kf脊髓損傷的康復治療

脊髓損傷的康復

脊髓損傷最早描述見于古埃及的醫(yī)生記錄。至1940年前脊髓損傷仍是“死亡”的同義詞。在第一次世界大戰(zhàn)中，80%的脊髓損傷患者于傷后2周內死亡。

1940年以后，由于磺胺類抗菌藥及抗生素應用于臨床，使脊髓損傷者的并發(fā)癥得到控制，平均存活時間延長。

脊髓損傷患者存活時間的延長提出了新的挑戰(zhàn)：

1.如何長期護理脊髓損傷患者？

2.如何提高他們的生活自理能力和生活質量？

3.如何使他們重返社會生活？

4.以英國Guttmann博士為代表，對此挑戰(zhàn)給予了回答：開展脊髓損傷患者的康復。

Carvell和Grundy的研究結果顯示：未在脊髓損傷中心治療的患者，可能因主管醫(yī)師缺少對脊髓損傷病理生理的正確理解而成為不正確治療的受害者。臨床研究結果證實：脊髓損傷患者應盡早進入脊髓損傷中心或康復中心治療與康復，其并發(fā)癥少，住院時間短，治療費用低，治療和康復效果更好。

我國脊髓損傷患者的急救和康復治療中存在的問題：

1.不能正確認識脊髓損傷，特別是完全性脊髓損傷至今尚無有效方法治愈的現實，盲目追求“恢復”；

2.不重視院前急救和康復的重要性，過分強調外科手術治療的重要性和某些未經臨床嚴格證實的藥物或療法的療效，使一些不正確或不必要的外科手術盲目開展，無確定效果的藥物或偏方流行。3、很多患者在相當長時間內期待尋找“特效”方法及家屬盲目等待脊髓損傷“恢復”，這也與患者及臨床醫(yī)師認為只有恢復無望后才開始康復等不正確的認識有關。定義

脊髓損傷是由各種不同傷病因素(外傷、炎癥、腫瘤等)引起的脊髓結構/功能損害，造成損害水平以下運動、感覺、自主神經功能的異常以及相應的并發(fā)癥，導致不同程度的殘疾。二、分類

（一）脊髓損傷病因分類

(1)創(chuàng)傷性：脊髓損傷最常見的原因是由閉合性鈍性外傷引起，通常和脊柱的骨折或錯位有關。直接暴力、間接暴力。①頸脊髓損傷C5，6②胸腰脊髓損傷T12,L1③過伸性損傷④開放性損傷⑤揮鞭性損傷

(2)非創(chuàng)傷性①發(fā)育性病因：脊柱側彎、脊柱裂、脊椎滑脫。②獲得性病因：感染性：格林巴利綜合征、橫貫性脊髓炎；退行性：脊柱肌肉萎縮、肌萎縮性側索硬化、脊髓空洞癥；腫瘤：原發(fā)性－腦(脊)膜瘤、神經膠質瘤、神經纖維瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。繼發(fā)性－繼發(fā)于肺癌、前列腺癌等病理脊髓震蕩脊髓挫傷和出血脊髓斷裂：連續(xù)性中斷，可分為完全性和不完全性。脊髓受壓馬尾神經損傷臨床表現損傷平面以下出現感覺、運動、反射、括約肌、自主神經功能障礙。上頸椎損傷：痙攣型四肢癱下頸椎損傷：上肢遲緩性癱瘓，下肢痙攣性癱瘓。胸腰段脊髓損傷：截癱（二）按脊髓損傷部位分類1、四肢癱：脊髓頸段運動感覺功能損害或喪失。四肢癱引起四肢、軀干及盆腔臟器功能障礙，但不包括臂叢病變或椎管外神經損傷。2、截癱：脊髓胸、腰或骶段的運動感覺功能損害或喪失。截癱不涉及上肢功能，但可累及軀干、腿部和盆腔臟器。本術語包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰骶叢病變或椎管外神經損傷。（三）按脊髓損傷嚴重程度分類脊髓休克：指脊髓受到外力作用后短時間內損傷平面以下的脊髓神經功能完全消失。持續(xù)時間一般為數小時至數周，偶有數月之久。脊髓休克期間無法對損害程度作出正確的評估。

球(海綿體)-肛門反射和肛門反射刺激男性龜頭或女性陰蒂時引起肛門括約肌反射性收縮。刺激肛門引起直腸肌肉收縮稱為肛門反射。這兩種反射出現，提示脊髓休克已經結束。（三）按脊髓損傷嚴重程度分類1、脊髓橫斷2、完全性脊髓損傷3、不完全性脊髓損傷4、脊髓震蕩完全性脊髓損傷在脊髓損傷平面以下的最低位骶段的感覺、運動功能完全喪失。骶段的感覺功能包括肛門皮膚黏膜交界處感覺及肛門深感覺，運動功能是肛門指檢時肛門外括約肌的自主收縮。不完全性脊髓損傷脊髓損傷后，損傷平面以下的最低位骶段仍有運動或感覺功能存留。肛周感覺、足趾跖屈、肛門收縮（四）脊髓損傷水平與功能預后分類脊髓損傷平面與功能預后直接相關神經最低功活動能力生活能力平面能肌肉C1-4頸肌依賴膈肌起搏維完全依賴持呼吸，可用聲控方式操縱某些活動C4膈肌、使用電動高靠高度依賴斜方肌背輪椅，有時需要輔助呼吸。C5三角肌、可用手在平坦路大部依賴肱二頭肌面上驅動高靠背輪椅，需要上肢輔助具及特殊推輪。C6胸大肌、可用手驅動輪椅，中度依賴

橈側伸腕肌獨立穿上衣，可以基本獨立完成轉移，可駕駛特殊改裝汽車。C7-8肱三頭肌輪椅實用，可獨大部自理橈側屈腕肌立完成床－輪椅指深屈肌/廁所/浴室轉移。手內部肌T1-6上部肋間肌輪椅獨立，用長大部自理

/背肌腿矯形器扶拐短距離步行。T12腹肌、長腿矯形器扶拐基本自理胸肌、步行，長距離行背肌動需要輪椅L3股四頭肌短腿矯形器扶手基本自理杖步行，不需要輪椅

錐體交叉平面以上損傷：對側肢體肌癱瘓錐體交叉平面以下損傷；同側肢體肌癱瘓中央后回內囊丘腦腹后外側核（3）內側丘系內側丘系交叉（交叉）薄束楔束脊神經節(jié)（1）薄束核（2）楔束核（2）軀干四肢深感覺傳導通路中央后回內囊丘腦腹后外側核（3）三叉神經感覺主核（2）三叉神經脊束三叉神經脊束核（2）脊神經節(jié)細胞（1）脊髓丘腦束三叉丘系軀干四肢和頭面部淺感覺傳導通路脊髓后角（2）三叉神經節(jié)（1）腹后內側核（3）感覺傳導通路小結軀干和四肢淺感覺軀干和四肢深感覺脊神經節(jié)脊神經節(jié)后角細胞薄楔束核丘腦腹后外側核丘腦腹后外側核聽覺視覺蝸神經節(jié)雙極細胞蝸核節(jié)細胞內側膝狀體外側膝狀體ⅠⅡⅢ一般由三級神經元組成。行程中一般有一次交叉。一側半球接受對側半身體感覺沖動。丘系交叉在延髓，痛溫覺傳導束交叉在脊髓。(五)脊髓損傷綜合征1.半切綜合征：常見于刀傷或槍傷。脊髓只損傷半側，由于溫痛覺神經在脊髓發(fā)生交叉，因而造成損傷同側肢體本體感覺和運動喪失，對側溫痛覺喪失。(五)脊髓損傷綜合征2.脊髓中央綜合征：常見于頸脊髓血管損傷。血管損傷時脊髓中央先開始發(fā)生損害，再向外周擴散。上肢的運動神經偏于脊髓中央，而下肢的運動神經偏于脊髓的外周，造成上肢神經受累重于下肢，因此上肢障礙比下肢明顯。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。運動障礙比感覺障礙重，鞍區(qū)感覺有殘留3.前脊髓損傷綜合征脊髓前柱和側柱損害為主，臨床主要表現為損傷平面以下不同程度的運動和溫痛覺障礙，而本體感覺存在。4、脊髓后部損傷綜合征：脊髓后部損傷，造成損傷平面以下本體感覺喪失，而運動和溫痛覺存在。5、脊髓圓錐綜合征：

L1骨折可發(fā)生脊髓圓錐損傷，表現為會陰部皮膚鞍狀感覺缺失，大小便障礙和性功能障礙，雙下肢感覺運動保留。偶爾可以保留骶段反射。馬尾綜合征

1、鞍區(qū)感覺障礙（S3~S5神經根）。

2、由鞍區(qū)擴散到小腿的感覺障礙（L4~S2神經根）。

3、直腸失禁（S2~S4神經根）。

4、膀胱失禁（S2~S4神經根）。

5、球-門反射消失或減弱。

6勃起功能障礙（S2~S4神經根）。

7、下肢弛緩性癱瘓（L4~S2經根）和反射消失。（6）馬尾綜合征：表現為遲緩性癱瘓，有感覺、運動功能障礙及括約肌功能喪失，肌張力降低，下肢反射消失。馬尾的性質實際上是外周神經，因此有可能出現神經再生，而導致神經功能逐步恢復。外周神經的生長速度為1mm/d，因此馬尾損傷后神經功能的恢復有可能需要2年左右的時間。（7）脊髓震蕩指暫時性和可逆性脊髓或馬尾神經生理功能喪失，可見于只有單純性壓縮性骨折，甚至放射線檢查陰性的患者。脊髓并沒有機械性壓迫，也沒有解剖上的損害。另一種假設認為脊髓功能喪失是由于短時間壓力波所致。緩慢的恢復過程提示反應性脊髓水腫的消退。此型病人可見反射亢進但沒有肌肉痙攣。臨床處理脊髓損傷臨床處理原則是搶救患者的生命，預防及減少脊髓功能的喪失，預防及治療并發(fā)癥。應用各種方法最大限度地利用所有的殘存功能，盡可能地在較短時間內使患者重新開始自理的、創(chuàng)造性的生活，重返社會。

脊髓損傷的處理原則是由脊髓損傷的臨床特性所決定的。脊髓損傷是一個嚴重的損傷，頸4以上的高位脊髓損傷現場死亡率極高。頸4以下脊髓損傷約有50％的脊髓損傷患者合并有顱腦、胸部、腹部或四肢的損傷。發(fā)達國家約有37％的脊髓損傷患者死于入院之前，其中大多數死因為嚴重復合傷。因此，搶救患者生命是第一位的。

完全性脊髓損傷至今尚無有效治療方法，在急救治療過程中，預防和減少脊髓功能的喪失是極為重要的，任何造成脊髓損傷加重的治療都應避免。由于完全性脊髓損傷難以恢復，不完全性損傷也可因不能完全恢復而造成不同程度的功能障礙，因此利用各種方法對患者進行康復是脊髓損傷從急性期至后期治療的主要任務。（一）脊髓損傷急救處理急救階段的處理對脊髓損傷患者來說至關重要。首先，急救措施是否正確、是否及時影響著患者的愈后或終生的殘疾程度；其次，是外科手術或其他診治手段。不完全性脊髓損傷可因急救處理不當而成為完全性脊髓損傷，失去脊髓功能恢復的可能。完全性脊髓損傷可因急救處理不當造成脊髓損傷水平升高。

1、院前急救院前急救是從受傷起至入院時為止，患者在受傷現場及轉運至醫(yī)院過程中的診療救治。院前急救是脊柱脊髓損傷急救的關鍵階段，應加強院前急救的教育、宣傳和基層急救人員培訓。（1）初步診斷第一步：確定有無脊柱、脊髓損傷和致命性復合損傷。對受傷現場的觀察及受傷機制的分析，有助于判斷。第二步：現場體格檢查，應當迅速、準確有重點、有順序地檢查記錄。體檢應按ABCS順序進行，并定時測定BP、P、R等生命體征。

A：AirWay(氣道)

呼吸道是否阻塞，包括異物、分泌物或嘔吐物等；清醒患者問其姓名聽回答，可知有無呼吸道阻塞；意識障礙者應仔細檢查上呼吸道，如有阻塞應及時排除，必要時應用口咽通氣管、氣管插管。對疑有頸椎損傷者應避免頸部過伸。

B：Breath(呼吸)

呼吸頻率與呼吸方式(頸椎損傷者無胸式呼吸)檢查。胸部檢查確定有無血氣胸或多發(fā)肋骨骨折并作相應處理。

C：Circulation(循環(huán))

觀察血壓、心率及末梢循環(huán)情況。出現輕度血壓下降而心律不快(少于100次)，神志及一般情況好，則可能是脊髓休克而不是失血性休克所引起，一般只需少量補液。鑒別失血性休克和脊髓損傷引起的低血壓。

S：Spine(脊柱)

如果患者心肺功能良好、生命指征穩(wěn)定，即可進一步檢查有無脊柱脊髓損傷。檢查過程中應保持脊柱穩(wěn)定，盡量少移動患者。應作重點、系統(tǒng)的神經系統(tǒng)感覺、運動、反射等檢查，包括鞍區(qū)感覺檢查并作記錄。（2）制動穩(wěn)定除非患者需立即移出現場否則安全就有危險，脊柱脊髓損傷患者均應制動固定后再移動。在完全性脊髓傷尚無有效治療方法的情況下，防止二次損傷是至關重要的。制動位置：

保持受傷后的體位避免移動時再次損傷脊髓；另一種是中立位制動。

在變化到中立體位時應觀察患者有無疼痛或神經損害是否加重，不要強行改變體位。在無制動的情況下，應當采取正確的搬運方法，保持脊柱的穩(wěn)定。(圖4-1)（3）移離現場重要原則：只有在可靠的制動固定后，患者才可從受傷現場被救護人員細心移動撤離。（4）轉運可能有脊柱、脊髓損傷的患者，在可靠的制動固定和移離現場后，將患者轉運至醫(yī)院。應選擇最近的、能處理脊柱脊髓損傷的醫(yī)院，不應常規(guī)逐級轉院，以免浪費時間延誤救治。

2、院后急救患者達到醫(yī)院后，急診室工作人員應協助轉移人員將患者從車內移至急診室內，且保持脊柱的穩(wěn)定性。急診醫(yī)務人員應從轉診人員或患者親屬處了解受傷及現場急救情況，取得有關記錄資料，開始急診救治工作。（二）脊髓損傷的藥物治療

20世紀90年代以前：通過外科治療達到脊柱骨折的復位和重建脊柱穩(wěn)定性，以預防脊髓的再次損傷和繼發(fā)性損害；通過外科手術減壓以利于脊髓殘存功能的恢復；通過各種臨床治療與護理措施，預防和治療各種脊髓損傷的并發(fā)癥；通過早期強化的康復手段以改善和增強患者的殘存功能和能力。但是，尚無直接有效的治療方法預防脊髓損傷后脊髓內發(fā)生的一系列病理改變和使其逆轉，即對脊髓損傷本身尚無有效的治療方法。20世紀90年代：急性脊髓損傷的藥物治療有了突破性進展美國國家急性脊髓損傷研究(NASCIS)證實：早期大劑量的甲潑尼龍(MP)可使急性脊髓損傷者達到更好的功能恢復，并為脊髓損傷的康復建立了良好的基礎。

MP治療方案已作為急性脊髓損傷常規(guī)治療方案應用于臨床。1、脊髓損傷藥物治療進展（1）甲潑尼龍(MP)

傷后8小時內開始，第1小時15分鐘內一次性靜脈輸入MP30mg/kg作為沖擊量治療，間隔45分鐘以后按5.4mg/(kg·h)維持23小時。用藥必須在傷后8小時內開始，超過8小時給藥非但無效，反而可能有害。該治療對于嚴重脊髓損傷及不完全性損傷均有療效，治療時間越早越能提高治療反應。副作用：消化道出血、高血壓（2）神經節(jié)甘酯(GM-1)

單唾液酸四己糖神經節(jié)苷酯。可通過血腦屏障，在神經損傷區(qū)濃度最高。對中樞神經系統(tǒng)的作用是：保護細胞膜，維持細胞內外離子的平衡，防止細胞內Ca積聚；降低脂質過氧化反應，消除自由基對細胞膜的損害；促進軸突生長。其作用既可減輕急性脊髓損傷的繼發(fā)損傷，又可促進神經軸突的恢復。可作為MP治療后的繼續(xù)治療藥物。但是，GM-1對脊髓損傷的確切療效尚待臨床進一步觀察研究。2、脊髓損傷的中藥治療某些中藥方劑已用于脊髓損傷的臨床治療，但是缺乏嚴格臨床診斷標淮和療效評定標準，也缺少基礎研究結果和多中心雙盲對照研究。中藥治療效果尚難以得出客觀結論，也使得某些缺少科學依據的藥物療法得以盲目應用。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學在脊髓損傷的治療中的作用應得到重視。（三）脊髓損傷的外科治療可早期復位、重建脊柱穩(wěn)定性防止晚期畸形和慢性不穩(wěn)定可明顯縮短臥床制動時間利于患者早期開展康復治療明顯減少了長期臥床引起的各種并發(fā)癥縮短了住院治療的時間和經費1、外科治療基本目標有利于脊髓功能的恢復和患者的康復（1）脊柱骨折的復位使骨折解剖復位或接近解剖復位，從而達到糾正和預防脊柱畸形，并利于脊髓殘存功能的恢復和患者康復。保守治療姿勢復位同樣可糾正畸形，并可使脊柱恢復穩(wěn)定性，但一般需要臥床8~12周。應用手術方法則可以早期達到解剖復位，有效防止后期復發(fā)畸形，利于早期康復。（2）重建脊柱穩(wěn)定性脊柱損傷破壞了脊柱的穩(wěn)定性，造成了脊髓損傷和脊髓繼發(fā)性損傷，重建脊柱的穩(wěn)定性也是脊柱脊髓損傷患者開展康復治療的必要條件。各種圍領、脊柱支具的正確應用，保持理想體位及軸向翻身等措施，以及合理的內固定手術可以起到維持脊柱穩(wěn)定性的作用。（3）有效的椎管減壓頸椎損傷包括合并完全性脊髓損傷患者，存在椎管內壓迫時，椎管減壓后可能有節(jié)段性神經功能恢復。盡管手術并未改變脊髓損傷的程度，但脊髓損傷的運動水平或感覺水平可能下降或運動指數及感覺指數可能增加，從而提高患者的康復目標或生活自理能力。對頸椎損傷存在明顯壓迫者，可考慮椎管減壓，以利于提高康復效果。在胸腰段不完全性脊髓損傷的患者，對椎管內脊髓壓迫進行減壓，可能有利于部分患者下肢功能的恢復或改善括約肌的功能。（4）早期康復在進行各種治療的同時對患者進行早期強化康復，可以減少脊髓損傷的并發(fā)癥，縮短康復時間，改善康復效果，提高患者的生活自理能力。手術復位與堅強的內固定為開展早期強化康復創(chuàng)造了必要條件，這也是脊柱脊髓損傷外科手術治療的重要目標。三、主要功能障礙1、運動功能障礙2、感覺功能障礙3、自主性反射障礙4、疼痛5、呼吸功能障礙6、循環(huán)功能障礙7、吞咽功能障礙8、體溫調節(jié)障礙9、二便功能障礙并發(fā)癥的防治（一）運動系統(tǒng)并發(fā)癥

1、關節(jié)攣縮關節(jié)周圍的皮膚、肌肉、肌腱或韌帶等病變所致的運動障礙，表現為關節(jié)活動范圍受限。通過康復治療，能預防攣縮，達到完全或一定程度的改善。（3）關節(jié)攣縮預防

1）早期關節(jié)被動活動：肩關節(jié)屈伸、外旋與水平外展；肘關節(jié)屈、伸；腕關節(jié)掌屈、背伸，手指屈曲及拇指外展；髖關節(jié)屈、伸；膝關節(jié)屈、伸以及踝與足趾關節(jié)屈伸等。

2）夾板的使用和肢體功能位的保持：夾板以保持肢體功能位為目標，而不應在發(fā)生關節(jié)攣縮后才采用；應用夾板的關節(jié)應每日常規(guī)進行ROM訓練。常用的夾板：足托、前臂手托（4）關節(jié)攣縮的治療

1）矯正方法(伸展法)：手法矯正，機械矯正法，患肢自身體重、肢體位置和強制運動的活動度矯正。注意防止發(fā)生骨折，矯正后繼續(xù)應用預防性方法。

2）外科治療：保守治療無效，出現明顯攣縮而不能生活自理者，可采用外科治療。肌腱切斷術、肌腱延長術、關節(jié)囊松解術等。2、骨質疏松中國康復研究中心對唐山地震截癱損傷后12年中260例進行了骨密度檢查，其結果為：上肢骨密度明顯低于正常人，下肢骨密度與行走能力呈正相關；防治的方法：早期康復訓練站立或行走，如每天站立或行走達2小時以上，可防治骨質疏松。3、異位骨化發(fā)生在軟組織內的異常位置的骨形成。髖關節(jié)附近最多見，膝、肩、肘關節(jié)少見完全性脊髓損傷者多見，均發(fā)生在脊髓損傷平面以下發(fā)生在傷后1~4個月，也可在傷后1年發(fā)生嚴重異位骨化影響ROM及生活自理能力早期治療是進行輕柔的ROM訓練后期可手術切除以恢復關節(jié)活動度（1）異位骨化診斷

脊髓損傷4~10周后，髖關節(jié)周圍出現腫脹及熱感。腫脹消退后，髖關節(jié)前面及大腿內側可觸及硬性包塊，從而影響關節(jié)活動范圍，使其坐位，轉乘及更衣等動作造成不便，也容易導致壓瘡的發(fā)生。

異位骨化分4期，臨床表現如(表4-5)（2）異位骨化的預防治療

1）機制可能與暴力地被動活動關節(jié)所致關節(jié)周圍軟組織損傷有關。

2）要通過X線或骨掃描證明骨化成熟和AKP正常后方可進行手術，一般約在骨化發(fā)生后1.5年。否則會因出血或手術侵襲而使骨化復發(fā)和加重。在髖關節(jié)，骨化往往不侵犯關節(jié)腔或關節(jié)囊，而成為所謂關節(jié)外強直。手術時在關節(jié)前將骨化V形切除，以保證髖關節(jié)90°屈曲即可。如果骨化相當廣泛時，要根據能否坐平而決定是否將股骨頭和股骨頸同骨化一起切除。

3）深部溫熱療法以及放射線治療效果尚難肯定。4、痙攣以癱瘓水平以下的肌肉張力升高、牽張反射過敏和肌肉痙攣為特點。痙攣可因內在和外在因素誘發(fā)加重，包括體位改變、壓瘡、泌尿系感染、膀胱結石、便秘及情緒激動。嚴重的痙攣可導致：肢體肌群肌力不平衡，從而產生肢體的攣縮畸形坐位平衡破壞，移乘和生活自理動作困難意外損傷甚至骨折影響睡眠，引起排尿障礙痙攣有如下好處：減少骨質疏松預防肌萎縮改善靜脈回流有助于患者站立和利用痙攣做某些動作（二）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

1、呼吸功能障礙及呼吸衰竭呼吸衰竭的康復

1）呼吸鍛煉：先從緩慢、放松的膈式呼吸開始，逐漸過渡到用手法將一定阻力施于患者膈肌之上，或在患者上腹部放置沙袋等，鍛煉呼吸肌的負荷能力。

2）增加胸壁運動：有規(guī)律地協助患者翻身、轉體，通過被動牽引增加胸壁和雙上肢的運動幅度。

3）保持呼吸道清潔：堅持每天拍打、叩擊患者的胸背部，鼓勵患者咳嗽咳痰，防止分泌物在氣道內潴留。

2、肺部感染呼吸道感染是脊髓損傷急性期死亡的主要原因。臨床表現、化驗檢查及X線檢查和診斷治療原則和一般肺部感染診斷和治療相同。實在無力將痰咳出者，應對氣道內分泌物勤加吸引。3、肺不張在脊髓損傷患者炎癥所占比例可達70％以上?；颊咭蚝粑“c瘓咳嗽無力或不能咳痰，同時因臥床和體位變換困難導致分泌物潴留在低位肺段的氣管中，造成肺不張。脊髓損傷后早期治療應用脫水劑或利尿劑，而使痰液黏滯性增高也是誘因。脊髓損傷后肺不張的臨床診斷及治療和一般肺不張基本相同。（三）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：

1、深靜脈血栓(DVT)

下肢小腿肌肉內小靜脈叢和髂股靜脈血栓形成。

72％脊髓損傷病人發(fā)生的時間在受傷后一個月。預防及康復盡量避免在下肢靜脈輸液，特別是刺激性液體。長期臥床休息時適當抬高床腳有助于靜脈血回流，但不宜在膝下墊枕頭，以免因局部壓迫而影確血液回流。協助患者每日進行下肢被動運動，如以踝關節(jié)為中心，使足做±30°活動，發(fā)揮腓腸肌泵的作用。血流助動儀，包裹于小腿外圍，定時重復自肢體遠端向近端充氣加壓及放氣減壓，加速下肢靜脈血液回流。2、直立性低血壓表現：頭暈、眼黑、視物不清、一過性意識喪失。主要發(fā)生在T5以上脊髓損傷患者，在傷后早期癥狀嚴重，影響早期康復的進行。（1）直立性低血壓的原因

T5以上水平的脊髓損傷后，交感神經功能受到損害。當自身變換體位后，血液因重力作用流向下肢時，機體不能通過交感神經反射調節(jié)血管張力、增加外周阻力和增加心排出量而對血壓變化產生相應的反應。此外，長期臥床或肢體癱瘓引起的靜脈回流障礙和心輸出量減少也是加重直立性低血壓的原因。（2）直立性低血壓的防治直立性低血壓出現時，應立即臥位或頭低位。定期變換體位，對刺激血管收縮反應有重要作用。開始輪椅活動后，直立性低血壓即可逐步適應?？蓱酶箮Ш透哔|量長腿彈力襪。增強患者全身健康情況和注意患者的睡眠；長期血壓低于70mmHg的患者，應作必要的處理3、低心率（1）低心率的原因高位脊髓損傷后，交感神經功能障礙，副交感神經中支配心臟的迷走神經功能占優(yōu)勢導致心動過緩。肋間肌癱瘓致使胸腔負壓下降，回心血量減少，心臟靠延長舒張期來增加每搏排出量，引起心率減慢。體溫調節(jié)障礙出現低體溫，竇房結及希氏束的興奮、傳導功能受影響，使腎上腺皮質和髓質功能受抑制，副交感神經功能亢進，引起心率緩慢及心律不齊。診斷：脈搏<55次/min，心電圖顯示竇性心動過緩，24小時動態(tài)心電圖出現持續(xù)心率緩慢。（2）低心率的治療若心率不低于50次/min，不引起明顯的血液動力學障礙，可先觀察而不急于處理。若心率降至50次/min以下，可應用654-2或阿托品以提高心率。仍低于40~50次/min，可安裝臨時起搏器。

（四）消化系統(tǒng)并發(fā)癥

1、應激性潰瘍高位截癱發(fā)生應激性潰瘍的危險更大，完全性損傷比不完全性損傷危險更大。

2、排便障礙脊髓休克期內的排便障礙：大便失禁脊髓休克期后的排便障礙：便秘大腸運動異常與骶髓副交感神經活動異常有關。缺乏胃結腸反射，結腸蠕動減慢以及直腸的排便反射消失而使水分過多被吸收所致。

治療的關鍵是促進腸蠕動及訓練排便反射。每天讓病人有較長時間的坐位，增加腹壓，適當刺激或手指刺激，如按壓肛門部及下腹部，有計劃地定時排便，根據傷前排便習慣安排時間調整飲食習慣，增加含纖維的食物，必要時應用緩瀉劑、灌腸、針灸等。

便秘的主要康復措施包括：肛門牽張技術飲食結構控制神經阻滯技術緩瀉劑潤滑劑手法治療運動治療（五）泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥1、排尿障礙及泌尿系統(tǒng)感染排尿的脊髓反射中樞位于脊髓圓錐內S2~4節(jié)段。脊髓中樞接受大腦皮質高級中樞的控制，脊髓損傷后，造成皮質高級中樞和控制排尿的脊髓反射中樞之間聯系的障礙或脊髓反射中樞的損害，發(fā)生神經性膀胱并導致排尿障礙及一系列泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。膀胱引流排尿訓練（六）壓瘡，又稱褥瘡，壓迫性潰瘍，是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，使皮膚失去正常的機能，組織壞死而引起的皮膚潰瘍。局部壓迫和持續(xù)壓迫時間過長是導致壓瘡發(fā)生的兩個主要原因。正常人體毛細血管動脈端壓力為4.26Kpa左右，如果局部受壓超過上述壓力，而且持續(xù)時間超過2h，局部皮膚、脂肪、纖維結締組織和肌細胞即可出現不可逆的缺血性改變，最后導致壞死而形成臨床上的壓瘡。

二、壓瘡的分類和好發(fā)部位（一）壓瘡的分類：①Ⅰ度壓瘡：具有紅斑，但皮膚完整。②Ⅱ度壓瘡：損害涉及皮膚表層或真皮層，表現為皮損、水皰或淺層皮膚創(chuàng)面。③Ⅲ度壓瘡：損害涉及皮膚全層及皮下脂肪交界的組織，表現為較深皮膚創(chuàng)面。④Ⅳ度壓瘡：損害廣泛涉及肌肉、骨骼或結締組織（肌腱、關節(jié)、關節(jié)囊等）。1、壓瘡的分型：（1）潰瘍型：壓瘡由皮膚表層向縱深擴展，形成深部組織壞死的潰瘍，有皮下潛腔伴有滲出，多合并感染，慢性潰瘍周邊組織增厚，愈合困難。（2）滑囊炎型（閉合性壓瘡）：壓瘡發(fā)生在坐骨結節(jié)滑囊部位，滑囊受壓后有滑囊炎，可抽出黃色血性液體。表皮無明顯破損，但深部組織有壞死，亦有破潰形成竇道，多合并有深部感染。（二）壓瘡的基本治療措施

1、減壓：治療壓瘡最重要的措施是立即緩解皮膚的壓力，即撤除對創(chuàng)面的任何壓力。大面積的壓瘡部位—如骶尾部、雙髖部則需要使用“離斷”床墊，即使用10cm的厚乳膠墊，在相部位去掉10~15cm橫向離斷褥墊。2、壓瘡創(chuàng)面處理：3、感染處理4、補充足夠的營養(yǎng)，治療貧血：5、局部理療：6、局部艾條熏烤：7、局部按摩：8、聚氨脂膜：9、純氧治療：10、局部營養(yǎng)：

（三）外科治療

Ⅲ、Ⅳ度壓瘡面積較大，難以保守治療的宜手術治療。（七）截癱神經疼痛約69％SCI患有“中樞性”疼痛

6月內64％發(fā)生

12月63％發(fā)生

34~90％一年后發(fā)生。

預防性措施：感染、壓瘡、痙攣、膀胱和腸道問題、急劇溫度變化、吸煙、情緒波動等因素都可誘發(fā)疼痛，所以應積極避免或處理這些因素。保持良好的營養(yǎng)及衛(wèi)生狀態(tài)，正確地處理骨折和軟組織損傷、適當的關節(jié)活動，以及正確的體位，都有助于避免疼痛的發(fā)生或治療。適當的運動可以預防肩袖損傷和肩周炎的發(fā)生（八）自主神經反射亢進脊髓損傷特有的威脅患者生命的嚴重并發(fā)癥；在脊髓休克結束后發(fā)生；見于T6以上(但不排除T6以下)的脊髓損傷患者；嚴重的、需緊急處理的、可能導致腦出血和死亡的并發(fā)癥；交感與副交感的平衡失衡所引起；患者及家屬都應了解和掌握這一并發(fā)癥的特點和基本處理方法。1、臨床癥狀頭痛，劇烈的跳痛，患者可能出現視物不清、惡心、胸痛和呼吸困難。突發(fā)性高血壓，脈搏緩慢或變快，面部潮紅、多汗，有時出現皮疹。2、自主神經反射亢進的誘因對脊髓損傷平面以下麻痹區(qū)域的刺激，膀胱、直腸擴張，是常見誘因，尿道內插入尿管時，灌腸時量多而急速時，壓瘡、膀胱結石、泌尿系統(tǒng)感染、急腹癥、性交和生育，穿衣過緊、趾嵌甲。3、自主神經反射亢進的預防最重要的是防止自主神經反射亢進的誘因

T6以上損傷的患者，不要長期留置尿管從急性期開始就要充分管理排尿、排便導尿或掏便時使用利多卡因膠凍4、自主神經反射亢進的治療立即抬高床頭或采用坐位以降低顱內壓力立即監(jiān)測血壓、脈搏使用利多卡因膠凍導尿或排空直腸立即檢查和排除一切可能的誘因心痛定10mg舌下含服，必要時10分鐘后重復經常發(fā)生者，應使患者及家屬了解處理方法如發(fā)生嚴重合并癥，立即請?？漆t(yī)師處理第二節(jié)康復功能評定一、神經損傷平面的評定神經平面指脊髓具有身體雙側正常感覺、運動功能的最低節(jié)段。用右側感覺節(jié)段、左側感覺節(jié)段、左側運動節(jié)段、右側運動節(jié)段來表示神經平面。感覺和運動平面可以不一致，左右兩側也可能不同。

椎骨平面：指X線檢查發(fā)現損害最嚴重的椎體平面。

神經平面的綜合判斷以運動平面為主要依據，但T2~L1損傷無法評定運動平面，所以主要依賴感覺平面來確定神經平面。

C4損傷可以采用膈肌作為運動平面的主要參考依據。神經平面采用關鍵肌和關鍵點的方式。采用積分方式使不同平面及損傷分類的患者嚴重程度可以橫向比較。

（一）運動損傷平面

脊髓損傷后，保持運動功能（肌力3級或以上）的最低脊髓神經節(jié)段（肌節(jié)）。關鍵肌指確定神經平面的標志性肌肉。由于一根神經支配多根肌肉和一塊肌肉受多根神經支配的特性，因此根據神經節(jié)段與肌肉的關系，將肌力3級的關鍵肌為運動神經平面，但該平面以上的關鍵肌的肌力必須≧4級。運動積分是將肌力（0~5級）作為分值，把各關鍵肌的分值相加。正常者兩側運動平面總積分為100分。表4運動關鍵肌平面關鍵肌C5屈肘肌(肱二頭肌，旋前圓肌)C6伸腕肌(橈側伸腕長肌和短肌)C7伸肘肌(肱三頭肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌L2屈髖肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四頭肌)L4踝背伸肌(脛前肌)L5伸趾肌(趾長伸肌)S1踝跖屈肌(腓腸肌、比目魚肌)

運動檢查選擇項目：膈肌、三角肌、外側腘繩肌。肌力分為無、減弱或正常。

(二)感覺損傷平面脊髓損傷后，保持正常感覺功能(痛溫、觸壓及本體感覺)的最低脊髓節(jié)段。關鍵點指感覺神經平面的皮膚標志性部位。感覺檢查包括身體兩側28對皮區(qū)關鍵點。每個關鍵點要檢查針刺覺和輕觸覺，并按三個等級分別評定打分。

0=缺失；1=障礙(部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏)；2=正常；NT=無法檢查。正常者兩側針刺覺和輕觸覺的總積分各為112分。表3感覺關鍵點平面部位平面部位C2枕骨粗隆T8第八肋間(T7與T9之間)C3鎖骨上窩T9第九肋間(T8與T10之間)C4肩鎖關節(jié)的頂部T10第十肋間(臍水平)C5肘前窩的外側面T11第十一肋間(T10與T12之間)C6拇指T12腹股溝韌帶中部C7中指L1T12與L2之間上1/3處C8小指L2大腿前中部T1肘前窩的尺側面L3股骨內上髁T2腋窩L4內踝T3第三肋間L5足背第三跖趾關節(jié)T4第四肋間(乳線)S1足跟外側T5第五肋間(T4與T6之間)S2腘窩中點T6第六肋間(劍突水平)S3坐骨結節(jié)T7第七肋間S4~5鞍區(qū)

3、脊髓功能部分保留區(qū)完全脊髓損傷患者在脊髓損傷水平以下大約1~3個脊髓節(jié)段中仍有可能保留部分感覺或運動功能，脊髓損傷水平與脊髓功能完全消失的水平之間的脊髓節(jié)段，稱為脊髓功能部分保留區(qū)。不完全性脊髓損傷患者不存在脊髓功能部分保留區(qū)。

神經根逃逸是指完全性脊髓損傷患者神經根損傷后經過1年左右的時間有所恢復，其支配的感覺與運動在臨床體格檢查中表現出來，出現恢復的跡象，不同于原來的評定結果，該現象稱為神經根逃逸。神經根逃逸：是指脊髓損傷平面上一節(jié)段的神經根受到損傷，表現為神經平面上移。而神經根功能有可能通過外周神經纖維生長的機制得到恢復，從而造成完全性脊髓損傷患者神經平面“下移”的假象，此情況稱為神經根逃逸。二、運動和感覺功能評定記錄兩側最低節(jié)段的感覺和運動水平三、嚴重程度評定ASIA殘損指數A完全性損害。骶段無感覺或運動功能。B不完全性損害。損傷平面以下包括骶段(S4-5)有感覺功能，但無運動功能。C不完全性損害。損傷平面以下有運動功能，大部分關鍵肌肌力<3級。D不完全性損害。損傷平面以下有運動功能，大部分關鍵肌肌力≧3級。E正常。感覺和運動功能正常。但肌肉張力增高。四、日常生活活動能力評定1、截癱患者2、四肢癱患者五、脊髓損傷平面和功能預后關系的評定對于完全性脊髓損傷可做預后評定1、C1-C4完全依賴2、C5大部分依賴3、C6中度依賴4、C7-C8大部分自理5、T1-T12大部分或基本自理6、L1-S5完全自理六、康復療效評定對于完全性脊髓損傷可做預后評定治療前后MBI或QIF評分的改變來判斷第三節(jié)康復治療脊髓神經解剖結構的節(jié)段性特點決定了脊髓損傷的節(jié)段性表現。脊髓損傷后，在損傷水平以下脊髓的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經功能受到不同程度的損害。脊髓損傷水平是確定患者康復目標的主要依據。對完全性脊髓損傷患者來說，脊髓損傷水平一旦確定，其康復目標基本確定。對不完全性脊髓損傷患者來說，應具體確定脊髓損傷水平以下的肌力評分。一、康復目標1、完全性脊髓損傷水平確定后康復目標基本確定(表5-8)。

二、脊髓損傷的康復分期

(一)早期康復階段：臥床期急性穩(wěn)定期（輪椅活動期）

(二)中后期康復：站立和步行訓練加強殘存肌力和全身耐力的訓練熟練輪椅生活技巧（1）急性不穩(wěn)定期(臥床期)

急性脊柱脊髓損傷后約2~4周之內。脊柱和病情的相對不穩(wěn)定是這一時期的特點，患者需要臥床和必要的制動，是早期康復的重要時期。美國著名脊髓損傷專家DrApple指出：在盡快穩(wěn)定病情的基礎上，在ICU內即應開始康復。1、早期康復1、早期康復（2）急性穩(wěn)定期(輪椅期)

急性不穩(wěn)定期結束后的4~8周，內固定或外固定支架重建脊柱的穩(wěn)定性，危及生命的復合傷得到處理或控制，脊髓損傷引起的病理生理改變相對穩(wěn)定，脊髓休克期多已結束，脊髓損傷的水平和程度基本確定?；颊邞鸩诫x床乘輪椅進入PT室或OT室進行評定與訓練。2、中后期康復一般需在傷后2~3個月以后，在早期康復訓練的基礎上開始進行，加強殘存肌力和全身耐力訓練熟練輪椅及生活技巧的訓練，對有可能恢復站立或步行的患者進行站立和步行訓練(表4-11)。三、康復治療（一）早期康復治療根據早期康復分期分階段進行。急性不穩(wěn)定期：床旁康復治療與臨床治療結合穩(wěn)定期：應逐步離床去康復訓練室訓練。工作重點：向患者提供康復知識與信息，而不只是對患者作出醫(yī)療決定?；颊邲]有理解康復治療方案，就不能積極主動實施康復訓練，而被動訓練就難以達到康復目標。

早期康復訓練的主要內容包括：1、保持床上正確體位仰臥位側臥位2、呼吸及排痰訓練呼吸訓練胸式呼吸(胸腰段損傷)腹式呼吸訓練(頸段損傷)胸廓被動運動訓練：每日2次適度壓迫胸骨使肋骨活動，防止肋椎關節(jié)或肋橫關節(jié)粘連，肋骨骨折等胸部損傷者禁用。

輔助咳嗽訓練腹肌部分或完全麻痹，需要進行輔助咳嗽訓練。體位排痰訓練叩擊排痰法、振動法早期康復訓練的主要內容包括：3、關節(jié)活動度訓練(ROM)：癱瘓肢體的被動活動在生命體征穩(wěn)定開始。保持關節(jié)活動度，防止關節(jié)畸形，促進肢體血液循環(huán)，防止肌肉攣縮。

早期康復訓練的主要內容包括：4、早期坐起及起立床站立訓練：術后一周開始坐起術后3周開始起立床站立，C5-T12

(二)中后期康復治療1、強化肌力訓練2、ROM及肌肉牽張訓練：腘繩肌、內收肌3、翻身訓練頸髓損傷：胸腰脊髓損傷：(二)中后期康復治療4、坐起、坐位及坐位平衡訓練（1）坐起動作（2）坐位訓練：坐位平衡、坐位支撐、坐位轉移墊上支撐訓練平衡訓練床或平臺上轉移訓練(二)中后期康復治療5、轉移動作的訓練床-輪椅輪椅-坐便器輪椅-地面(二)中后期康復治療6、輪椅應用訓練

C7以下的損傷患者，可進行標準輪椅訓練輪椅移乘訓練輪椅驅動訓練每30分鐘進行一次坐位減壓的習慣，以預防壓瘡的發(fā)生(二)中后期康復治療7、站立及行走訓練對有可能恢復站立或步行的患者，應使用相應下肢支具進行站立和步行訓繃(圖4-30)；

包括平衡杠內和應用拐杖站立和步行訓練。不同SCI水平患者站立及行走的訓練內容

損傷水平康復訓練內容C2-C4起立床站立C5-C8平行杠內治療性站立T1-T5HKAFO及腋杖支具站立訓練T6-T10HKAFO及腋杖支具治療性步行T11-T12KAFO及腋杖支具治療性步行L1KAFO及腋杖支具進行家庭功能性步行L2KAFO及腋杖支具進行家庭或社區(qū)功能性步行L3-L4AFO及腋杖支具進行社區(qū)功能性步行L5-S1足托及手杖進行社區(qū)步行S2社