膽管結石術后護理查房

關于膽管結石術后護理查房第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日膽囊

位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構造，有濃縮和儲存膽汁之用。膽囊分底、體、頸、三部分，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日膽囊膽囊管胃膽總管胰腎膽囊肝臟第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日膽囊功能(1)儲存膽汁

(2)濃縮膽汁(3)分泌粘液(4)排空第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日膽石分類1）膽固醇結石2）膽色素結石3）混合性結石第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日膽石的分布1）膽囊結石2）肝外膽管結石3）肝內膽管結石第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日膽石的形成

感染因素：膽道感染；細菌、蟲卵；膽道梗阻膽汁淤積。

代謝因素：膽汁內含有膽鹽、膽固醇、卵磷脂，它們以一定比例混合保持著膽汁的膠狀溶解狀態(tài)，三者比例失調就會形成結石。第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日肝內外膽管結石1、膽囊內的結石為膽囊結石。2、左右肝管匯合部以下的結石為肝外膽管結石（肝總管結石和膽總管結石）。3、左右肝管匯合部以上的結石為肝內膽管結石第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日肝外膽管結石1.繼發(fā)性結石：主要是膽囊結石排進膽管并停留在膽管內的結石。2.原發(fā)性結石。臨床表現(xiàn)：

1、一般平時無癥狀或僅有上腹不適。2、結石造成膽管梗阻可有夏柯氏三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日肝外膽管結石治療----肝外膽管結石以手術治療為主手術治療的方法主要有：1、膽總管切開取石、膽腸吻合術（膽汁內引流術）.2、非手術治療：應用抗生素、解痙、利膽、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持、護肝及糾正凝血功能異常。第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日肝內膽管結石

肝內膽管結石的發(fā)病原因與膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關。第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1、可多年無癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適.2、急性膽管炎癥狀：寒戰(zhàn)高熱和腹痛.3、長期梗阻甚至導致肝硬化：黃疸、腹水、門靜脈高壓和上消化道出血、肝功能衰竭。第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日病史匯報

患者：18床，郭素蘭，女性，50歲，已婚。因前20+天于外院體檢彩超發(fā)現(xiàn)膽總管結石，于2016年10月27日09：18門診入院。入院時患者無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適，無全身皮膚及鞏膜黃染。入院診斷：1、肝內外膽管結石；2、膽道術后。入院后給予二級護理，低脂飲食，予以靜脈輸入哌拉西林舒巴坦鈉消炎、補液治療。

第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日四史既往史：患者12+年前行膽囊結石性腹腔鏡膽囊切除術，行輸血治療。過敏史：否認藥物、食物過敏史。個人史：本地人，無毒物及放射性物質接觸史，無不良嗜好，已婚已育，有二子，體健。家族史：否認家族性遺傳病，無傳染性疾病。社會心理狀況：家庭支持系統(tǒng)良好，兒女照顧，有醫(yī)保。第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日

T：36.5℃，P：75次/分，R：21次/分，BP：133/90mmHg，G：5.6?；颊呱裰厩宄?，精神正常，自訴無不適。評估：患者自理能力100分，跌倒0分，壓瘡23分。

入院體檢第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日輔助檢查腹部彩超：肝內外膽管內見多發(fā)大小不等充盈缺損影，較大者約1.6cm，伴肝內外膽管擴張。胰管輕度擴張。心電圖：無異常X線檢查：無異常第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日實驗室檢查感染性疾病定量檢測：

乙型肝炎表面抗體定量測定8.902mIU/L；乙型肝炎核心抗體定量測定糞便隱血定性：弱陽性尿液分析：白細胞（酯酶）：3+

上皮細胞：36.3血糖：6.56mmol/L第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日術后病情

10-28-12:50在全麻下行腹腔鏡膽道探查取石+T管引流術+腹腔引流術，術畢當日16：40回到病房，帶回胃腸減壓管、T管、血漿引流管、導尿管各一根，予一級護理，禁食、吸氧，心電監(jiān)護，補液，預防感染，止血，保肝等治療。給以霧化吸入，紅外線理療，氣壓治療。術后診斷：1、肝內外膽管結石；2、膽道術后；3、腸道粘連第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日術后病情

查體：T36.2腋溫，P64次/分，R19次/分，BP122/62mmHg，spo2:99%，現(xiàn)神志清，精神尚可。予以靜脈輸液：哌拉西林舒巴坦鈉消炎；泮托拉唑保胃；甘草酸苷保肝；維K1止血；林格、氯化鉀補液。完善血常規(guī)、生化檢查。術后自理能力10分，跌倒1分，壓瘡16分。第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.07×10g/L；總白蛋白59.1g/L；白蛋白33.0g/L第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日術后病情術后第5天，早晨T36.5腋溫，P69次/分，R21次/分，BP113/68mmHg，已停止吸氧spo2:99%。晨起空腹血糖6.9mmol/L?，F(xiàn)神志清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，無胸悶氣促，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐及腹痛腹脹，肛門已排氣排便。胃管、尿管已拔除。T管引流出200-300ml棕黃色液體?；颊咭严麓不顒?。第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日術前診斷及護理措施相關因素：缺乏疾病相關知識護理目標：患者能了解本疾病的相關知識，能積極配合醫(yī)療護理工作。護理措施：（1）評估患者對疾病知識的了解程度，采用口頭形式進行健康教育。（2）介紹疾病相關知識，如疾病的發(fā)生發(fā)展、病因、臨床表現(xiàn)等，讓病人了解并配合治療和護理（3）指導病人合理飲食：宜進低脂肪、高熱量、高維生素飲食，忌油炸、油膩食品。要限制豐富動物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類食物。效果評價：患者對本疾病知識基本了解，能積極配合醫(yī)療護理工作。知識缺乏第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日術前診斷及護理措施相關因素：與結石梗阻、感染、手術創(chuàng)傷有關護理目標：患者疼痛減輕或緩解護理措施：（1）觀察生命體征的變化。（2）評估疼痛的部位、性質、持續(xù)時間、誘因等。（3）理解同情病人的感受，協(xié)助患者臥床休息并取舒適的體位。指導患者采用放松術來緩解疼痛的方法：如深呼吸，轉移注意力。（4）合理飲食，根據(jù)病情指導病人進食清淡飲食。（5）必要時遵醫(yī)囑于止痛藥。效果評價：患者疼痛緩解疼痛第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日術前診斷及護理措施相關因素：與環(huán)境陌生、擔心疾病預后有關。護理目標：患者焦慮減輕，配合治療護理護理措施：（1）鼓勵病人說出自己的想法，消除焦慮、恐懼及緊張心理，樹立增強恢復健康的信心。（2）向病人講解病房的環(huán)境，及時與家屬溝通，使病人能積極地接受治療。（3）告知病人疾病相關知識。（4）鼓勵患者提出問題并于及時解決。效果評價：患者對治療充滿信心，患者焦慮減輕焦慮與恐懼第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日術前診斷及護理措施相關因素：與食欲減退、消耗增加、消化吸收障礙有關。護理目標：維持適當營養(yǎng)。護理措施：(1)監(jiān)測并記錄病人的進食量（2）按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物（3）根據(jù)病人的病因制定相應的護理措施（4）鼓勵適當活動以增加營養(yǎng)物質的代謝和作用，從而增加食欲。（5）防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境（6）根據(jù)病情遵醫(yī)囑予靜脈補充營養(yǎng)效果評價：營養(yǎng)需求維持，飲食、消化較好營養(yǎng)失調（低于機體需要量）第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日術前診斷及護理措施護理目標：沒有出血發(fā)生護理措施：（1）術后應平臥6小時，全麻清醒后于半臥位。

（2）觀察患者血壓、脈搏、神志及腹部體征等癥狀。

（3）觀察腹部引流管引流液的顏色、量、性質，并記錄。效果評價：無出血發(fā)生潛在并發(fā)癥：出血第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日術前診斷及護理措施相關因素：與手術有關護理目標：無感染發(fā)生或感染得到控制護理措施：（1）嚴格無菌技術操作

（2）保持引流通暢

（3）合理使用抗生素

（4）加強營養(yǎng)效果評價：無感染發(fā)生潛在并發(fā)癥：感染第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日術前診斷及護理措施護理目標：沒有發(fā)生膽瘺護理措施：（1）觀察引流管的位置、通暢度、引流液顏色、量。若引流液為金黃色，提示膽瘺可能，做引流液化驗檢查。若引出大量膽汁，首先考慮膽瘺(2)觀察腹部體征：有無腹脹、腹痛（3）觀察生命體征變化，有無發(fā)熱（4）一旦發(fā)生立即通知醫(yī)生，保持引流管通暢引流；加強抗感染，監(jiān)測血常規(guī)變化；監(jiān)測體溫變化；營養(yǎng)支持效果評價：未發(fā)生并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：膽瘺第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日術前指導1.宜進清淡，易消化飲食，忌食肥肉，油煎，油炸等高脂食物，同時補充維生素B、C、K。

2.黃疸出現(xiàn)皮膚瘙癢，遵囑應用藥物或溫水擦洗來緩解癥狀，切忌用手抓破，以防感染。

3.術前禁煙，以減少肺部感染的機會。

4.特殊檢查。

5、講解有關手術知識及手術后的注意事項第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日術后指導1.術后平臥6小時血壓平穩(wěn)取半臥位，利于引流。

2.術后第二天可試行下床活動，以促進腸蠕動，防止腸粘連。

3.保持各引流管通暢，勿折，壓引流管，翻身或下床活動時注意不要牽拉，以免脫落。

4.飲食：腸蠕動恢復拔除胃管后可進食高蛋白，高纖維素低脂飲食和含有維生素B，K的食物。

5.T管護理：保持引流管通暢，勿折，壓，脫落，以免形成膽汁性腹膜炎，一般置管2周左右則試行夾管，48-72小時后如無不適可考慮拔管，拔管前可行膽道測壓或行T管造影。第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日提問：活動室注意什么？從術后24小時起，就應該從床上坐起。術后48小時后，就應該努力下床活動。開始時可以每天下床行走1-2次，每次0.5-1小時。待身體逐漸恢復后，活動量可適當加大?；顒訒r用手捂住切口防止傷口裂開，固定好T管防止引流管扭曲、脫落第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日提問：T管引流的護理？妥善固定，防止脫落，保持引流通暢預防感染觀察記錄T管引流出膽汁的量、色、性質及有無沉淀物，并記錄24h膽汁總量?；颊邘Ч艹鲈?，告知其避免污染引流口，防止T管脫出，定時換藥及觀察引流液的量和性狀。拔管：T管一般放置約4周?；颊咝g后第4周返院，夾管觀察患者無惡心、發(fā)熱、腹脹、腹痛、黃疸等情況，2天后通過膽道造影，證明通暢，開放T管兩天以引流造影劑，引流干凈后即拔除，皮膚傷口用油沙填塞，1-2天自行封閉。第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日提問：術后飲食指導？術后第1天：腸蠕動恢復后，可飲水，飲水后無腹脹不適，可進流食。忌牛奶、豆?jié){，防脹氣。

術后第2天：進流食后如無不適，可進清淡半流食兩天。

第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日提問：術后飲食指導？

術后第4-7天：進清淡半流食后如無不適主訴，可進普食（但以低脂肪、低膽固醇、易消化的食物為主，適量的優(yōu)質蛋白，多吃利膽食物和富含維生素C的水果）。忌辛辣食物（因可刺激胃腸道分泌膽囊收縮素，引起術后并發(fā)膽瘺）。忌動物脂肪。如：肥肉、豬油、豬頭肉、豬蹄、奶油蛋糕。忌油煎、油炸食物。如：炸油條、炸雞蛋、炸雞腿。忌含膽固醇高的食物：蛋黃、肥肉、動物的內臟。術后第8天食物中可逐漸增加脂肪、蛋白含量術后1個月飲食可恢復至正常水平。

第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日提問：出院指導？

1.保持心情舒暢，通過適當?shù)捏w育鍛煉恢復膽囊分泌膽汁的功能。

2.因為膽囊切除，膽汁不會儲存在膽囊，脂肪類的食物消化和吸收受到影響，所以宜食高蛋白，低脂肪飲食，勿吃肥肉，油煎食物，多吃水果，忌暴飲暴食。

3.若出現(xiàn)腹瀉，每天2-3次送稀糊狀大便化驗，如無紅血球和白血球為正常大便，可能是吃少量脂肪類食物，不能很好的吸收的原因。

第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日提問：出院指導？

4.若帶T管出院，表示膽管內可能還有殘余結石,在術后按醫(yī)囑您將到門診手術室通過T形管取出，以免再受手術之苦。

5.若傷口出現(xiàn)紅腫疼痛或高熱，請復診,無特殊情況一個月后門診檢查。

6.傷口拆線24小時后可不必蓋紗布,可以洗澡。

第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日新進展

（1）第一天～第五天用新鮮果汁（可加入一茶匙洋車前子粉或果膠），或飲用100%有機無糖蘋果汁，每天在上午、中午、晚上及晚睡前各喝一杯（250ML），一天四杯，在飯前或兩餐之間食用。即每天需要中等大小的蘋果10個榨成四杯，連續(xù)飲用五天，三餐可食用高纖維食物，蘋果汁的作用是軟化結石使其易于排出。每天晚飯后一小時可飲用一杯清腸飲料加強腸胃的清潔。膽結石自然排除法第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日新進展

（2）第六天～第八天促進膽汁分泌、軟化膽管、強化肝臟排毒功能。下午1點：開始禁食，早、午、晚三餐前及睡前各飲一湯匙橄欖油加一湯匙檸檬汁的混合液（從下午1點起，一起到第二天早上瀉完為止，期間除本表規(guī)定的食物外，其他東西一概不利進食）。PS.1、檸檬汁及橄欖油務必用湯匙攪勻后喝下，否則可能會反胃。2、飲用瀉鹽、檸檬汁時，可熱敷服務部，并側臥，以使膽管充血擴大，笪排出膽結石。膽結石自然排除法第三十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日新進展

3、檸檬汁的作用在于軟化膽管，橄欖油則促使膽囊分泌