上消化道出血

上消化道出血

1定義上消化道出血：指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道等部位病變引起的出血上消化道大出血：急性大量出血，短期內(nèi)失血量>1000ml或失去循環(huán)血容量的20%，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙234病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療5上消化道出血病變分類炎癥潰瘍腫瘤息肉憩室血管異常異物食管疾病食管炎食管消化性潰瘍食管腫瘤食管靜脈曲張破裂--門靜脈高壓食管異物食管裂孔疝食管賁門粘膜撕裂癥--（Malloy-Weiss）胃部疾病消化性潰瘍急性胃粘膜病變急慢性胃炎胃癌胃粘膜脫垂癥胃術(shù)后出血胃結(jié)核、息肉、平滑肌瘤、A硬化、扭轉(zhuǎn)十二指腸疾病十二指腸球部潰瘍十二指腸炎癥十二指腸憩室十二指腸腫瘤--壺腹癌胰腺及膽道疾病膽道感染膽石癥膽囊腫瘤與膽管癌膽道蛔蟲癥肝動(dòng)脈破裂胰腺癌、壺腹周圍癌、異位胰急性胰腺炎最常見(jiàn)原因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌食管賁門黏膜撕裂綜合征11胃潰瘍合并出血十二指腸球部潰瘍合并出血12食管靜脈曲張門脈高壓性胃病13賁門胃底癌出血食管潰瘍14滲血噴血15病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療16

臨床表現(xiàn)嘔血：出血部位多在幽門以上，出血量較大，出血速度較快形容：咖啡色—暗紅色—鮮紅色

黑便：大出血后均有黑便形容：柏油樣—暗紅色—鮮紅色

17失血性周圍循環(huán)衰竭

與出血量及出血速度相關(guān)

一般表現(xiàn)：頭昏、心悸、體位性低血壓、暈厥休克表現(xiàn)：神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降

18循環(huán)血容量減少—靜脈回心血量相應(yīng)不足—心排血量降低—引起系列表現(xiàn)：頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、暈厥（排便或便后起立時(shí)）出血后機(jī)體通過(guò)代償機(jī)制：使外周血管收縮，血管阻力增加，血管內(nèi)容積減少來(lái)維持有效血容量，以保證重要器官灌注。出血量過(guò)大，出血不止或未能及時(shí)補(bǔ)充血容量，出現(xiàn)休克，組織灌注不足，細(xì)胞缺氧及代謝性酸中毒----死亡19

周圍血象

貧血：正細(xì)胞正色素性貧血，3－4小時(shí)后出現(xiàn)白細(xì)胞：2－5小時(shí)升高，2－3天恢復(fù)網(wǎng)織紅細(xì)胞：24小時(shí)升高（5%－15%

）

4－7天達(dá)高峰20

發(fā)熱

表現(xiàn)：多于24小時(shí)出現(xiàn)，一般不超過(guò)38.5℃，持續(xù)3－5天機(jī)理：可能與周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)21

氮質(zhì)血癥

表現(xiàn)：數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始尿素氮濃度升高，1-2天達(dá)高峰，3－4天恢復(fù)，一般不超過(guò)14.3mmol/L機(jī)理：血液進(jìn)入腸道，短期內(nèi)大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道吸收，致血中尿素氮升高；周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎排泄功能低下氮潴留

22病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療23病史詢問(wèn)體格檢查實(shí)驗(yàn)檢查內(nèi)鏡檢查其他檢查診斷程序24診斷中的幾個(gè)問(wèn)題病情危重，問(wèn)診和查體應(yīng)抓住關(guān)鍵，突出重點(diǎn)病史：有無(wú)慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝膽疾病史、用藥史（NSAIDs、腎上腺皮質(zhì)激素等）及酗酒史等25確定是否為上消化道出血嘔血者應(yīng)排除鼻咽部出血和咯血黑便或褐色大便者應(yīng)排除服鐵劑、鉍劑、活性炭或進(jìn)食動(dòng)物血短期內(nèi)大出血，有可能先出現(xiàn)休克而尚無(wú)嘔血、黑便，注意與其他原因休克鑒別26診斷出血病因及出血部位出血量的估計(jì)出血是否停止的判斷出血程度的分級(jí)27出血病因的判斷病史癥狀可提供重要線索體征血標(biāo)本：肝功能、血常規(guī)等內(nèi)鏡檢查其他檢查：x線鋇餐檢查、選擇性腹腔動(dòng)脈造影、放射性核素掃描、膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡28內(nèi)鏡胃鏡和結(jié)腸鏡：有條件者為首選診斷方法，一般在出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，陽(yáng)性率94％胃鏡檢查禁忌癥嚴(yán)重心臟?。喝鐕?yán)重心律紊亂、心肌梗塞活動(dòng)期、重度心力衰竭

嚴(yán)重肺部疾??；哮喘、呼吸衰竭不能平臥者食管、胃、十二指腸穿孔的急性期急性重癥咽喉疾患內(nèi)鏡不能插入者腐蝕性食管損傷的急性期精神失常不能合作者1.嚴(yán)重心臟?。喝鐕?yán)重心律紊亂、心肌梗塞活動(dòng)期、重度心力衰竭。

2.嚴(yán)重肺部疾??；哮喘、呼吸衰竭不能平臥者。

3.精神失常不能合作者

。

4.食管、胃、十二指腸穿孔的急性期。

5.急性重癥咽喉疾患內(nèi)鏡不能插入者。

6.腐蝕性食管損傷的急性期出血時(shí)胃鏡檢查禁忌HR>120BP<90HB<50昏迷或不能配合者

出血量的估計(jì)

潛血試驗(yàn)陽(yáng)性：每日出血量＞5ml

黑便：每日出血量＞50ml

嘔血：胃內(nèi)積血量＞250ml一次出血量超過(guò)500毫升可出現(xiàn)全身癥狀短期內(nèi)失血量超過(guò)1000ml可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)32繼續(xù)出血或再出血判斷

反復(fù)嘔鮮血、黑便增多、腸鳴音亢進(jìn)循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液輸血后無(wú)改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高休克癥狀無(wú)改善33預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素高齡：>60歲有嚴(yán)重伴隨疾?。盒?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血特殊病因和部位的出血消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期出血征象34病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療35鑒別診斷消化道以外的出血：呼吸道、口、鼻、咽

下消化道出血是否服用鐵劑、鉍劑、活性炭或進(jìn)食動(dòng)物血36上、下消化道出血的鑒別上消化道出血下消化道出血病因消化性潰瘍、肝硬結(jié)腸腫瘤、息肉、化并靜脈曲張、炎癥、血管畸形、急性胃粘膜病變憩室出血部位上消化道(胃、十下消化道(空腸、二指腸、膽道、胰回腸、盲腸、結(jié)腸腺、胃空腸吻合術(shù)、直腸、肛管)

后的空腸)

便血性質(zhì)柏油樣大便或黑便多為鮮血或暗紅色便出血量大量出血多見(jiàn)中等量出血多見(jiàn)血尿素氮>10.71mmol/L正常大便紅細(xì)胞無(wú)有37臨床表現(xiàn)上消化道出血下消化道出血●嘔鮮紅、暗紅、咖啡●排鮮紅、暗紅、黑色渣樣物伴胃內(nèi)容物，(柏油樣)大便或大便排暗紅、黑色(柏油隱血陽(yáng)性，大便可呈樣)大便或大便隱血肉水樣、粘液膿血樣陽(yáng)性或果醬樣●上腹痛●腹痛、里急后重●肝脾腫大●腹部腫塊●黃疸、發(fā)熱

38

嘔血與咯血的鑒別要點(diǎn)嘔血咯血基本病因消化性潰瘍、肝硬肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)化并靜脈曲張張、支氣管肺癌、、急性胃粘膜病變二尖瓣狹窄等失血方式嘔出咯出出血先兆惡心、上腹部不適咳嗽、咽癢、胸悶或疼痛、頭昏、心、氣急等悸、暈厥血的性狀暗紅色、棕褐色和鮮紅色，有氣泡及咖啡渣樣，有時(shí)鮮痰液，常呈堿性，紅色混雜食物殘?jiān)鼰o(wú)食物，常呈酸性無(wú)氣泡出血后情況伴黑便有血絲痰，無(wú)黑便

(除非咯血被吞下)39病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療40治療基本治療積極補(bǔ)充血容量止血措施

41基本治療

對(duì)急性上消化道出血患者應(yīng)收住院，重癥患者應(yīng)臥床休息，并進(jìn)行監(jiān)護(hù)，必要時(shí)給予吸氧。入院后立即抽血交叉配血并建立靜脈補(bǔ)液通道。42監(jiān)護(hù)指標(biāo)臨床指標(biāo)：神志、心率、血壓、呼吸、尿量、中心靜脈壓、嘔血黑便量和次數(shù)生化指標(biāo)：血紅蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積、尿素氮、血氧分壓、氧飽和度、凝血功能43臨床監(jiān)護(hù)出血情況：活動(dòng)性出血或再出血（嘔血和便血的量，顏色和次數(shù)，胃腸減壓量及顏色）生命體征：血壓、脈搏和心率中心靜脈壓(CVP)：病情嚴(yán)重或合并嚴(yán)重心肺疾病需監(jiān)測(cè)CVP

44CVP可反映血容量和右心功能<5cmH2O可加速輸液10cmH2O時(shí)應(yīng)放慢輸液速度>15cmH2O提示輸液過(guò)多或右心功能不全45補(bǔ)充血容量晶體液膠體液輸血46補(bǔ)液原則

需多少補(bǔ)多少,既要有效地糾正低血容量，

也要注意預(yù)防發(fā)生急性心力衰竭和肺水腫，隨

時(shí)調(diào)整輸液速度及液體用量

47補(bǔ)液原則當(dāng)失血量<總血量20％(1000ml)時(shí)，單輸電解質(zhì)液但嬰幼兒、老年人、原有貧血者，應(yīng)根據(jù)需要及時(shí)輸血當(dāng)失血量為總血量的20－40％時(shí)，先輸電解質(zhì)和膠體液，血容量恢復(fù)后輸紅細(xì)胞當(dāng)失血量>總血量40％時(shí)，應(yīng)先給予5％碳酸氫鈉和電解質(zhì)液快速靜點(diǎn)，同時(shí)輸血48

輸血

輸入紅細(xì)胞糾正貧血，提高攜氧能力；輸入血漿增加血容量、補(bǔ)充凝血因子。大量輸血有可能發(fā)生出血傾向、高鉀血癥、低溫、肺血管微栓塞等，因此應(yīng)每輸3000ml補(bǔ)充1克鈣劑,冷藏血應(yīng)升溫后再用，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀水平，應(yīng)用25－40μm過(guò)濾網(wǎng)除去微小凝塊等。輸血過(guò)程中發(fā)生的輸血反應(yīng)需得到及時(shí)處理。49

緊急輸血指征體位性暈厥、血壓下降、心率加快收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)壓下降25％血紅蛋白<70g/L或紅細(xì)胞壓積<25％50輸血速度收縮壓為90mmHg時(shí)，1小時(shí)內(nèi)輸血500ml收縮壓為80mmHg時(shí)，1小時(shí)內(nèi)輸血1000ml收縮壓為60mmHg時(shí)，1小時(shí)內(nèi)輸血1500ml加壓輸血時(shí)，100ml/min51止血措施非靜脈曲張性上消化道出血食管胃底靜脈曲張破裂出血52血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH>6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在pH<5.0的胃液中會(huì)迅速被消化。因此，非靜脈曲張破裂出血首要的是

留置胃管，持續(xù)胃腸減壓！非靜脈曲張性上消化道出血53二、常用抑酸藥物質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索鎂拉唑H2受體拮抗劑(H2RA)：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁

54

三、止血藥物：去甲腎上腺素：刺激α-腎上腺素能受體，使血管收縮而止血。凝血酶類制劑：白眉蛇毒血凝酶(reptilase)：將前凝血酶激活為凝血酶。可以靜注、肌注或皮下注射。開(kāi)始靜注和（或）肌注1KU。凝血酶：通常1000～2000U加入適量生理鹽水口服或經(jīng)胃管灌注，2～4小時(shí)一次。55四、內(nèi)鏡治療消化性潰瘍出血約80％不經(jīng)特殊處理可自行止血，其余部分患者則會(huì)持續(xù)出血或再出血內(nèi)鏡如見(jiàn)有活動(dòng)性出血或暴露血管的潰瘍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡止血其他原因引起的出血，也可視情況選擇上述方法進(jìn)行內(nèi)鏡止血56證明有效的方法包括熱探頭高頻電灼激光微波注射療法鈦夾止血57注射療法58鈦夾止血法59五、手術(shù)治療反復(fù)多次出血，經(jīng)內(nèi)科積極處理后難以控制胃、十二指腸潰瘍出血合并穿孔、梗阻或疑有癌變者膽道出血：積極控制出血和感染后，應(yīng)擇期手術(shù)

對(duì)癌腫出血診斷一旦明確，應(yīng)盡早手術(shù)六、介入治療選擇性腸系膜動(dòng)脈造影血管栓塞

60食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施61一、藥物治療62

1、生長(zhǎng)抑素及其擬似物：特點(diǎn)：可明顯減少門脈及其側(cè)支循環(huán)血流量，止血效果肯定；因不伴全身血流動(dòng)力學(xué)改變，故短期使用幾乎沒(méi)有嚴(yán)重不良反應(yīng)。分類：14肽天然生長(zhǎng)抑素，用法為