第八章 生命體征的評估與護理

第八章生命體征的評估與護理Vitalsignstemperaturepulserespirationblood

pressure生命體征體溫呼吸血壓脈搏監(jiān)測并及時正確地記錄生命體征，為臨床正確診斷、及時治療及護理提供第一手資料和依據(jù)，是護理工作的重要任務(wù)。

第一節(jié)體溫的評估與護理教學(xué)目標：1.識記體溫的正常值。2.理解體溫的生理變化。3.掌握異常體溫的觀察與護理。4.掌握體溫的測量方法和記錄。重點難點：重點

體溫的測量方法和記錄。難點

異常體溫的觀察與護理8－7一、體溫的概念1、bodytemperature

體核溫度是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度高2、shelltemperature

體表溫度/皮膚溫度特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫度？

體溫是怎樣形成的？

體溫怎樣能處于恒定？

體溫是怎樣調(diào)節(jié)的？糖、脂肪、蛋白質(zhì)熱能50%轉(zhuǎn)化復(fù)習(xí)相關(guān)知識

體溫是怎樣形成的？

氧化分解復(fù)習(xí)相關(guān)知識體溫怎樣能處于恒定？產(chǎn)熱散熱8－11產(chǎn)熱方式：化學(xué)產(chǎn)熱部位：肝臟、骨骼肌成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對新生兒尤為重要體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié)8－12散熱方式：物理（輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)）散熱器官：皮膚：主要散熱器官，總散熱量70%呼吸：29%排泄（尿、糞）：1%復(fù)習(xí)相關(guān)知識

體溫是怎樣調(diào)節(jié)的？產(chǎn)熱散熱

(三）體溫調(diào)節(jié)8－15（一）成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3～37.2℃(97.3～99.0℉)肛溫37.5℃36.5～37.7℃(97.7～99.0℉)腋溫36.5℃36.0～37.0℃(96.8～98.6℉)直腸溫度最接近人體內(nèi)部溫度二、正常體溫及生理變化（二）生理變化：體溫波動0.5~1℃內(nèi)1、晝夜：周期性波動2、年齡：3、性別：4、活動：5、藥物：6、其他：環(huán)境、情緒、進食、三、異常體溫的評估及護理（一）體溫過高（hperthermia

）腋溫超過37℃或口溫超37.3℃，一晝夜體溫波動在1℃以上可稱為發(fā)熱。原因：感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱1、定義：體溫超過正常范圍。2、臨床分級（以口溫為標準）

低熱37.3~38.0℃

中熱38.1~39.0℃

高熱39.1~41.0℃

超高熱>41℃人體最高耐熱為40.6—41.4℃,高達43℃則很少存活，直腸溫度持續(xù)超過41℃可引起永久性腦損傷3、過程及表現(xiàn)②高熱持續(xù)期③體溫下降期①體溫上升期特點表現(xiàn)

產(chǎn)熱＞散熱，體溫上升。皮膚蒼白、干燥無汗，畏寒、寒戰(zhàn)產(chǎn)熱≈散熱，體溫維持在較高水平面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏增快、頭痛、頭暈，食欲減退、全身不適、軟弱無力散熱＞產(chǎn)熱，體溫下降。大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低。防止虛脫4、常見熱型

稽留熱continuedfever特點：

T持續(xù)在39~40℃

持續(xù)數(shù)天或數(shù)周

24h波動范圍不超過1℃

常見病：急性傳染病如：傷寒肺炎球菌性肺炎一、正常脈搏及其生理變化動脈有節(jié)律的搏動稱為脈搏（一）脈搏的形成

由于心臟周期性活動，使動脈內(nèi)壓和容積發(fā)生節(jié)律變化，這種變化以波浪形式沿動脈壁向外周傳播形成脈搏。（二）正常脈搏及生理變化

脈率:60—100次/分脈律:規(guī)則、均勻

脈搏的強弱:一致動脈管壁的彈性:光滑柔軟有彈性

脈搏可隨年齡、性別、情緒、運動等因素而變動。一般女性比男性稍快。幼兒比成人快，運動和情緒變化時可暫時增快，休息和睡眠時較慢。（二）正常脈搏及生理變化

二、異常脈搏的觀察與護理1.頻率異常速脈大于100次/分緩脈小于60次/分2.節(jié)律異常間歇脈二聯(lián)律、三聯(lián)律脈搏短絀（一）異常脈搏的觀察3.脈搏強弱的異常洪脈交替脈

奇脈絲脈

見于高熱患者

見于大出血、休克患者。見于高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎等患者。見于心包積液和縮窄性心包炎。4.動脈管壁異常

動脈硬化時，管壁粗硬，失去彈性，且呈紆曲狀，用手觸摸時，有緊張條索感，如同按在琴弦上，中醫(yī)稱為弦脈。見于動脈硬化患者。（二）異常脈搏的護理

1.嚴密觀察病情遵醫(yī)囑給藥，做好心理護理，消除顧慮。

2.協(xié)助做各項檢查，如心電圖等。

3.適當休息，減少心肌耗氧量。

4.根據(jù)患者病情給氧。

5.健康教育。三、測量脈搏的方法

【測量部位】

凡身體淺表靠近骨骼的動脈，均可用以診脈

【用物】

手表或秒表、筆和記錄本。

測量方法

【操作方法】1.觸診法

（1）診脈前，患者情緒應(yīng)穩(wěn)定，避免過度活動及興奮。

（2）患者手腕放于舒適位置。

（3）診脈者以食、中、無名指（三指并攏），指端輕按于橈動脈處，壓力的大小以清楚觸到搏動為宜，一般患者計數(shù)半分鐘，并將所測得數(shù)值乘2即為每分鐘的脈搏數(shù)。異常脈搏（如心血管疾病、危重患者等）應(yīng)測1分鐘。測后記錄結(jié)果

【操作方法】

（4）脈搏短絀的患者，應(yīng)由兩人同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，兩人同時開始，由聽心率者發(fā)出“起”、“?！笨诹睿瑴y1分鐘。

以分數(shù)式記錄。記錄方法為心率／脈率，如心率為100次，脈率為76次則寫成100／76次／分。【操作方法】2.特殊儀器檢測法（1）脈搏描記儀檢測法用脈搏描記儀記錄動脈搏動，稱為脈搏曲線圖。臨床上利用觀察脈搏波形，作為心血管疾病的診斷資料。（2）血壓、脈搏監(jiān)護儀一般用于危重患者，特別是對心臟病、手術(shù)期間與手術(shù)后患者的脈搏可起自動監(jiān)護的作用。根據(jù)患者的具體情況設(shè)定脈搏的上、下限，限時儀器會自動發(fā)出光、聲報警。其測量結(jié)果較為迅速、準確、客觀。脈搏數(shù)據(jù)均有數(shù)碼顯示?！静僮鞣椒ā俊咀⒁馐马棥?.活動或情緒激動時，應(yīng)休息20分鐘后再測。2.不可用拇指診脈，以免拇指小動脈搏動與患者脈搏相混淆。3.偏癱患者測脈應(yīng)選擇健側(cè)肢體。第三節(jié)呼吸的觀察與護理機體在新陳代謝過程中，需要不斷地從外界吸取氧氣排出二氧化碳，這種機體和環(huán)境之間的氣體交換，稱為呼吸。呼吸的全過程有三個組成部分，即外呼吸、氣體在血液中的運輸和內(nèi)呼吸。呼吸運動是外呼吸的一種綜合表現(xiàn)，包括吸氣與呼氣兩個過程。一、正常呼吸及其生理變化

成人在安靜時每分鐘16－20次，呼吸率與脈率之比約為1：4。

呼吸可隨年齡、運動、情緒等因素的影響而發(fā)生頻率和深淺度的改變。年齡越小，呼吸越快；老年人稍慢；勞動和情緒激動時呼吸增快休息和睡眠時較慢。此外，呼吸的頻率和深淺度還可受意識控制。一、正常呼吸及其生理變化二、異常呼吸的觀察與護理1.頻率異常

呼吸增快＞24次/分

見于高熱、缺氧等患者呼吸減慢＜10次/分見于顱內(nèi)疾病、安眠藥中毒等（一）異常呼吸的觀察正常與異常呼吸頻率（一）異常呼吸的觀察

2.節(jié)律異常

（1）潮式呼吸又稱陳－施氏（Chyne-Stokes′s）呼吸

（2）間斷呼吸又稱畢奧氏（Bior`s）呼吸

（3）點頭呼吸是呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)

（4）嘆息式呼吸見于呼吸肌麻痹，或瀕死的患者潮氏呼吸間斷呼吸

庫斯莫氏呼吸

（一）異常呼吸的觀察3.深淺度異常

（1）深度呼吸又稱庫斯莫氏（Kussmanl′s）呼吸。（2）淺快呼吸是一種淺而不規(guī)則的呼吸（一）異常呼吸的觀察4.音響異常

（1）蟬鳴樣呼吸即吸氣時有一種高音調(diào)的音響，多由于聲帶附近阻塞，使空氣進入發(fā)生困難所致，常見于喉頭水腫、痙攣、喉頭有異物等患者

（2）鼾聲呼吸由于氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積，使呼氣時發(fā)出粗糙的鼾聲。多見于深昏迷患者。（一）異常呼吸的觀察

5.呼吸困難

患者主觀上感到空氣不足，呼吸費力；客觀上可見呼吸用力，張口抬肩，鼻翼扇動，輔助呼吸肌也參加呼吸運動，呼吸頻率、深度節(jié)律也有改變，可出現(xiàn)紫紺。有：（1）吸氣性呼吸困難：吸氣費力（2）呼氣性呼吸困難：呼氣費力（3）混合性呼吸困難：吸氣和呼氣均費力1.適當?shù)男菹?.適量的活動

3.根據(jù)病情安置合適的體位

4.保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入。

5.心理護理

6.飲食、健康教育二、異常呼吸的觀察與護理（二）異常呼吸的護理三、測量呼吸的方法

方法：1．在測量脈搏之前或之后，護士的手仍按在患者手腕處，以轉(zhuǎn)移其注意力，避免因素緊張而影響檢查結(jié)果。2．觀察患者胸部或腹部起伏次數(shù)，一吸一呼為一次，觀察1分鐘3．危重患者呼吸微弱不易觀察時，用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)，一分鐘后記數(shù)。

方法：1．在測量脈搏之前或之后，護士的手仍按在患者手腕處，以轉(zhuǎn)移其注意力，避免因素緊張而影響檢查結(jié)果。2．觀察患者胸部或腹部起伏次數(shù)，一吸一呼為一次，觀察1分鐘3．危重患者呼吸微弱不易觀察時，用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)，一分鐘后記數(shù)。注意事項：

1.要在環(huán)境安靜，患者情緒穩(wěn)定時測量呼吸。2.在測量呼吸次數(shù)的同時，應(yīng)注意觀察呼吸的節(jié)律、深淺度及氣味等變化。三、測量呼吸的方法

第四節(jié)血壓的觀察與護理一、正常血壓及其生理變化

血壓是指在血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力。臨床上所謂的血壓一般是指動脈血壓。當血液射入主動脈，此時動脈的壓力最高，稱為收縮壓；當心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮，壓力降至最低位，稱為舒張壓。收縮壓與舒張壓之間的壓力差稱為脈壓。動脈血壓與心輸出量、血液粘稠度和外周阻力成正比，與血管壁的彈性成反比。血壓通常以肱動脈血壓為標準。正常成人安靜時：收縮壓為12－18.6Kpa(90-140mmHg)

舒張壓為8-12Kpa(60-90mmHg)

脈壓為4-5.3Kpa(30-40mmHg)（一）血壓正常值

正常人的動脈血壓，經(jīng)常在一個較小的范圍內(nèi)波動，保持相對恒定，但可因各種因素的影響而發(fā)生改變。1.年齡和性別2.時間和睡眠3.環(huán)境4.精神

5.其它：溫度、體型、體位（二）生理變化二、異常血壓的觀察與護理

（一）異常血壓的觀察

1.高血壓未服抗高血壓藥，成人收縮壓≥18.6kPa(140mmHg)和（或）舒張壓≥12kPa(90mmHg)，即稱為高血壓。

2.臨界高血壓成人血壓值在正常和高血壓之間。收縮壓高于18.6kPa(140mmHg)而低于21.3kPa(160mmHg)，或舒張壓高于12kPa(90mmHg)而低于12.7kPa(95mmHg),稱為臨界高血壓。（一）異常血壓的觀察

3.低血壓成人收縮壓低于12kPa(90mmHg),舒張壓低于6.7kPa(50mmHg)稱為低血壓。

4.脈壓的變化脈壓增大，見于主動脈瓣關(guān)閉不全,主動脈硬化等；脈壓減少，可見于心包積液、縮窄性心包炎等。二、異常血壓的觀察與護理

（二）異常血壓的護理

1．心理護理發(fā)現(xiàn)血壓異常時，勿流露出緊張表情,應(yīng)與患者基礎(chǔ)血壓對照后，給予解釋、安慰、并嚴密觀察，做好記錄。2．合理休息患者血壓過高，應(yīng)臥床休息；血壓過低者，應(yīng)迅速取平臥位，或休克臥位，報告醫(yī)生，做相應(yīng)的處理。二、異常血壓的觀察與護理

（二）異常血壓的護理

1．心理護理發(fā)現(xiàn)血壓異常時，勿流露出緊張表情,應(yīng)與患者基礎(chǔ)血壓對照后，給予解釋、安慰、并嚴密觀察，做好記錄。2．合理休息患者血壓過高，應(yīng)臥床休息；血壓過低者，應(yīng)迅速取平臥位，或休克臥位，報告醫(yī)生，做相應(yīng)的處理。（二）異常血壓的護理

1.心理護理發(fā)現(xiàn)血壓異常時，勿流露出緊張表情,應(yīng)與患者基礎(chǔ)血壓對照后，給予解釋、安慰、并嚴密觀察，做好記錄。2.合理休息患者血壓過高，應(yīng)臥床休息；血壓過低者，應(yīng)迅速取平臥位，或休克臥位，報告醫(yī)生，做相應(yīng)的處理。（二）異常血壓的護理3.嚴密監(jiān)測血壓2-3次/日,定時間、體位、部位、血壓計。4.適當?shù)劐憻?、環(huán)境、飲食（低鹽、低膽固醇，高維生素、富含纖維素飲食、易消化，鹽低于5-6克）5.健康教育二、異常血壓的觀察與護理三、血壓的測量