人體求救信號(hào)鑒別與處理的臨床思維-暈厥

方宗君人體求救信號(hào)鑒別與處理的臨床思維——暈厥暈厥——急起而短暫失去知覺和行動(dòng)能力的狀態(tài)，腦部暫時(shí)性供血不足；

可逆性；

疾病信號(hào)；

可導(dǎo)致跌倒而傷亡。反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長：心臟疾病、腦部血液循環(huán)、早期疾病信號(hào)上頸椎磨損流向小腦血液受阻內(nèi)耳疾病一、臨床思維必要前提病史詢問要點(diǎn)1.何種情況發(fā)生（1）發(fā)作起始時(shí)體位發(fā)生于坐或立位置——血管抑制性暈厥

頸動(dòng)脈竇或其他反射引起

直立性低血壓暈厥——從平臥位起立時(shí)發(fā)生頭突然轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)暈厥——頸動(dòng)脈竇過敏與體位無關(guān)——心肌病變、高血壓腦病、血糖過低（2）與勞動(dòng)飲食關(guān)系勞動(dòng)后發(fā)作——主動(dòng)脈瓣狹窄、法樂氏四聯(lián)征、直立性低血壓饑餓——血糖過低（3）與情緒激動(dòng)關(guān)系情緒異常緊張——血管抑制性暈厥癔病發(fā)作——激動(dòng)情緒與特殊環(huán)境和人物有關(guān)（4）其他：注意：有無出血、創(chuàng)傷、劇烈咳嗽、呼吸過度，

穿高領(lǐng)、硬領(lǐng)衣服頸動(dòng)脈竇綜合癥

突然轉(zhuǎn)頸動(dòng)作

2.發(fā)作緩急與長短突然發(fā)作——心律失常癥狀在幾分鐘內(nèi)逐漸發(fā)展——低血糖癔癥、主動(dòng)脈瓣狹窄——較長時(shí)間知覺喪失癲癇——發(fā)作前有特殊先兆3.伴隨癥狀臉色蒼白、出冷汗、惡心、乏力——血管抑制性暈厥、血糖過低四肢抽搐——癲癇（常見）、心室暫停、室顫四肢麻木——癔病、血糖過低、過度換氣體檢重點(diǎn)1.發(fā)作時(shí)檢查（1）一般情況心源性暈厥——蒼白、發(fā)紺、呼吸困難、周圍靜脈膨脹血管迷走神經(jīng)性暈厥——蒼白顯著、無發(fā)紺、無呼吸困難（2）心臟情況心率>150次/分——異位性心動(dòng)過速心音聽不到——心室暫停、室顫（3）血壓過低——心源性暈厥血壓顯著增高——高血壓腦病2.發(fā)作前一般情況（1）有無急性感染、慢性消耗疾病，有無出血（2）心臟檢查：注意房室傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣病變、發(fā)紺類先心臟3.特殊檢查獲初步線索后進(jìn)一步檢查病因可試用誘發(fā)發(fā)作檢查。（1）頸動(dòng)脈竇過敏試驗(yàn)：直立性右頸動(dòng)脈搏動(dòng)顯著處（右頸與甲狀腺軟骨上緣同一水平）用兩手指向頸椎壓10-15秒，先右側(cè)，后左側(cè)，注意有無心率減慢、血壓降低、知覺改變。（2）坐直深呼吸2分鐘，觀察癥狀發(fā)生（3）比較平臥時(shí)與直立1分鐘后脈搏、血壓、自覺癥狀實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.必須檢查：心電圖2.選擇檢查：發(fā)紺性先心病——血常規(guī)

心臟病——24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖

癲癇——腦電圖二、思維順序第一步：是否為暈厥

暈厥——急起短暫失去知覺和動(dòng)作能力狀態(tài)

昏迷——持久而不易迅速逆轉(zhuǎn)知覺喪失第二步：暈厥為何病因

心源性、血管抑制性（血管迷走神經(jīng)性）

直立低血壓性（體位性低血壓）、頸動(dòng)脈竇

生理反射性（排尿、排便、咳嗽）腦血管性【腦血管病變、血管受壓致血流不暢或阻塞（如TIA即一過性腦缺血發(fā)作）】；代謝性（過度換氣綜合征、低血糖、高原或缺氧）；精神神經(jīng)性（癔病、癲癇、偏頭痛）。第三步：是否為心源性（阿斯綜合征）

任何導(dǎo)致心突然發(fā)生異常緩慢或顯著增速心率，心排量突然銳減、腦血供不足所致。1.心律失常：（1）緩慢型心律失常：

完全性或高度心傳導(dǎo)阻滯（急性病毒性心肌病、擴(kuò)張型心肌病、原發(fā)性心臟傳導(dǎo)阻滯、急性心梗、先天性心傳導(dǎo)阻滯、急性風(fēng)心病、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂）。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（嚴(yán)重竇房傳導(dǎo)阻滯、持久竇性靜止、慢-快綜合征、雙結(jié)病變）。（2）過速性心律失常

陣發(fā)性室上速

房撲伴1：1房室傳導(dǎo)

預(yù)激綜合癥合并快速性房撲或房顫、室率極快者

陣發(fā)性室速

尖端扭轉(zhuǎn)型室速（3）Q-T間期延長綜合征

特發(fā)性Q-T間期延長綜合征

繼發(fā)性Q-T間期延長綜合征2.嚴(yán)重心臟排血受阻

嚴(yán)重主動(dòng)脈口狹窄

肥厚型梗阻性心臟病

心房粘液瘤

嚴(yán)重二尖瓣狹窄

急性心梗

法樂氏四聯(lián)癥原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓第四步：1.盡快完善必要檢查

心率、血壓、心電圖、心電監(jiān)護(hù)（有條件）2.針對(duì)病因處理

心源性——心肺復(fù)蘇原則

血管迷走神經(jīng)性——臥于通風(fēng)處，抬高下肢、去除病因

直立低血壓——平臥位可恢復(fù)

頸動(dòng)脈竇綜合征——阿托品（迷走神經(jīng)型）

麻黃素（迷走神經(jīng)型、血管抑制型）

心率緩慢——人工心臟起搏

生理反射性——臥位、抬高下肢其他——病因治療病例分析

患者女性，78歲，因慢阻肺急性加重入院，既往有冠心病、糖尿病史，入院后給予抗感染、平喘、祛痰及對(duì)癥治療，癥狀稍好轉(zhuǎn)，入院后1周晚起床欲上廁所，途中突感頭昏，胸痛、氣促、大汗淋漓，即搬床上。檢體：神清，急性病容，急促狀，BP110/60mmHg,HR116次/分，律齊，兩肺呼吸音低伴彌漫性哮鳴音，四肢肌力無異常，EKG示竇速，電軸右