不實(shí)下脛腓前韌帶連接遠(yuǎn)端脛骨前外側(cè)Tillaux結(jié)節(jié)與遠(yuǎn)端腓骨Wagstaffe結(jié)節(jié)，骨間韌帶由骨間膜遠(yuǎn)端增厚構(gòu)成，下脛腓后韌帶連接遠(yuǎn)端脛骨Volkmann結(jié)節(jié)與遠(yuǎn)端腓骨后側(cè)，而下脛腓橫韌帶位于下脛腓后韌帶內(nèi)下方，可看作下脛腓后韌帶的深層構(gòu)造[3].下脛腓聯(lián)合可看作下脛腓關(guān)節(jié)，在下脛腓聯(lián)合基底部，遠(yuǎn)端脛腓骨直接接觸區(qū)域覆蓋有0.5~1mm厚的透明軟骨，脛骨處軟骨與遠(yuǎn)端脛骨下方脛距關(guān)節(jié)處軟骨相連續(xù)，長(zhǎng)3~9mm,高2~5mm,腓骨處軟骨亦與外踝軟骨相連續(xù)[4],但這種接觸面在某些個(gè)體并不存在[5].3.2下脛腓聯(lián)合運(yùn)動(dòng)在正常步態(tài)中，踝關(guān)節(jié)背屈約10,跖屈10~15[6-7],因而本研究在設(shè)計(jì)時(shí)選擇的是踝關(guān)節(jié)中立位、背屈10位及跖屈15位進(jìn)行加載。踝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)時(shí)，下脛腓聯(lián)合運(yùn)動(dòng)與踝關(guān)節(jié)活動(dòng)相適應(yīng)，以調(diào)節(jié)踝關(guān)節(jié)負(fù)重。Scranton等[8]研究指出，踝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)時(shí)，腓骨相對(duì)脛骨向遠(yuǎn)端位移平均2.4mm.Peter等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在700N軸向加載下，下脛腓聯(lián)合在踝關(guān)節(jié)背屈經(jīng)過(guò)中增寬，在踝關(guān)節(jié)跖屈經(jīng)過(guò)中變窄，踝關(guān)節(jié)跖屈至背屈時(shí)下脛腓聯(lián)合增寬1.25mm,腓骨遠(yuǎn)端外旋2。Beumer等[10]對(duì)11位健康志愿者進(jìn)行放射立體成像檢查以測(cè)量下脛腓活動(dòng)，結(jié)果踝關(guān)節(jié)中立位負(fù)重時(shí)下脛腓活動(dòng)不明顯，但在施加7.5Nm的外旋扭矩后，腓骨外旋2~5、內(nèi)移0~2.5mm、向后移位1.0~3.1mm.Markolf等[1]經(jīng)27例尸體標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)遠(yuǎn)端腓骨相對(duì)脛骨向后移位，下脛腓聯(lián)合損傷會(huì)增加遠(yuǎn)端腓骨向后移位程度；在進(jìn)行外旋扭轉(zhuǎn)加載時(shí)，未發(fā)現(xiàn)腓骨外側(cè)位移，所有標(biāo)本均表現(xiàn)為腓骨后移；在進(jìn)行軸向加載時(shí)，踝關(guān)節(jié)背屈位腓骨后移大于踝關(guān)節(jié)中立位，1000N軸向加載時(shí)，踝關(guān)節(jié)中立位腓骨向遠(yuǎn)端移位平均0.12mm,踝關(guān)節(jié)背屈位腓骨向近端移位平均0.43mm.Huber等[11]研究發(fā)現(xiàn)，非負(fù)重情況下踝關(guān)節(jié)從跖屈50位至背屈30位遠(yuǎn)端腓骨表現(xiàn)為外移〔1.70.41〕mm、后移〔1.30.33〕mm、下移〔0.60.16〕mm,同時(shí)外旋2.71.08。本研究在踝關(guān)節(jié)中立位、背屈10位及跖屈15位施行600N軸向加載，同時(shí)在踝關(guān)節(jié)中立位施行軸向加載聯(lián)合外旋扭轉(zhuǎn)加載，結(jié)果軸向加載時(shí)，踝關(guān)節(jié)背屈10位遠(yuǎn)端腓骨外移〔0.740.34〕mm、后移〔0.260.23〕mm、外旋0.810.55,踝關(guān)節(jié)中立位遠(yuǎn)端腓骨外移〔0.080.11〕mm、前移〔0.020.14〕mm、外旋0.100.17,踝關(guān)節(jié)跖屈15位遠(yuǎn)端腓骨內(nèi)移〔0.090.15〕mm、前移〔0.190.30〕mm、內(nèi)旋0.340.43踝關(guān)節(jié)由中立位或背屈位變?yōu)轷徘粫r(shí)，遠(yuǎn)端腓骨相對(duì)遠(yuǎn)端脛骨向內(nèi)、向前位移，同時(shí)繞軸內(nèi)旋，當(dāng)踝關(guān)節(jié)由中立位或跖屈位變?yōu)楸城粫r(shí)，遠(yuǎn)端腓骨相對(duì)遠(yuǎn)端脛骨向外、向后位移，同時(shí)繞軸外旋；聯(lián)合加載時(shí)，踝關(guān)節(jié)中立位遠(yuǎn)端腓骨相對(duì)遠(yuǎn)端脛骨內(nèi)移〔0.251.01〕mm、后移〔1.650.56〕mm、外旋1.590.67.我們的研究結(jié)果與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致，但在某些情況下個(gè)體差異較大。我們的研究提示，下脛腓聯(lián)合為微動(dòng)關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端腓骨運(yùn)動(dòng)與踝關(guān)節(jié)體位和受力方式有關(guān)。3.3本研究臨床意義及缺乏由于踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)下脛腓聯(lián)合存在一定程度的生理微動(dòng)，臨床上對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷的治療應(yīng)考慮到此特點(diǎn)。下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定是當(dāng)前治療下脛腓聯(lián)合損傷的常用方式方法，但堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定會(huì)造成遠(yuǎn)端脛骨與腓骨間的微動(dòng)減小，同時(shí)有造成螺釘斷裂的可能。因而，當(dāng)前多主張下脛腓聯(lián)合螺釘可在固定8~12周骨折愈合后去除，以避免對(duì)下脛腓聯(lián)合微動(dòng)造成干擾及螺釘斷裂[12].Manjoo等[13]對(duì)106例下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定患者隨訪4~30個(gè)月，比擬螺釘完好、螺釘斷裂、螺釘松動(dòng)、螺釘去除患者影像學(xué)檢查及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，結(jié)果螺釘斷裂組、螺釘松動(dòng)組、螺釘去除組均較螺釘完好組具有更好的關(guān)節(jié)功能，螺釘斷裂組、螺釘松動(dòng)組與螺釘去除組之間關(guān)節(jié)功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以為對(duì)于斷裂或松動(dòng)的螺釘無(wú)需去除，螺釘完好者可取出螺釘以改善關(guān)節(jié)功能。近年來(lái)隨著對(duì)下脛腓聯(lián)合微動(dòng)特性的認(rèn)識(shí)，縫線鈕扣式彈性內(nèi)固定應(yīng)運(yùn)而生并逐步用于臨床。最近一項(xiàng)Meta分析[14]顯示，與螺釘內(nèi)固定相比，縫線紐扣系統(tǒng)內(nèi)固定能更好地恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)功能，并更早地負(fù)重，且并發(fā)癥更低。由此可見(jiàn)，臨床上下脛腓聯(lián)合損傷治療時(shí)需重視下脛腓聯(lián)合運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)，選擇合理的治療方式。然而，本研究仍存在一些缺乏。首先，本研究是對(duì)新鮮尸體標(biāo)本進(jìn)行研究，這與活體之間必然有一定的差異。其次，由于技術(shù)條件和測(cè)量方式方法的限制，本研究采用的靜態(tài)加載使標(biāo)本產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)無(wú)法完全模擬人體正常踝關(guān)節(jié)多方向復(fù)