衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生部《病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》衛(wèi)生部《病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》國家衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院名稱： 病歷ID號： 總分病歷質(zhì)量等級：入院記錄（25分）項目目

分值 檢查要求 扣分標(biāo)準(zhǔn)1 一般項目填寫齊全、準(zhǔn)確缺項或?qū)戝e或不規(guī)范簡明扼要不超過20個主訴超過20個字未導(dǎo)字，能導(dǎo)出第一診斷 第一診斷

扣分得分分值/項2主訴 2 主訴不規(guī)范或用診斷代主要癥狀及持續(xù)時間，現(xiàn)病史 8

原則上不用診斷名稱代替1.現(xiàn)病史與主訴相符起病時間與誘因時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨癥狀與體征癥狀與體征診斷治療經(jīng)過及效果

替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符起病時間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征疾病演變情況或入院前診斷治療經(jīng)過，未描述或描述有缺陷

1211/項1/項1/項（1二便等） 全既往一般健康情況、心既往史 3個人史 1

血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史染病史，輸血史藥物過敏史病接觸史及不潔性生活

缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的缺手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史缺藥物過敏史、藥物過敏史描述有缺陷、或與首頁不一致缺個人史或遺漏與診治相關(guān)的個人史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項

1/項1/項10.50.5生育史 或不規(guī)范體格檢5查輔助檢

記錄與疾病有關(guān)的遺傳家庭史1或具有遺傳傾向的病史及家庭史1或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史2.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況1.項目齊全，填寫完整、正確，心界及某些陽性體征（如肝脾大等）必要時用圖表專科檢查情況全面、正（限有?？埔蟮牟v

缺遺傳史少于三代家庭成員部包塊未用圖表示與本次住院疾病相關(guān)查體項目不充分，填寫完整、正確，心界及某些陽性體征（如肝脾大等）必要時用圖表?？茩z查情況全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全有輔助檢查結(jié)果未記錄或

10.50.51/項2/項2/項1 1查診斷 3

查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱序有醫(yī)師簽名

記錄有缺陷無初步診斷 2僅以癥狀或體征待查代替診斷；診斷不合理、不規(guī) 1范、排序有缺陷缺醫(yī)師簽名 2*（或再次入院*單項記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者在患者入院后24小時內(nèi)否決入院后24小時內(nèi)完成 完成二、病程記錄（40分）項目 分值 檢查要求1.*首次病程記錄由經(jīng)治

扣分扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分分值首次病程記錄

或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成52.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點。要求重點突出，邏輯性強(qiáng)

*無首次病程記錄或未在 單項患者入院后8小時內(nèi)完成 否決照搬入院病史、體檢及輔助檢查、未歸納提煉，條 2理不清上級醫(yī)師首次查 5房記錄日常上級醫(yī)師查 5房記錄日常病程15記錄

3.中的難點進(jìn)行分析討論4.對患者診治的整體思路1.*上級醫(yī)師首次查房記48發(fā)現(xiàn)價診療效果析以及對診療的意見職務(wù)、討論意見等上級醫(yī)師查房加分項處理措施及效果按規(guī)定書寫病程記錄2131

無分析討論、無鑒別診斷分析討論不夠、鑒別診斷不夠診療計劃用套話、無針對性、無具體內(nèi)容*48未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)無分析討論、無鑒別診斷分析討論不夠、或與首次病程記錄中的內(nèi)容相同主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)或其他缺陷副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見的病例未進(jìn)行疑難病例或記錄內(nèi)容有明顯缺陷主治醫(yī)師查房記錄每周2次以上副主任醫(yī)師查房記錄每周1次以上未記錄患者病情變化、觀察記錄無針對性、對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等未按規(guī)定記錄病程記錄

422單項1431-31-31-3111/次1/次處理意見及效果由及效果記錄住院期間向患者及其親屬告知的重要事項及必要時請患方簽名48的，會診意見要具體意見及執(zhí)行情況*24項目 分值 檢查要求操作時間、名稱、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、患者有無不良反應(yīng)及術(shù)后注意事項，以及操作者姓名輸血或使用血液制品容包括輸血指征、輸血種日常病程續(xù)上類及量、有無輸血反應(yīng)記錄6內(nèi)容相一致

未記錄異常的檢查結(jié)果，或無分析、判斷、處理的記錄未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況無會診意見或在發(fā)出申請后48小時內(nèi)未完成會診記錄單未陳述會診申請理由及目的、無會診意見、會診記錄有缺陷及執(zhí)行情況*4扣分標(biāo)準(zhǔn)注意事項及操作者姓名輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中無記錄或記錄有缺陷搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6搶救記錄內(nèi)容有缺陷開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致

1/次1/次22/次1/次1/次單項扣分得分分值1/次1/次31/次23錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時錄、階段小結(jié)間內(nèi)完成 未在規(guī)定時間內(nèi)完成 2交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與2轉(zhuǎn)入記錄雷同同意出院的病程記錄其他

缺上級醫(yī)師同意出院的記1錄病程書寫有其他欠缺、缺 酌情陷、漏項 扣結(jié)。包括簡要的病情、術(shù)手術(shù)前無小結(jié)或有缺項、1前診斷、手術(shù)指征、擬施漏項等手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等*擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄者的記錄

擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前單項討論記錄 否決無手術(shù)者術(shù)前查看患者的3記錄有手術(shù)前一天病程記錄無手術(shù)前一天病程記錄 2圍手術(shù)期10記錄

術(shù)后訪視患者的記錄*手術(shù)記錄于手術(shù)者在24術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓術(shù)中出現(xiàn)情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況

看患者的病程記錄*24非手術(shù)者或一助書寫的手術(shù)記錄缺項或?qū)戝e或不規(guī)范無手術(shù)醫(yī)生簽字(包括由一助書寫的)無麻醉記錄和處理措施

2單項否決50.5/項2單項1/項間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等

缺項或?qū)戝e或不規(guī)范 0.5/項缺術(shù)后病程記錄或記錄不術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完

規(guī)范缺項或?qū)戝e或不規(guī)范

20.5/項術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項33看患者的記錄

3程記錄3級醫(yī)師查看患者的記錄

1/次1三、出院(死亡)記錄10分項目 分值 檢查要求)24主訴、入院情況、入院診搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分。

扣分標(biāo)準(zhǔn)*缺出院(或死亡)記錄或未在患者出院(或死亡)后24小時內(nèi)完成缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷出院記錄缺醫(yī)師簽名死亡記錄無死亡原因、死亡時間

扣分得分分值單項1/項20.5/項出院(死亡)記錄

斷明確、全面求

出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷不符合診療規(guī)范要求缺死亡病例討論記錄

1-23-102日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

死亡病例討論記錄不規(guī)范 1四、病案首頁5分扣分項目 分值 檢查要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分值單項*首頁病歷信息未填寫病案首5頁

各項目填寫完整、正確、規(guī)范 某項未填寫填寫不規(guī)范填寫錯誤10

否決/項扣分項目 分值 檢查要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分值**手術(shù)麻醉輸血及有 單創(chuàng)操作病例無患者簽名的創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署 否決知情同意書知情同意書

創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等103.意書并簽名的醫(yī)療文書權(quán)委托書

缺項或?qū)戝e或不規(guī)范使用自費(fèi)項目無患者簽名的知情同意書放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書非患者簽名無授權(quán)委托書非授權(quán)委托人簽署知情同意書

/項1121六、醫(yī)囑單及輔助檢查單5分項目 分值 檢查要求具或停止時間

扣分扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分分值醫(yī)囑開具或停止時間不明1確醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)醫(yī)囑單 2輔助檢

整、規(guī)范、禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名48血尿常規(guī)化驗結(jié)果

1囑內(nèi)容醫(yī)囑無醫(yī)師簽名 1住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄 1門診化驗結(jié)果已輸血病例中無輸血前九項檢查報告單或化驗結(jié)果 23 結(jié)果記錄 記錄查手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG、血常規(guī)、尿未完成術(shù)前常規(guī)檢查常規(guī)、血型、心電圖、胸片)

0.5/項齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記化驗單粘貼準(zhǔn)確無誤整無遺漏

檢查報告單粘貼不規(guī)范、1異常結(jié)果無標(biāo)記化驗報告單粘貼錯誤 1缺對診斷、治療有重要價2值的輔助檢查報告單七、書寫基本原則5分扣分項目 分值 檢查要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分值*嚴(yán)禁涂改偽造病歷記 單項有涂改或偽造行為錄 否決修改時應(yīng)用雙劃線