幽門螺旋桿菌感染的診斷與治療

幽門螺旋桿菌感染的診斷與治療第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日1、歷史2、發(fā)展第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌歷史第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日馬歇爾和沃倫先驅(qū)性的發(fā)現(xiàn)，使胃潰瘍從原先人們眼中的慢性病，變成了一種“采用短療程的抗生素和酸分泌抑制劑就可治愈的疾病----2005年諾貝爾獎的頒獎詞第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日研究現(xiàn)狀研究現(xiàn)狀消化科研究與消化病之間的關(guān)系？非消化科研究和非消化病之間的關(guān)系？制藥公司投入巨資研發(fā)有效藥物公共衛(wèi)生問題備受關(guān)注第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日Hp慢性活動性胃炎的病原菌是消化性潰瘍的重要致病因子是低級別胃MALT淋巴瘤的重要致病因子胃癌的Ⅰ類致癌原大量研究表明：第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌與胃外疾病的關(guān)系Hp不明原因缺鐵性貧血（IDA）特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）自身免疫性胃炎（AIG）維生素B12缺乏與心腦血管疾病、糖尿病及皮膚等疾病相關(guān)與IBS亞型有關(guān)第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日1997年廣州舉行第二屆Hp研究會議我國HP研究歷史：我國1985年由上海二醫(yī)大首次分離成功1998年4月在上海組成全國性Hp協(xié)助研究組1990年在廣東珠海成立首屆Hp研究會第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌診治的共識MaastrichtⅠ（1996）MaastrichtⅡ（2000）MaastrichtⅢ（2005）MaastrichtⅣ（2012）海南三亞共識（1999）安徽桐城共識（2003）江西廬山共識（2007）江西井岡山共識（2012）我國共識歐洲共識第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日世界范圍內(nèi)幽門螺旋桿菌感染的發(fā)生率東歐70-90%亞洲70-80%澳大利亞

20%非洲70-90%拉丁美洲70-90%美國/加拿大30-40%第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日HP現(xiàn)癥感染的診斷

（2012我國共識）三項之一者:1、胃粘膜組織快速尿素酶試驗、組織切片染色或細菌培養(yǎng)三項中任一項陽性2、呼氣試驗陽性3、HPSA檢測（單克隆抗體法）陽性第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日HP現(xiàn)癥感染驚慌？根除最合適的適應癥與根除方案第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日發(fā)現(xiàn)消滅第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日桐城共識（2003）廬山共識（2007）HP陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍√早期胃癌術(shù)后√胃MALT淋巴瘤√慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛√慢性胃炎伴消化不良癥狀√計劃長期使用NSAID√非潰瘍性消化不良√胃癌家族史√特發(fā)性血小板減少性紫癜√其他HP相關(guān)性胃?。馨图毎晕秆住⑽冈錾韵⑷獾龋滩幻髟虻娜辫F性貧血√個人強烈要求治療者√HP陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍√早期胃癌術(shù)后√胃MALT淋巴瘤√有明顯異常的慢性胃炎√計劃長期使用NSAID√部分FD√GERD√胃癌家族史√個人強烈要求治療者√胃腸道外疾病√第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日GERD：無需根治兩次共識重要的區(qū)別點

部分研究認為根除Hp有可能增加GERD和食管腺癌的發(fā)生危險性。Hp陽性GERD患者長期服用PPI可增加胃體萎縮發(fā)生的危險性，進而增加胃癌發(fā)生危險性1、特發(fā)性血小板減少性紫癜

2、不明原因缺鐵性貧血---添加至HP感染根除的指征第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌診治的共識

（最新）MaastrichtⅣ（2012）井岡山共識（2012）我國共識歐洲共識第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日歐洲共識我國共識HP陽性疾病強烈推薦消化性潰瘍（不論是否活動和有無并發(fā)癥史）√胃MALT淋巴瘤√萎縮性胃炎√胃癌術(shù)后患者√胃癌患者的一級親屬√個人強烈要求治療者√HP陽性疾病強烈推薦推薦消化性潰瘍（不論是否活動和有無并發(fā)癥史）√胃MALT淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良√慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛√早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除√計劃長期使用NSAID（包括低劑量阿司匹林）√長期服用PPI√胃癌家族史√特發(fā)性血小板減少性紫癜√其他HP相關(guān)性胃?。馨图毎晕秆?、胃增生性息肉等）√不明原因的缺鐵性貧血√個人強烈要求治療者√第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌診治井岡山共識（2012）我國共識2、治療所有HP陽性者，但如無意治療，就不要進行檢測?！澜缥改c病學組織制定的發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染臨床指南中提出良好實踐要點。因此要根據(jù)根除適應癥進行HP檢測不應任意擴大檢測對象。1、長期服用PPI。胃炎類型發(fā)生變化，胃體萎縮為主的低胃酸型胃炎發(fā)生胃癌的危險性顯著增高。蒙古沙鼠模型研究顯示，PPI可加速或增加胃癌發(fā)生率。長期服用PPI治療GERD患者均需根除HP。第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌診治的共識MaastrichtⅣ（2012）歐洲共識1.強烈證據(jù)表明根除HP可降低胃癌發(fā)生的危險性。2.潰瘍病維持治療：根除HP治療后，無并發(fā)癥的十二指腸潰瘍，不推薦延長質(zhì)子泵抑制劑PPI抑酸治療。胃潰瘍和有并發(fā)癥的十二指腸潰瘍?nèi)孕柩娱L質(zhì)子泵PPI治療。3.HP陽性出血性潰瘍應在重新進食時就開始根除。第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌治療方案井岡山共識（2012）我國共識第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日MaastrichtⅣ治療方案克拉霉素低耐藥率地區(qū)克拉霉素高耐藥率地區(qū)一線方案二線方案三線方案標準三聯(lián)療法或序貫療法或伴同療法鉍劑四聯(lián)療法或左氧氟沙星三聯(lián)療法鉍劑四聯(lián)療法（如無鉍劑，序貫療法或伴同療法）左氧氟沙星三聯(lián)療法基于藥敏試驗結(jié)果標準三聯(lián)方案：1、PPI+克拉霉素+阿莫西林2、PPI+克拉霉素+甲硝唑鉍劑四聯(lián)方案：鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑序貫療法：兩個5d組成：前5dPPI+阿莫西林后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑伴同療法：將序貫療法中的3種抗生素和PPI合起來一起服用。左氧氟沙星三聯(lián)方案：左氧氟沙星替代高耐藥率的克拉霉素。第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日井岡山共識井岡山共識重視方案：首選四聯(lián)療法，標準劑量PPI+標準劑量鉍劑+2種抗菌素廢除一、二、三線，只分初始和補救療程10-14天，廢棄7天（適當增加療程可在一定程度上提高療效）對鉍劑有禁忌者或證實HP耐藥率仍較低時，可選用非鉍劑方案。包括標準三聯(lián)方案、序貫療法和伴同療法第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日推薦用于根除治療的6種抗生素

抗菌藥物耐藥率1甲硝唑60%-70%2左氧氟沙星30%-38%3克拉霉素20%-38%4阿莫西林1%-5%5呋喃唑酮1%-5%6四環(huán)素1%-5%標準三聯(lián)療法（2方案）根除率已低于或遠低于80%國際上推薦--序貫療法與標準三聯(lián)療法相比并未顯示優(yōu)勢伴同療法--我國缺乏相應資料（同時服用3種抗菌素—增加不良反應，治療失敗后抗菌素選擇余地減少第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日推薦的四聯(lián)方案

抗生素劑量和用法方案抗菌藥物1抗菌藥物21阿莫西林1000mg，2次/d克拉霉素500mg，2次/d2阿莫西林1000mg，2次/d左氧氟沙星500mg，1次/d或200mg，2次/d3阿莫西林1000mg，2次/d呋喃唑酮100mg，2次/d4a四環(huán)素750mg，2次/d甲硝唑400mg，2次/d或3次/d4b四環(huán)素750mg，2次/d呋喃唑酮100mg，2次/d第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日兩次治療失敗后的再治療

評估再次根除治療的風險-獲益比以下疾病獲益大：1、胃MALT淋巴瘤2、并發(fā)癥的消化性潰瘍3、胃炎（嚴重全胃炎、胃體為主胃炎、或嚴重萎縮性胃炎等）4、有胃癌家族史有經(jīng)驗的醫(yī)師設(shè)計藥敏試驗第二十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日注意問題

1、強調(diào)個體化原則：方案、藥物和療程的選擇：考慮抗菌藥物應用史、吸煙、藥物過敏史、潛在不良反應、根除適應癥、伴隨疾病、年齡及獲益大小2、根除治療前停服PPI不少于2周，停服抗菌藥物、鉍劑等不少于4周。如為補救治療，建議間隔2-3個月。3、抑酸劑在根除方案中起重要作用：選擇耐信、雷貝拉唑等可提高根除率第二十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日爭議問題1、聯(lián)合應用微生態(tài)制劑，是否可提高根