中心靜脈穿刺置管術(shù)

中心靜脈穿刺置管術(shù)

鎖骨下深靜脈

王淑鳳2016.9.7目錄基本概念特點(diǎn)適應(yīng)癥穿刺方法

鎖骨下靜脈

頸內(nèi)靜脈

股靜脈并發(fā)癥禁忌癥基本概念中心靜脈----鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈

中心靜脈插管已是急救復(fù)蘇、危重病人、大手術(shù)中監(jiān)測(cè)與治療必不可少的方法。

中心靜脈壓（cvp)是右房?jī)?nèi)或靠近右房的胸腔內(nèi)大靜脈的血液所產(chǎn)生的流體靜水壓。

臨床上，中心靜脈壓（cvp）為反映右心前負(fù)荷的最佳指標(biāo)，其高低與血容量、靜脈張力、右心功能有關(guān)，不能代表左心功能。中心靜脈壓的臨床意義

1.中心靜脈壓CVP正常值：5-12cmH2O2。中心靜脈壓CVP2-5cmH2O：右房充盈欠佳或血容量不足

3。中心靜脈壓CVP15-20cmH2O：右心功能不全

臨床意義APCVP

臨床意義降低5cmH2O血容量嚴(yán)重不足=5-12cmH2O心輸出量減少

容量血管過(guò)度收縮

血容量不足或已補(bǔ)充

15cmH2O心功能不全，心排血量

血容量相對(duì)過(guò)多，肺水腫先兆正常5cmH2O心肌收縮力良好

血容量輕度不足15cmH2O容量血管過(guò)度收縮

肺血管阻力鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)特點(diǎn)

鎖骨下靜脈解剖位置變異小穿。血管易顯露，日常易護(hù)理，病人活動(dòng)受限少。

長(zhǎng)短期均可，立臥位均可攜帶，感染的機(jī)會(huì)小。適應(yīng)癥中心靜脈壓監(jiān)測(cè)快速輸血、輸液、靜脈給藥肺動(dòng)脈導(dǎo)管（Swan—Gans導(dǎo)管）插入胃腸道外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)靜脈放置臨時(shí)起搏器長(zhǎng)期化療有發(fā)生靜脈空氣栓塞的手術(shù)給予可能引起周?chē)o脈硬化的藥物嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)衰竭等危重病人各類大、中手術(shù)、尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)中心靜脈穿刺插管方法

鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈1.解剖：

成人長(zhǎng)約3-4cm直徑1-2cm

起于第一肋骨外側(cè)緣，為腋靜脈的延續(xù)于前斜角肌之前方跨過(guò)第一肋骨，靜脈繼續(xù)在鎖骨內(nèi)1/3走在胸鎖關(guān)節(jié)后方，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合成無(wú)名靜脈或頭臂靜脈(于胸骨柄中左、右無(wú)名靜脈于胸骨角后方匯合形成上腔靜脈）鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)

。

鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)2標(biāo)定穿刺點(diǎn)：

第一肋骨外緣鎖骨下緣的凹陷處，即鎖骨中內(nèi)1/3交界下方1cm處，定為穿刺點(diǎn)。鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)3.穿刺方法：

體位：仰臥位，頭偏一側(cè)，在穿刺側(cè)肩下墊一小枕。將頭低位

15

于標(biāo)定的穿刺點(diǎn)進(jìn)針穿刺針16G長(zhǎng)6cm導(dǎo)管長(zhǎng)15-20cm

方向：向胸骨柄切跡上方，即胸鎖關(guān)節(jié)的后上方角度：注射器和穿刺針與額面平行深度：3-5cm不越過(guò)胸鎖關(guān)節(jié)之后方，進(jìn)針時(shí)保持抽吸狀態(tài)轉(zhuǎn)向：穿刺針一旦進(jìn)入靜脈，針頭斜面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90，即針尖斜面向腳取下注射器的時(shí)機(jī)：先松動(dòng)注射器，自主呼吸時(shí)呼氣相或機(jī)械呼吸時(shí)吸氣相取下注射器，并迅速用手指堵住穿刺針尾，以免空氣進(jìn)入。插入深度的預(yù)測(cè)方法與正確插入位置固定連接測(cè)壓裝置，標(biāo)定零點(diǎn)位置鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)右頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺方向頸內(nèi)靜脈穿刺插管解剖：

(1)與頸內(nèi)、頸總動(dòng)脈的關(guān)系：先位于頸內(nèi)動(dòng)脈之后側(cè)，在頸內(nèi)與頸總動(dòng)脈之后外側(cè)下行，最后在靠近終點(diǎn)處，頸內(nèi)靜脈在頸總動(dòng)脈的外側(cè)稍偏前方。

(2)與胸鎖乳突肌(SCM)的關(guān)系：頸內(nèi)靜脈上段——在SCM內(nèi)側(cè)下行中段——在SCM二個(gè)頭之三角區(qū)后方下段——在SCM之鎖骨頭前部的后側(cè)內(nèi)緣終于鎖骨內(nèi)側(cè)端上方，與鎖骨下靜脈匯合，形成頭臂靜脈(無(wú)名靜脈)頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)的選擇

中間徑路穿刺方法：

1.標(biāo)定穿刺點(diǎn)：SCM三角區(qū)之頂點(diǎn)，即環(huán)狀軟骨之水平延長(zhǎng)線與三角區(qū)之交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)

2.體位：

頭低位15

3.方向：與SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行方向，針尖對(duì)著同側(cè)乳頭方向，緩慢進(jìn)針并保持注射器抽吸狀態(tài)

4.角度：與額面呈45-60角

5.深度：2.5-4.0cm不越過(guò)鎖骨水平

6.導(dǎo)管插入深度的預(yù)測(cè)與位置的判斷

7.勿損傷頸動(dòng)脈、臂叢神經(jīng)，不可過(guò)深或過(guò)低穿刺，否則會(huì)造成氣胸。

8.取下注射器的時(shí)機(jī)：

9.小兒穿刺點(diǎn)的標(biāo)定：SCM中點(diǎn)，貼著SCM鎖骨頭，呈30

角,對(duì)著同側(cè)乳頭方向進(jìn)針

10.連接測(cè)壓裝置，標(biāo)定零點(diǎn)右頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)比較頸內(nèi)靜脈穿刺體位及方向小兒頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管尖端放置部位：

1.頸內(nèi)靜脈-高

2.頸外靜脈

3.頸內(nèi)靜脈-低

4.鎖骨上

5.鎖骨下確定右房位置（CVP零點(diǎn)）的體表標(biāo)志A.胸鎖關(guān)節(jié):鎖骨下靜脈B.胸骨柄中部：頭臂靜脈C.胸骨柄體交界：上腔靜脈D.胸骨柄體交界下5cm：右心房測(cè)量導(dǎo)管插入深度的胸壁體表標(biāo)志股靜脈穿刺插管

1.解剖：

2.標(biāo)定穿刺點(diǎn)：腹股溝韌帶下2橫指，股動(dòng)脈搏動(dòng)之內(nèi)側(cè)為穿刺點(diǎn)。

3.穿刺方法：

(1)針向頭與皮膚呈45角進(jìn)針

(2)注射器保持抽吸力，緩慢進(jìn)針，有回血提示進(jìn)入靜脈內(nèi)

(3)將針尾壓低，使之與額面平行

(4)取下注射器插入導(dǎo)管

4.優(yōu)缺點(diǎn)：

靜脈

優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)

頸內(nèi)靜脈

鎖骨下靜脈

股靜脈成功率高低并發(fā)癥最佳PAC途徑適合長(zhǎng)時(shí)置管麻醉醫(yī)師易于管理成功率高長(zhǎng)時(shí)插管最佳途經(jīng)適于PAC低血容量病人成功率高簡(jiǎn)易成功率高低近期并發(fā)癥適于PAC要求有經(jīng)驗(yàn)安全固定包扎困難有重要并發(fā)癥可能（動(dòng)脈損傷）

要求有經(jīng)驗(yàn)并發(fā)癥-氣胸相當(dāng)高的并發(fā)癥

極高的遠(yuǎn)期并發(fā)癥（血栓、靜脈炎）不適于長(zhǎng)時(shí)置管麻醉醫(yī)師不易管理中心靜脈插管幾種途徑比較

并發(fā)癥頸內(nèi)靜脈穿刺插管（%）（15人報(bào)告9973例）鎖骨下靜脈穿刺插管（%）（67人報(bào)告17326例）穿刺失敗部位錯(cuò)誤血栓形成栓塞靜脈炎敗血癥動(dòng)脈損傷氣胸液胸死亡

1.760.85000.010.010.610.050.0505.65.50.240.030.10.341.391.01.00.13中心靜脈穿刺插管的并發(fā)癥中心靜脈穿刺置管的禁忌癥㈠頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈

嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷；呼吸功能不全或衰竭；肺尖有肺大泡、肺氣腫；嚴(yán)重的高血壓（收縮壓》180mmHg)；凝血功能障礙；頸根部和鎖骨周?chē)袆?dòng)脈瘤、燒傷、感染；上腔靜脈栓塞、外傷、氣胸；應(yīng)用心臟起搏器；穿刺側(cè)做過(guò)胸廓成形術(shù)、乳腺手術(shù)；肋骨骨折者。中心靜脈穿刺置管的禁忌癥㈡股靜脈

會(huì)陰部或腹股溝部有燒傷、感染腹膜炎、腹壓過(guò)高下腔靜脈有栓塞或創(chuàng)傷下肢癱瘓、股動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)老年人有肺動(dòng)脈梗塞的禁忌癥1。鎖骨外傷，局部有感染。2.凝血功能障礙。3.病人興奮，躁動(dòng)，極為不合作者。導(dǎo)管堵塞原因分析；分血栓行堵塞和非血栓性堵塞。血栓堵塞系各種原因引起的血液返流至導(dǎo)管，在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致。非血栓性堵塞；主要與導(dǎo)管扭曲，打折，藥物結(jié)晶，纖維蛋白沉積，異物顆粒堵塞有關(guān)。原因分析穿刺操作未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則。局部出血或分泌物未及時(shí)清理不當(dāng)，留置期間維護(hù)導(dǎo)管是消毒部徹底。天氣炎熱或其他原因?qū)е鲁龊馆^多時(shí)未能及時(shí)更換敷料。知識(shí)宣教不到位，患者缺乏有關(guān)導(dǎo)管組成維護(hù)的相關(guān)知識(shí)，患者免疫力低下。留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，鎖骨下一般留置時(shí)間為1—2周，最長(zhǎng)不能超過(guò)3個(gè)月。預(yù)防及處理預(yù)防；平時(shí)正確封管及導(dǎo)管肝素化能減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生。正壓沖管對(duì)保持導(dǎo)管通暢是必需的，且只能使用單劑量溶液。用肝素還是生理鹽水沖管仍存在爭(zhēng)議。處理；當(dāng)導(dǎo)管堵塞是由于癥狀血栓栓塞引起的，使用肝素鈉有效。無(wú)效用尿激酶溶解到4ml生理鹽水中在導(dǎo)管中滴入2ml.空氣栓塞原因；因上腔靜脈壓力較周?chē)o脈壓低2~4mm水柱。血容量不足或深吸氣時(shí)可降低至0甚至負(fù)壓，易使空氣進(jìn)入形成氣栓甚至突然死亡。預(yù)防；所以輸液過(guò)程中應(yīng)及時(shí)更換液體或封管，嚴(yán)禁液體流空。靜脈炎PICC多見(jiàn)，可見(jiàn)為早期機(jī)械性靜脈炎，化學(xué)性靜脈炎，細(xì)菌性靜脈炎，血栓性靜脈炎。觀察護(hù)理；局部有無(wú)紅腫，疼痛，靜脈索。處理；休息抬高患者，局部50%硫酸鎂濕熱敷，持續(xù)處理直至癥狀消失，處理無(wú)效后拔管。導(dǎo)管感染包括局部感染和全身感染局部感染；指發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或組織的感染，包括置入部位以外的感染，腔隙感染及隧道感染。全身導(dǎo)管相關(guān)感染又稱導(dǎo)管相關(guān)血流感染，標(biāo)準(zhǔn)是有全身癥狀和無(wú)其他明顯感染來(lái)源，至少同一病菌兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性，且有同一病菌導(dǎo)管定植的證據(jù)，后者的結(jié)果只能在取出導(dǎo)管后才可確定。導(dǎo)管脫出原因分析；導(dǎo)管固定不合理，更換敷貼方法錯(cuò)誤，出汗時(shí)敷貼打濕導(dǎo)致粘度降低，致導(dǎo)管脫出，穿脫衣褲或睡眠時(shí)意外拔出。預(yù)防及處理；妥善固定，防意外拔出，患者煩躁時(shí)可約束四肢，及時(shí)更換敷貼，向患者宣教，嚴(yán)禁將脫出部分送回血管內(nèi)。導(dǎo)管留置期間的護(hù)理要求置管成功后，在導(dǎo)管及護(hù)理單中詳細(xì)標(biāo)示及記錄導(dǎo)管的名稱，導(dǎo)管留置的時(shí)間和導(dǎo)管的插入的深度。每次更換敷貼后注明更換的日期。導(dǎo)管插入后24小時(shí)更換，以后每周更換。導(dǎo)管留置期間的護(hù)理要求觀察；觀察導(dǎo)管置入的深度。觀察導(dǎo)管是否通暢（滴速，導(dǎo)管有無(wú)滑脫·折斷），正壓沖管有利于保持導(dǎo)管通暢。觀察穿刺局部（有無(wú)紅腫熱痛，有無(wú)滲血，污染等）導(dǎo)管留置期間的護(hù)理要求防止意外情況發(fā)生；煩躁患者適當(dāng)約束四肢在不需要快速補(bǔ)液的情況下必須在導(dǎo)管末端接上肝素帽，以防導(dǎo)管連接處脫落，牽拉及回血。導(dǎo)管留置期間的護(hù)理要求嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)；洗手導(dǎo)管接頭處消毒穿刺局部的換藥輸液器每24小時(shí)應(yīng)更換1次置管后24小時(shí)內(nèi)要注意觀察局部有無(wú)腫脹，皮下氣腫等異常情況。注意觀察全身情況，如有患者高熱，寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)拔