第一六章解讀

《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

解讀（2012版）》

第一、六章解讀李祥元昆山市第一人民醫(yī)院一、講解提綱1.檢查線路2.訪談要求3.臺(tái)帳內(nèi)容4.條款解讀◆使用新的標(biāo)準(zhǔn)：《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》（2012年衛(wèi)生部公布）◆不再使用：江蘇省2006版二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)適用標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部2012版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)體現(xiàn)以患者為中心規(guī)模適度關(guān)鍵是管理

持續(xù)改進(jìn)深入人心

2012版標(biāo)準(zhǔn)基于信息化的數(shù)據(jù)管理

對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)二級(jí)綜合醫(yī)院四個(gè)評(píng)審維度一、檢查線路：適用在每個(gè)章節(jié)進(jìn)入管理的PDCA循環(huán)各個(gè)評(píng)價(jià)委員以會(huì)議形式討論和交換評(píng)價(jià)結(jié)果，再深入追查有疑問的部分。追蹤方法學(xué)基本步驟：系統(tǒng)追蹤（如藥物管理、護(hù)理及感染控制）以面談及查閱文件方式，是否開展和如何做系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理。藥物管理：藥品的甄選、采購、運(yùn)輸、儲(chǔ)藏、分裝、調(diào)配、處方、醫(yī)囑使用的環(huán)節(jié)，考察醫(yī)院的管理。個(gè)體追蹤（患者追蹤）以病人個(gè)體和個(gè)案追蹤方式，實(shí)地查訪第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況。一、檢查線路：適用在每個(gè)章節(jié)本標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法主要是“追蹤檢查”和“集中檢查”用“以病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。是通過追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度（即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）一、檢查線路：適用在每個(gè)章節(jié)追蹤方法分類個(gè)案追蹤

通過對(duì)病人的追蹤，來了解和評(píng)價(jià)醫(yī)院職能部門所制定的規(guī)章、制度、流程、質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)，有哪些？由誰來執(zhí)行？執(zhí)行的依從性怎樣？由誰進(jìn)行監(jiān)管？監(jiān)管效果如何？怎樣落實(shí)效果評(píng)價(jià)？系統(tǒng)追蹤如：高風(fēng)險(xiǎn)的藥物管理系統(tǒng)、醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)。了解這些系統(tǒng)是如何運(yùn)行的？由誰來執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？由誰來監(jiān)管？如何評(píng)價(jià)效果？如，質(zhì)量安全改進(jìn)、環(huán)境安全是如何運(yùn)行？誰來執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？誰來監(jiān)管？如何效果評(píng)價(jià)？

遵循PDCA循環(huán)原理，進(jìn)行全面質(zhì)量管理處理ACT計(jì)劃plant積累經(jīng)驗(yàn)分析現(xiàn)狀全面推廣提出問題持續(xù)改進(jìn)診斷原因改進(jìn)計(jì)劃?rùn)z查Check收集資料執(zhí)行：do滿意程度成立組織檢查評(píng)價(jià)明確分工糾正措施運(yùn)行程序預(yù)防措施記錄第四步處理第一步計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)條款第三步檢查第二步執(zhí)行PDCA循環(huán)原理PDCA內(nèi)涵

凡事都要有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查評(píng)價(jià)、反饋、整改、落實(shí)、成效。凡事都要有責(zé)任部門、責(zé)任人、部門之間協(xié)調(diào)協(xié)作。安全質(zhì)量管理重在體制、機(jī)制、系統(tǒng)上找問題。PDCA循環(huán)原理急診門診手術(shù)ICU病房出院門診人員資格、能力、授權(quán)、繼教的到位程度規(guī)章、制度、程序、臨床指南、操作常規(guī)、臨床路徑的執(zhí)行力手術(shù)、介入、藥物、血液、放療、血透等應(yīng)用管理感染控制的執(zhí)行力信息收集、記錄、傳遞、使用

在方法上，采用評(píng)級(jí)與評(píng)分相結(jié)合的方法，評(píng)價(jià)“C”級(jí)時(shí)，采用的是評(píng)級(jí)制，凡“C”級(jí)指標(biāo)中任一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，則不評(píng)“C”級(jí)；評(píng)價(jià)“B”和“A”等級(jí)時(shí)，則采用的是評(píng)分＋評(píng)級(jí)制，“B”和“A”等級(jí)分別設(shè)為“5”分，其中各指標(biāo)評(píng)分相加大于或等于4分時(shí)，則可得“B”或“A”等級(jí)。關(guān)鍵說明：

C級(jí)：其中任何一條未達(dá)標(biāo)，不得C。低一級(jí)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，即使達(dá)到高一級(jí)指標(biāo)也無效。故：高度重視C。二、訪談要求：統(tǒng)一要求掌握的本院精神、醫(yī)院宗旨、核心價(jià)值觀、愿景醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)衛(wèi)生部八不準(zhǔn)規(guī)定“三好一滿意”的具體內(nèi)容患者的權(quán)利和義務(wù)1-2-5-1按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用訪談：是否定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。涉及第一章、第六章的訪談?shì)^多1-2-3-1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目訪談：診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)1-2-4-1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)訪談：醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過是否多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間。二、訪談要求醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)各年度出院患者病案首頁等診療信息利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目二、訪談要求1-3-4-1根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠訪談數(shù)據(jù)的上報(bào)流程審核程序（信息處、醫(yī)務(wù)處）1-2-5-1按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用訪談：是否定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。6-1-2-2醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評(píng)價(jià)訪談：是否有法律法規(guī)的相關(guān)培訓(xùn)、每年具體培訓(xùn)的內(nèi)容。新員工的衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)6-1-5-1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對(duì)職工進(jìn)行培訓(xùn)與教育，提高職工認(rèn)真履行本崗位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺性訪談：掌握每個(gè)人的崗位職責(zé)，掌握核心制度、診療規(guī)范。二、訪談要求訪談院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制的相關(guān)內(nèi)容訪談科室負(fù)責(zé)人本科室的目標(biāo)管理是否知曉；簽訂的責(zé)任書是否側(cè)重醫(yī)院質(zhì)量管理。院長(zhǎng)是否定期召開科主任例會(huì)或臨床職能科室聯(lián)席會(huì)議，履行協(xié)調(diào)職能（要求：每月1次）行政管理人員認(rèn)真履職，實(shí)行管理問責(zé)制。是否有職能部門負(fù)責(zé)人年度述職和年度考核考評(píng)及記錄。業(yè)務(wù)科室按月上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量自查表。職能部門如何深入臨床一線（我院：聯(lián)系點(diǎn)）二、訪談要求訪談三重一大內(nèi)容有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序有重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度對(duì)重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策實(shí)行權(quán)限管理、分級(jí)負(fù)責(zé)重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目有詳實(shí)、合理的立項(xiàng)論證報(bào)告對(duì)重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目有跟蹤評(píng)價(jià)、成本效益分析和審計(jì)，向職代會(huì)報(bào)告（并經(jīng)過職代會(huì)討論通過，查看職代會(huì)記錄）二、訪談要求重視臺(tái)帳資料的原始記錄是客觀反映診療過程、醫(yī)院運(yùn)行和管理過程的軌跡。評(píng)審中，對(duì)與質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效相關(guān)的病史記錄、會(huì)議記錄、活動(dòng)記錄等的檢查，是掌握醫(yī)院運(yùn)行情況的重要途徑。評(píng)審十分重視記錄資料所提供的信息的真實(shí)性、及時(shí)性和完整性，堅(jiān)決反對(duì)并嚴(yán)格查處任何弄虛作假的假文件、假資料。掌握記錄和記要的區(qū)別。三、臺(tái)帳資料

要求檢查臺(tái)帳資料：臨床+職能真實(shí)性及時(shí)性完整性病史記錄記錄和記要的區(qū)別會(huì)議記錄活動(dòng)記錄運(yùn)行記錄堅(jiān)決反對(duì)并嚴(yán)格查處任何弄虛作假的假文件、假資料三、臺(tái)帳資料四、重點(diǎn)條款解讀第一章：醫(yī)院功能任務(wù)重要條款第六章：醫(yī)院管理重要條款123456醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制承擔(dān)政府指令性任務(wù)應(yīng)急管理臨床醫(yī)學(xué)教育及科研具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力與資源第一章醫(yī)院功能任務(wù)人員資質(zhì)：床護(hù)比、科主任、醫(yī)技主任職稱要求是醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)。為保障醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院的正常運(yùn)行，醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)，應(yīng)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)需要。主要查人員配備比例、結(jié)構(gòu)的符合性；執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)管理體系、專業(yè)技術(shù)檔案、技術(shù)準(zhǔn)入、年終考評(píng)資料；特殊崗位的上崗證件。第一章醫(yī)院功能任務(wù)

要求檢查人員資質(zhì)1-1-1-11-1-4-1比例與結(jié)構(gòu)技術(shù)準(zhǔn)入配置、結(jié)構(gòu)資質(zhì)管理體系專業(yè)技術(shù)檔案年終考評(píng)特殊崗位證件醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)，是醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)資質(zhì)管理6-1-3-1第一章醫(yī)院功能任務(wù)急診管理1-1-2-1資料檢查科室管理：科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、工作流程、質(zhì)控小組及質(zhì)控記錄、應(yīng)急預(yù)案及演練、急救技能培訓(xùn)資料、“危急值”處置等人員配備：職稱、資質(zhì)、醫(yī)護(hù)人員梯隊(duì)第一章醫(yī)院功能任務(wù)急診管理1-1-2-1

實(shí)地察看基本條件：場(chǎng)所、布局、綠色通道、搶救室面積、急救設(shè)施、設(shè)備和藥品配置等醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：先搶救后付費(fèi)、預(yù)檢分診、分區(qū)救治、常見急救流程、急診患者入院便捷性、留觀處置（留觀時(shí)限）、連續(xù)醫(yī)療服務(wù)、急診文書書寫質(zhì)量等第一章醫(yī)院功能任務(wù)急診管理1-1-2-1訪談醫(yī)護(hù)人員：

“危急值”處置、院感知識(shí)、應(yīng)急預(yù)案知曉情況考核各種搶救設(shè)備、心肺復(fù)蘇技能、氣管插管、深靜脈置管、呼吸機(jī)應(yīng)用、心電復(fù)律、創(chuàng)傷急救等基本技能操作訪談患者：

是否先搶救后付費(fèi)、入院便捷性、隱私保護(hù)等第一章醫(yī)院功能任務(wù)重癥醫(yī)學(xué)管理(ICU)1-1-2-1資料檢查科室管理：科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、工作流程、質(zhì)控小組及質(zhì)控記錄、應(yīng)急預(yù)案、急救技能培訓(xùn)資料、“危急值”處置等人員配備：職稱、資質(zhì)、醫(yī)護(hù)人員梯隊(duì)（醫(yī)床比、護(hù)床比）醫(yī)療質(zhì)量：入出標(biāo)準(zhǔn)、危重評(píng)分、診療質(zhì)量定期評(píng)價(jià)記錄等第一章醫(yī)院功能任務(wù)

實(shí)地察看

基本條件：布局、床位數(shù)、床位面積、重癥監(jiān)護(hù)設(shè)施、設(shè)備和藥品配置等。院感管理：多重耐藥菌管理、無菌操作、消毒隔離、洗手設(shè)施與規(guī)范、院感控制措施、醫(yī)療廢物處置等重癥醫(yī)學(xué)管理(ICU)1-1-2-1第一章醫(yī)院功能任務(wù)重癥醫(yī)學(xué)管理(ICU)1-1-2-1

訪談醫(yī)護(hù)人員：

“危急值”處置、院感知識(shí)、應(yīng)急預(yù)案知曉情況急救技能培訓(xùn)：各種搶救設(shè)備、心肺復(fù)蘇技能、氣管插管、深靜脈置管、呼吸機(jī)應(yīng)用、心電復(fù)律、創(chuàng)傷急救等基本技能操作第一章醫(yī)院功能任務(wù)

急診檢查流程1-1-2-1搶救室急診ICU觀察室急診辦公室重點(diǎn)病種設(shè)備藥品急救技能病員分流危急值處置病員管理病史質(zhì)量科室管理人員配備設(shè)備藥品院感控制急救技能科室管理人員配備質(zhì)量監(jiān)控應(yīng)急策略第一章醫(yī)院功能任務(wù)應(yīng)急管理1-4-1-1；1-4-4-2；1-4-2-1;1-4-3-1；

（1-4-3-2；:核心條款）是實(shí)現(xiàn)社會(huì)安全和醫(yī)院安全的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)高度重視。應(yīng)急管理既針對(duì)社會(huì)的各類突發(fā)事件的應(yīng)急救援，也針對(duì)院內(nèi)的各類突發(fā)事件的應(yīng)急處理。要求有預(yù)案、有培訓(xùn)、有演練、有記錄、有改進(jìn)措施。做到人人知曉并掌握。第一章醫(yī)院功能任務(wù)預(yù)案的基本要素預(yù)案的內(nèi)涵：指根據(jù)評(píng)估分析或經(jīng)驗(yàn)，對(duì)潛在的或可能發(fā)生的突發(fā)事件的類別和影響程度而事先制定的應(yīng)急處置方案?；疽兀侯A(yù)案名稱、組織部門、參加部門和單位、演練類別、物資準(zhǔn)備和人員培訓(xùn)情況、演練過程描述、預(yù)案適宜性充分性評(píng)審、演練效果評(píng)審、存在問題和改進(jìn)措施第一章醫(yī)院功能任務(wù)應(yīng)急管理醫(yī)院政府社會(huì)要求檢查組織機(jī)制應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急培訓(xùn)物質(zhì)和設(shè)備儲(chǔ)備改進(jìn)措施是實(shí)現(xiàn)社會(huì)安全和醫(yī)院安全的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)高度重視第一章醫(yī)院功能任務(wù)

醫(yī)院重點(diǎn)演練環(huán)節(jié)水、電、氣、火（涉及重點(diǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)的分方案）信息（信息系統(tǒng)癱瘓）醫(yī)療（大型突發(fā)公共衛(wèi)生事件）第一章醫(yī)院功能任務(wù)1、科研教學(xué)作為獨(dú)立的職能科室設(shè)立，科室人員崗位職責(zé)明確，制定有年度工作計(jì)劃及分工計(jì)劃。2、承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)全科醫(yī)生培養(yǎng)3、將科教規(guī)劃列入醫(yī)院年度計(jì)劃和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，對(duì)有匹配經(jīng)費(fèi)要求的縱向課題，經(jīng)費(fèi)匹配足額到位。4、每年召開教學(xué)工作會(huì)議不少于1次。保障繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。第一章醫(yī)院功能任務(wù)5、教育管理制度完善；有質(zhì)量監(jiān)督記錄。6、有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，開展常見病、多發(fā)病等調(diào)查研究。7、承擔(dān)理論教學(xué)任務(wù)；有可追溯的記錄。8、按教學(xué)大綱要求，各教研室有教案和教學(xué)筆記。9、有教學(xué)查房和教學(xué)病例討論。10、有教學(xué)評(píng)價(jià)及學(xué)生反饋記錄。第一章醫(yī)院功能任務(wù)123456依法執(zhí)業(yè)明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃人力資源管理、信息與圖書管理、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理、后勤保障管理、醫(yī)學(xué)裝備管理院務(wù)公開管理、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)第六章醫(yī)院管理依法執(zhí)業(yè)6-1-1-1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》定期校驗(yàn)定期開展法律法規(guī)教育，有教育評(píng)價(jià)（新增）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，及時(shí)修訂完善。職能部門要對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。第六章：醫(yī)院管理執(zhí)業(yè)資質(zhì)管理（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、人事處）1、醫(yī)院登記取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并定期校驗(yàn)，不超范圍執(zhí)業(yè)。2、評(píng)審周期內(nèi)無違法發(fā)布醫(yī)療廣告及衛(wèi)生行政部門查實(shí)的違法行為，無群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。3、無對(duì)外出租、承包及院中院現(xiàn)象。4、醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證登記的核準(zhǔn)與臨床實(shí)際開設(shè)的診療科目相一致，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。執(zhí)業(yè)資質(zhì)管理（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、人事處）5、醫(yī)院內(nèi)“中心”、“研究所”均應(yīng)持有?。ㄊ校┘?jí)衛(wèi)生行政部門或醫(yī)學(xué)院校批文。6、在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員，須持有執(zhí)業(yè)資格證書，并在本院注冊(cè)登記。7、非衛(wèi)生技術(shù)人員不得從事診療活動(dòng)。8、在院執(zhí)業(yè)的多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員，須持有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件。9、研究生、進(jìn)修人員不得獨(dú)立值班（含護(hù)理、醫(yī)技）。外聘專家和專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格證書和本院注冊(cè)登記的資料。10、衛(wèi)技人員資質(zhì)管理：（1）醫(yī)療管理部門建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)管理體系，院科兩級(jí)管理。管理部門建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案：人事處存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證、文憑或注冊(cè)等文件；科教處存有教育培訓(xùn)資料；醫(yī)務(wù)處存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證，建立定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度，每2年評(píng)估1次，有記錄。（2）護(hù)理部建立護(hù)士個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，存有個(gè)人資質(zhì)文件（執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、技術(shù)準(zhǔn)入、上崗許可、有關(guān)教育、培訓(xùn)資料等或復(fù)印件）。（3）醫(yī)務(wù)處、人事處有對(duì)外來短期工作人員（國(guó)內(nèi)外）技術(shù)資質(zhì)的管理規(guī)定，從事各種有創(chuàng)操作時(shí)，須報(bào)衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)。執(zhí)業(yè)資質(zhì)管理（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、人事處）

要求檢查依法執(zhí)業(yè)依法開展診療活動(dòng)規(guī)范執(zhí)業(yè)科目人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)行政處罰不良積分與實(shí)際一致教育計(jì)劃培訓(xùn)資料執(zhí)業(yè)許可范圍人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)是醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)內(nèi)容，不允許出現(xiàn)任何違紀(jì)違規(guī)行為第六章：醫(yī)院管理規(guī)章制度6-1-5-1是規(guī)范醫(yī)療行為，促使醫(yī)院有序、高效、協(xié)調(diào)運(yùn)行的保障。它包括醫(yī)療和醫(yī)院管理的各種制度、崗位職責(zé)、工作流程等。主要查制度是否齊全、完整，有無及時(shí)更新和審核，有無日常監(jiān)管、有無落實(shí)。第六章：醫(yī)院管理制度制定與檢查制度的完整性制度的適時(shí)性制度的可及性抓住制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)便于記憶、便于執(zhí)行第六章：醫(yī)院管理統(tǒng)一格式強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)便于編寫便于記憶便于執(zhí)行便于考核制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)第六章：醫(yī)院管理門診部：質(zhì)量督查門診部：制定目標(biāo)舉例：門診質(zhì)量管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)示意圖講評(píng)：門診部定期將質(zhì)量目標(biāo)達(dá)標(biāo)情況、質(zhì)量督查情況組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行講評(píng)。培訓(xùn)：門診部每年制定培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織對(duì)全院臨床醫(yī)師的門診質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、溝通技巧等進(jìn)行培訓(xùn)。改進(jìn)：根據(jù)質(zhì)量目標(biāo)檢查的反饋結(jié)果，門診部提出改進(jìn)措施、跟蹤改進(jìn)效果。門診部：講評(píng)、培訓(xùn)、改進(jìn)

門診部：質(zhì)量考核督查：門診部每月對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行督查，未達(dá)標(biāo)者當(dāng)場(chǎng)發(fā)放整改通知單，限期整改并檢查整改效果，督查結(jié)果匯總，并進(jìn)行分析和講評(píng)。制定：結(jié)合上一年度的運(yùn)行基礎(chǔ)，制訂高于現(xiàn)狀的可量化、可操作、可考核的門診年度質(zhì)量目標(biāo)。相關(guān)要求關(guān)鍵環(huán)節(jié)相關(guān)人員職責(zé)質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量考核質(zhì)量督查質(zhì)量目標(biāo)制定第六章：醫(yī)院管理

要求檢查規(guī)章制度齊全完整監(jiān)管落實(shí)有并更新有效誰發(fā)布誰監(jiān)管關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)分析反饋整改跟蹤是衡量醫(yī)院管理運(yùn)行狀況的重要指標(biāo)第六章：醫(yī)院管理2、院長(zhǎng)管理責(zé)任制：實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院長(zhǎng)主要精力用于醫(yī)院管理，把醫(yī)療質(zhì)量與病人安全作為主要管理目標(biāo)，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)明確不交叉。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)崗位職責(zé)及述職文件。院領(lǐng)導(dǎo)班子每年至少2次召開專題研究“醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理”的辦公會(huì)。院長(zhǎng)辦公會(huì)議記錄與討論落實(shí)情況。建立“行政查房”制度，每月1次。行政查房記錄與落實(shí)情況。建立醫(yī)院總值班制度和總值班現(xiàn)場(chǎng)處理問題。第六章：醫(yī)院管理6-2-1-1

行政查房制度6-2-1-1

行政查房定義行政查房組織部門行政查房計(jì)劃（每月一次）行政查房記錄行政查房效果評(píng)價(jià)（問題落實(shí)）第六章：醫(yī)院管理員工培訓(xùn)6-2-4-1是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)。通過培訓(xùn)，提高員工素質(zhì)，使員工知曉并掌握各種知識(shí)、技能、規(guī)章制度，最終轉(zhuǎn)化為員工的自覺行為。醫(yī)院評(píng)審十分重視員工培訓(xùn)的途徑、方法、頻次和效果。要求有計(jì)劃、有記錄、有效果。

第六章：醫(yī)院管理

掌握知曉檢查員工培訓(xùn)6-2-4-1知識(shí)技能法規(guī)制度培訓(xùn)計(jì)劃主講人課件簽到出席率培訓(xùn)途徑培訓(xùn)資料培訓(xùn)考核知曉情況通過培訓(xùn)將知識(shí)、技能、規(guī)章制度轉(zhuǎn)化為員工的自覺行為第六章：醫(yī)院管理

培訓(xùn)法律法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)施職業(yè)道德培訓(xùn)管理人員法律法規(guī)培訓(xùn)≥1次/年住院醫(yī)師培訓(xùn)率≥95%第六章：醫(yī)院管理

培訓(xùn)輸血法律法規(guī)及科學(xué)合理用血知識(shí)培訓(xùn)≥50%

的醫(yī)生參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)：新職工、全院職工2次/年定期對(duì)門診員工進(jìn)行教育培訓(xùn)第六章：醫(yī)院管理

培訓(xùn)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)≥2次/年醫(yī)療安全防范及法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)2次/年在職職工培訓(xùn)計(jì)劃第六章：醫(yī)院管理規(guī)劃、計(jì)劃6-3-1-1；6-3-2-1；6-3-3-1明確辦院方向、指導(dǎo)性文件、醫(yī)院管理的基礎(chǔ)。依據(jù)政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)院功能設(shè)計(jì)。各科室、部門的年度計(jì)劃與醫(yī)院的計(jì)劃目標(biāo)保持一致，要求可測(cè)量、可評(píng)價(jià)，總結(jié)與計(jì)劃一致。

第六章：醫(yī)院管理

要求檢查規(guī)劃與計(jì)劃衛(wèi)生規(guī)劃結(jié)合需求功能設(shè)計(jì)五年發(fā)展規(guī)劃與醫(yī)院一致與計(jì)劃一致年度計(jì)劃目標(biāo)科室計(jì)劃年度總結(jié)階段性重點(diǎn)

將“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”作為重點(diǎn)內(nèi)容第六章：醫(yī)院管理人力資源6-4-1；6-4-2；6-4-3；6-4-4；6-4-5建全全員聘用制度和崗位管理制度人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序有人員緊急替代機(jī)制（新增）職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，職業(yè)安全防護(hù)教育。第六章：醫(yī)院管理1、人事科負(fù)責(zé)進(jìn)行培訓(xùn)中長(zhǎng)期規(guī)劃，每年至少兩次會(huì)議討論培訓(xùn)工作。由院部領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，有專職人員，委員由各職能、臨床、醫(yī)技科室的主任擔(dān)任，有分工及崗位職責(zé)。2、建立員工培訓(xùn)管理體系,分院部層面、職能科室層面、業(yè)務(wù)科室層面,科室建立教育培訓(xùn)小組。有院部與科室的年度培訓(xùn)計(jì)劃與培訓(xùn)項(xiàng)目、課程表，有培訓(xùn)材料。3、建立穩(wěn)定的師資培訓(xùn)隊(duì)伍，建立各類院內(nèi)(?？?培訓(xùn)基地。4、開展形式多樣的培訓(xùn)方式，包括理論大課、小課堂、技能課，分必修、選修項(xiàng)目。培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、制度職責(zé)、管理知識(shí)、質(zhì)量、安全、醫(yī)療糾紛、應(yīng)急、消防、崗前教育、傳染病、醫(yī)院感染、專業(yè)技能、診療規(guī)范以及外出進(jìn)修等。第六章：醫(yī)院管理1、信息管理組織和發(fā)展規(guī)劃：

6-5-1；6-5-2；6-5-3；6-5-4；6-5-51建立信息化管理委員會(huì)，職責(zé)明確，定期召開會(huì)議，每年2次，有記錄2醫(yī)院信息中心，負(fù)責(zé)信息化管理與技術(shù)支持的日常工作。3有信息化建設(shè)中長(zhǎng)期（三年、五年）規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。4有保障信息系統(tǒng)建設(shè)、管理的規(guī)章制度。第六章：醫(yī)院管理2、醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)要求：醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。（1）HIS（以收費(fèi)為主）基本功能完善（2）具有LIS(臨床檢驗(yàn)、用血)、RIS（檢查報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（影像、內(nèi)鏡、超聲）、醫(yī)技管理系統(tǒng)（手術(shù)、麻醉）、辦公室信息管理（OR系統(tǒng)）、電子院務(wù)管理系統(tǒng)（院長(zhǎng)輔助決策分析、成本核算、病案統(tǒng)計(jì)）。

第六章：醫(yī)院管理

藥品管理、設(shè)備管理、物資供應(yīng)（藥品、總務(wù)、醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)材）、病案管路、醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo)統(tǒng)計(jì)、病人咨詢服務(wù)（網(wǎng)站、觸摸屏）、醫(yī)院網(wǎng)站等。（3）信息系統(tǒng)提供開放接口，能實(shí)施數(shù)據(jù)交換，并向衛(wèi)生行政部門開放查詢。（4）實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、電子病歷（全部的電子信息）、臨床路徑信息管理。（5）門診預(yù)約管理。第六章：醫(yī)院管理3、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)：能準(zhǔn)確收集、整理、分析和反饋醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量控制等信息。按照國(guó)家規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑、指標(biāo)計(jì)算方法和報(bào)送日期等統(tǒng)計(jì)報(bào)表，全面完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)調(diào)查任務(wù)。醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表及時(shí)、完整、規(guī)范，每半年有統(tǒng)計(jì)分析。第六章：醫(yī)院管理4、信息網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行和安全：（1）信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全，具有容災(zāi)備份系統(tǒng)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行監(jiān)控，有防病毒、防入侵措施。（2）實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)病人隱私。系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)規(guī)范。（3）制定信息應(yīng)急預(yù)案，有定期演練記錄。（4）運(yùn)行維護(hù)規(guī)范化：有值班制度及運(yùn)行、設(shè)備管理和維護(hù)、技術(shù)文檔管理記錄。第六章：醫(yī)院管理5、醫(yī)院信息交互與共享：（1）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間能通過集成實(shí)現(xiàn)信息交互與共享。a.有病人主索引，門診和住院系統(tǒng)的病人主索引相互獨(dú)立。b.各子系統(tǒng)間的信息共享，包括門診全流程和住院全流程。（2）與醫(yī)保/新農(nóng)合系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)電子信息交換。（3）逐步推進(jìn)衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換(電子數(shù)據(jù)上報(bào)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的臨床數(shù)據(jù)共享)。（4）按國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)要求，及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)有關(guān)信息。第六章：醫(yī)院管理6、人力資源配置1有信息化建設(shè)及運(yùn)行維護(hù)預(yù)算，近3年累計(jì)信息化經(jīng)費(fèi)投入占醫(yī)療收入0.5％-1％。2專職技術(shù)人員配置滿足信息運(yùn)行需求，每年專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)時(shí)間不低于20學(xué)時(shí)，有經(jīng)費(fèi)保障。第六章：醫(yī)院管理7、負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)圖書館管理：建立醫(yī)學(xué)圖書館工作制度和醫(yī)學(xué)圖書館信息服務(wù)制度。藏書數(shù)量(包括電子圖書)不低于3000冊(cè)/100衛(wèi)技人員。逐步推進(jìn)網(wǎng)上圖書預(yù)約、催還、續(xù)借。提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索服務(wù)：包括中文醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫和外文醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫第六章：醫(yī)院管理一、財(cái)務(wù)制度管理：6-6-1；6-6-2；6-6-3；6-6-41、制訂財(cái)務(wù)管理制度，并及時(shí)更新，包括財(cái)務(wù)分析報(bào)告、醫(yī)院內(nèi)部控制、成本核算制度等。2、會(huì)計(jì)部門與門診住院、藥品、物資等部門有詳細(xì)的月度相關(guān)賬目核對(duì)記錄。3、財(cái)務(wù)重點(diǎn)崗位人員配置到位，有明確的崗位職責(zé)。4、財(cái)務(wù)部門集中統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁醫(yī)院、部門和科室設(shè)立賬外賬和“小金庫”。第六章：醫(yī)院管理二、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序：1、建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度，并按規(guī)定程序報(bào)批，實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。2、對(duì)重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的立項(xiàng)、評(píng)估、決策、報(bào)批等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，有立項(xiàng)論證報(bào)告。重點(diǎn)是“三重一大”。3、有重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策與實(shí)施權(quán)限，實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)，有跟蹤記錄、責(zé)任追究和成本效益分析，向職代會(huì)報(bào)告。第六章：醫(yī)院管理三、成本核算管理：1、有成本核算工作制度、實(shí)施方案和流程。2、設(shè)置專職成本核算員負(fù)責(zé)成本核算工作，有明確的崗位職責(zé)。3、每月按時(shí)完成成本核算月報(bào)表,有季度、半年和年度專題分析報(bào)告。4、醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率、流動(dòng)比率、速動(dòng)比率等指標(biāo)應(yīng)控制在合理范圍內(nèi)。第六章：醫(yī)院管理四、醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格管理：1、有醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理制度。2、設(shè)醫(yī)藥價(jià)格管理專（兼）職人員，有崗位職責(zé)，能夠正確掌握醫(yī)藥價(jià)格政策。3、有醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格監(jiān)督自查，及時(shí)糾正不規(guī)范收費(fèi)行為,有記錄。第六章：醫(yī)院管理五、藥品、高值耗材集中采購：1、建立詳細(xì)的藥品及高值耗材采購制度和流程。2、所有應(yīng)招標(biāo)藥品及高值耗材全部納入集中招標(biāo)采購，做到公開、公正、透明。抽查2份藥品及高值耗材招標(biāo)采購的資料3、對(duì)政府采購目錄外藥品及高值耗材采購應(yīng)有嚴(yán)格管理和審批程序。第六章：醫(yī)院管理財(cái)務(wù)、收費(fèi)、審計(jì)（財(cái)務(wù)處、審計(jì)室）六、內(nèi)部審計(jì)管理：1、有醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度及相關(guān)審計(jì)工作細(xì)則。2、審計(jì)部門應(yīng)監(jiān)督醫(yī)院政府采購項(xiàng)目全過程，對(duì)醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)（如基建工程、大型設(shè)備購置、投資與籌資等）進(jìn)行審計(jì)與監(jiān)督，審計(jì)報(bào)告對(duì)存在的問題有整改意見。

查審計(jì)部門參與重大工程、設(shè)備購置、投資、政府采購項(xiàng)目的審計(jì)資料。審計(jì)報(bào)告對(duì)存在問題的整改記錄。3、醫(yī)院應(yīng)定期接受審計(jì)部門的內(nèi)部審計(jì)。七、編制預(yù)算管理：1、建立完善的預(yù)算管理制度。2、預(yù)算編制以衛(wèi)生行政部門下達(dá)的發(fā)展計(jì)劃、往年度預(yù)算執(zhí)行情況及本單位業(yè)務(wù)規(guī)劃和工作目標(biāo)為依據(jù)。3、預(yù)算編制、審批和調(diào)整，應(yīng)按規(guī)范程序進(jìn)行；按零基預(yù)算編制方法，編制年度預(yù)算表，如調(diào)整，應(yīng)編制預(yù)算調(diào)整方案，并報(bào)上級(jí)主管部門批準(zhǔn)4、預(yù)算要進(jìn)行細(xì)化，分解到部門和項(xiàng)目，按季度分析預(yù)算執(zhí)行情況，預(yù)算(金額)執(zhí)行符合率達(dá)80%以上。第六章：醫(yī)院管理1后勤管理組織機(jī)構(gòu)健全，有后勤工作規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2人員配置合理，分工明確，相關(guān)技術(shù)人員上崗均具有培訓(xùn)合格證和上崗證。3水、電、氣和物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，有操作規(guī)范；相關(guān)設(shè)備設(shè)施臺(tái)賬清晰，定期、定級(jí)維護(hù)、保養(yǎng)，有記錄。4有節(jié)能降耗方案與指標(biāo)，有取得成效的案例。5水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員設(shè)24小時(shí)值班制。關(guān)鍵部位（配電房、液氧、氧氣供應(yīng)、吸引裝置）第六章：醫(yī)院管理（后勤保障管理）6、水、電、氣作業(yè)符合相關(guān)的消防安全規(guī)范。員工對(duì)水、電、氣消防安全知識(shí)知曉。7、有明確、公開的物資供應(yīng)商，按招投標(biāo)要求進(jìn)行采購。8、建有倉庫管理和物資物品領(lǐng)用制度，有物資領(lǐng)用記錄。9、餐飲服務(wù)：建立各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任；食品加工過程現(xiàn)場(chǎng)符合衛(wèi)生管理要求。要有監(jiān)測(cè)記錄10、食品原料采購與倉儲(chǔ)規(guī)范符合要求。11、執(zhí)行食品留樣制度。第六章：醫(yī)院管理（后勤保障管理）11、有食品中毒事件應(yīng)急預(yù)案，管理人員、員工對(duì)食品中毒應(yīng)急預(yù)案知曉。12、建立醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度。人員配備符合要求，安全防護(hù)符合規(guī)定。.醫(yī)療廢物處置和污水處理的設(shè)施設(shè)備運(yùn)行符合相關(guān)規(guī)定。依據(jù)文件GB16297和HJ/T55相關(guān)規(guī)定，定期進(jìn)行醫(yī)療廢物和污水處理相關(guān)監(jiān)督與檢查。13、環(huán)境衛(wèi)生符合愛衛(wèi)會(huì)相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，清潔、舒適、整潔，地面綠化覆蓋率35%。執(zhí)行“全國(guó)愛衛(wèi)會(huì)除四害標(biāo)準(zhǔn)”，“四害”密度控制在國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。第六章：醫(yī)院管理（后勤保障管理）一、安全保衛(wèi)組織和制度1、消防安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，有創(chuàng)建“平安醫(yī)院”計(jì)劃。2、保衛(wèi)處人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責(zé)明確。3、應(yīng)急燈、監(jiān)控設(shè)備等設(shè)施配置完好，定期保養(yǎng)、維護(hù)、檢查、校驗(yàn)，有記錄；財(cái)務(wù)、藥庫、藥房、檔案室設(shè)立防盜報(bào)警系統(tǒng)，防盜設(shè)施健全，有安檢記錄。4、有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。第六章：醫(yī)院管理二、消防、特種設(shè)備和危險(xiǎn)品管理：1、制定有消防、特種設(shè)備和危險(xiǎn)品管理的具體措施和管理人員崗位職責(zé)，作業(yè)人員持證上崗。2、特種設(shè)備有操作規(guī)程，造冊(cè)登記存檔，專人負(fù)責(zé)，有相關(guān)操作記錄，有三級(jí)安全教育卡。3、特種設(shè)備年檢，有整改資料，公示年檢標(biāo)簽。第六章：醫(yī)院管理4、全院職工知曉初起火災(zāi)的撲救，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，會(huì)疏散病人。5、定期檢查防火重點(diǎn)部位和設(shè)施（滅火器、消防栓、消防通道）。6、有危險(xiǎn)品安全管理措施，重點(diǎn)為易燃、易爆、和高危險(xiǎn)品。定期評(píng)估執(zhí)行情況；有記錄與考核。第六章：醫(yī)院管理1、成立醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)，制定相關(guān)制度和職責(zé)。2、設(shè)專職管理部門，有崗位職責(zé)和工作流程。3、委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備計(jì)劃論證，有會(huì)議記錄，建立并執(zhí)行大型設(shè)備（50萬元以上）購置規(guī)范程序。4、實(shí)行大型設(shè)備成本核算評(píng)價(jià)，有大型設(shè)備目錄、購置批文，并追蹤登記。第六章：醫(yī)院管理5、建立醫(yī)療設(shè)備、耗材和一次性用品的采購（招標(biāo)）制度，有醫(yī)療器械供方資質(zhì)審核評(píng)價(jià)制度，進(jìn)行政府采購或招標(biāo)采購，須驗(yàn)證有效的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證及經(jīng)營(yíng)許可證，授權(quán)代理證，有記錄。6、引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備前有論證評(píng)估報(bào)告和決策程序，建立專門檔案，有成本效益分析。7、制定有常規(guī)與大型醫(yī)用設(shè)備配置方案，建立臺(tái)賬，設(shè)備總賬與分戶賬。8、設(shè)備出入庫專人管理，賬物相符，建立設(shè)備與器械的驗(yàn)收制度。第六章：醫(yī)院管理9、有醫(yī)療設(shè)備的保養(yǎng)、維修與更新制度，重點(diǎn)設(shè)備有專門的保養(yǎng)維修制度與記錄。10、主要（心肺復(fù)蘇）搶救用設(shè)備完好率為100%（呼吸機(jī)、心電圖、除顫等設(shè)備）。11、建立醫(yī)療設(shè)備意外事件的應(yīng)急管理程序，故障設(shè)備有緊急替代。管理、醫(yī)、護(hù)人員知曉醫(yī)療設(shè)備意外事件應(yīng)急程序。（呼吸機(jī)、除顫儀等需在15分鐘內(nèi)）第六章：醫(yī)院管理12、有醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理制度與流程，相關(guān)人員知曉。13、建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，有相關(guān)記錄，相關(guān)人員知曉。定期評(píng)估和考核。高壓容器有定期合格標(biāo)示。14、植入物與介入類醫(yī)療器械的名稱、關(guān)鍵技術(shù)參數(shù)及唯一標(biāo)識(shí)有可追溯記錄。第六章：醫(yī)院管理15、有一次性醫(yī)療用品的管理制度。16、列為國(guó)家強(qiáng)檢目錄和高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療設(shè)備使用前須通過計(jì)量檢測(cè)，有目錄及更新表。有定期計(jì)量監(jiān)測(cè)記錄。17、醫(yī)療設(shè)備技術(shù)支持、咨詢服務(wù)和操作規(guī)范：醫(yī)學(xué)裝備管理部門為臨床提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)考核，有記錄。對(duì)重點(diǎn)與新引進(jìn)的醫(yī)療儀器設(shè)備，組織培訓(xùn)，考核合格方可上崗。第六章：醫(yī)院管理1、有院務(wù)公開制度。2、建立“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，職責(zé)明確，有相關(guān)會(huì)議記錄。每年二次。3、有院務(wù)公開目錄、公開內(nèi)容、途徑。落實(shí)“三重一大”制度。4、醫(yī)院采用院務(wù)公開欄、院情發(fā)布會(huì)、黨政聯(lián)席會(huì)、職工座談會(huì)等形式向職工進(jìn)行院務(wù)公開，有相關(guān)記錄。第六章：醫(yī)院管理5、社會(huì)、員工公開形式：在門診、病房及對(duì)公眾服務(wù)窗口等設(shè)立公開專欄、宣傳櫥窗、電子大屏幕公告欄；通過院內(nèi)局域網(wǎng)、醫(yī)院網(wǎng)站公開；設(shè)立電子觸摸查詢裝置、查詢電話。建立院領(lǐng)導(dǎo)接待日制度（員工、病人）、設(shè)立院務(wù)公開投訴信箱等。6、發(fā)揮職代會(huì)的協(xié)調(diào)、監(jiān)督作用，重大決策實(shí)施前經(jīng)職工代表大會(huì)通過，能體現(xiàn)職代會(huì)協(xié)調(diào)、監(jiān)督作用。并有職代會(huì)記錄。7、接受省（市）級(jí)衛(wèi)生行政部門的日常監(jiān)督檢查和公開社會(huì)評(píng)議，有記錄，并有持續(xù)改進(jìn)具體措施。第六章