常用抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用

常用抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用第一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日Contents抗菌藥基本概念及分類

常用抗菌藥物特點抗菌藥物分級管理

抗菌藥物的合理應(yīng)用4123第二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日一、抗菌藥基本概念及分類

第三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物（antibacterialagent）：

指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。

---衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，2012年

基本概念第四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日具體解釋：抗菌藥（antibacterialagent）：能抑制或殺滅細菌，用于預(yù)防和治療細菌性感染的藥物。包括抗生素和完全人工合成的抗細菌藥物（如磺胺類、喹諾酮類、硝基呋喃類、硝基咪唑類、噁唑烷酮類、吡咯類等），但不包括外用制劑。第五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日抗生素（antibiotics）：

由微生物在生長過程中產(chǎn)生的抑制或殺滅其它微生物的化學(xué)物質(zhì)?？梢?，抗菌藥>抗生素第六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日抗微生物藥（antimicrobialagent）：

能抑制或殺傷致病微生物，使其生長、繁殖受阻礙的藥物。包括消毒防腐藥及臨床治療用抗微生物藥物。

化療藥物（chemotherapyagent）：對病原微生物、寄生蟲、惡性腫瘤所致疾病的治療藥物。第七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日抗菌譜：抗菌藥抑制或殺滅病原微生物的范圍。抗菌活性：藥物抑制或殺滅細菌的能力。最低抑菌濃度（MIC）：藥物能抑制培養(yǎng)基內(nèi)細菌生長的最低濃度。最低殺菌濃度（MBC）：藥物能殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細菌的最低濃度。第八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日抗生素后效應(yīng)

(post-antibioticeffect，PAE)：抗生素血藥濃度降至最低抑菌濃度(MIC)以下仍殘存的抗菌效應(yīng)

。意義：對PAE較長的抗生素，用藥間隔時間可以拉長，甚至一天給藥一次即可，如：氨基糖苷類；而對PAE短或缺乏的抗生素，如β-內(nèi)酰胺類，應(yīng)一天用藥2-3次，重癥患者甚至應(yīng)Q6h的用藥，否則難以取得應(yīng)有的療效，甚至造成耐藥。第九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日AUC0~24/MIC

:24小時濃度時間曲線下面積與MIC比值。Cmax/MIC：血漿峰濃度與MIC比值。T>MIC：血藥濃度超過MIC的維持時間。T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值。T>MIC

給藥間隔MIC濃度T>MIC

給藥間隔Cmax第十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日抗生素的藥動學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）及PAE對用藥方法的影響藥代動力學(xué)（藥物的血漿半衰期與組織半衰期）、藥效動力學(xué)（抗菌活性，MIC）及PAE決定了抗生素的用藥濃度與用藥間隔時間；根據(jù)上述三個參數(shù)可將抗生素分為三種類型。第十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日1.濃度依賴性抗菌藥：包括氨基苷類、喹諾酮類、甲硝唑等PAE長；療效評價指標(biāo)：AUC0~24/MIC、Cmax/MIC；可通過提高最大藥物濃度來提高臨床療效；但濃度不能超過最低中毒濃度。抗菌藥物分類－按抗菌活性分類第十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日2.時間依賴性且PAE較短的抗菌藥物多數(shù)β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素)，林可霉素類；抗菌作用與同細菌接觸時間相關(guān)，與峰濃度關(guān)系不大；在MIC4~5倍時殺菌率即處于飽和；療效評價指標(biāo)：血藥濃度超過MIC時間（T>MIC)。第十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日β-內(nèi)酰胺類：當(dāng)濃度>4倍MIC時，其殺菌作用不再增強；當(dāng)T>MIC占給藥間隔50%~60%時，殺菌效果最佳已達有效治療濃度，進一步增加劑量不一定能提高療效?？赏ㄟ^增加給藥次數(shù)來提高療效。提示第十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日例：頭孢呋辛t1/280min

用法：0.75~1.5givgtttid

頭孢曲松t1/26~8h

用法：1~2givgttqd頭孢菌素對G+球菌的PAE為1~3h，bid；對G-菌基本無PAE，tid。第十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日3.時間依賴性且PAE較長的抗菌藥物大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素等）、碳青霉烯類（亞胺培南等）、糖肽類（萬古霉素等）；PAE較長；給藥間隔時間可適當(dāng)延長；療效評價指標(biāo)：AUC/MIC

。第十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日例：阿奇霉素

t1/2為41h特點：可蓄積于巨噬細胞并緩慢外排，組織和細胞中濃度高于血液濃度，因此PAE長。給藥方法：0.5gpo/ivgttqd。序貫療法：先經(jīng)過短療程（3~4天）靜脈注射給藥，然后停藥2~3天，或換為口服給藥。第十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物分類－按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類第十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日第十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日分類代表藥氨基苷類慶大霉素、依替米星大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素林可霉素類克林霉素糖肽類萬古霉素、替考拉寧喹諾酮類諾氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星咪唑類衍生物甲硝唑、替硝唑、奧硝唑其它類夫西地酸鈉、利奈唑胺第二十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日二、常用抗菌藥物特點第二十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日（一）青霉素類(1)主要作用于G+菌的藥物：青霉素、芐星青霉素。(2)耐青霉素酶青霉素：氟氯西林鈉。(3)廣譜青霉素：抗菌譜除G+菌外，還包括：①對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；

②對多數(shù)G-桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、磺芐西林、美洛西林。第二十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日表1臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性病原菌氨芐西林青霉素G美西林苯唑西林青霉素V哌拉西林替莫西林替卡西林G+球菌金黃葡萄球菌－－－++－－++－化膿性鏈球菌++++++++++－++肺炎鏈球菌++++++++++－+糞腸球菌+++－－+++－－G-細菌大腸埃希菌+－+－－++++克雷伯菌屬－－+－－++++－腸桿菌屬－－+－－+++粘質(zhì)沙雷氏菌－－+－－+++++銅綠假單胞菌－－－－－++－++流感嗜血桿菌+－－－－+++奈瑟淋球菌+++－－++－脆弱類桿菌－－+－－++－+第二十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日青霉素類藥物的共同特點：

1.繁殖期殺菌劑：對生長旺盛的細菌細胞壁粘肽的交叉聯(lián)結(jié)有較好的抑制作用，而對靜止期細菌幾乎無抑制作用。因此，一般不宜與抑菌劑合用。

2.因為其作用機制在于抑制敏感菌細胞壁的合成，而人類的細菌無細胞壁；故對人類的毒副反應(yīng)小。其殺菌作用與組織中藥物濃度有關(guān)，因此必要時可適當(dāng)?shù)卦黾佑盟巹┝亢?或給藥次數(shù)。

3.較易引起變態(tài)反應(yīng)，甚至可發(fā)生致死性的過敏性休克；為避免藥物引起的變態(tài)反應(yīng)，無論采用何種給藥途徑，用藥前應(yīng)詢問過敏史和常規(guī)做皮試（除了少數(shù)經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)可免做皮試的口服青霉素制劑外）。發(fā)生過敏性休克就地搶救。

4.易被β-內(nèi)酰胺酶所水解、滅活。

5.大劑量可引起青霉素腦??；

6.不作鞘內(nèi)注射；青霉素鉀鹽不可快速靜注。第二十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日氨芐西林、阿莫西林（廣譜、不耐酶）①對G+葡萄球菌作用與青霉素相仿，對腸球菌作用優(yōu)于青霉素。②對部分G-桿菌亦具抗菌活性，但易耐藥。③對銅綠假單胞菌無效。第二十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日阿莫西林克拉維酸鉀（廣譜、耐酶）①對產(chǎn)酶金葡菌、表葡菌、腸球菌有良好作用。②對某些產(chǎn)酶G-桿菌有較強活性。③不適用于腸桿菌屬、假單胞菌屬及耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）感染。④不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染（克拉維酸鉀難透過血腦屏障）。第二十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日磺芐西林（廣譜、不耐酶）①對G-桿菌的作用較氨芐西林強。②除對部分腸桿菌科細菌外，對銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用。③對部分厭氧菌有一定作用。④適用于銅綠假單胞菌、腸桿菌科及其它G-桿菌所致感染。第二十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日哌拉西林他唑巴坦（8:1）（廣譜、耐酶）①對G-桿菌作用強，對銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用。②對部分G+菌（包括腸球菌）有效。③對MRSA無效。③適用于腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌所致感染。第二十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日（二）頭孢菌素類G+菌活性G-菌活性β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性腎毒性第1代++++++++第2代++++++++第3代+++++++-第4代+++++++++-第二十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日表2

各代頭孢菌素抗菌活性比較病原菌第一代藥第二代第三代第四代頭孢氨芐頭孢唑林頭孢克羅頭孢呋新頭孢西丁頭孢他定頭孢噻肟頭孢吡肟金葡萄++++++++++++++化膿鏈球菌+++++++++++++++肺炎鏈球菌+++++++++++++糞腸球菌－－－－－－－－大腸埃希菌++++++++++++++++克雷伯菌屬++++++++++++++++腸桿菌屬－－－－－++++粉質(zhì)沙雷氏菌－－－－+++++++流感嗜血桿菌+++++++++++淋球菌－－－++++－++不動桿菌屬－－－－－－++銅綠假單胞菌－－－－－++++++嗜麥芽窄食單胞菌－－－－－－++類桿菌－－－－+++－－第三十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致感染。注射劑有頭孢唑啉、頭孢硫脒等；口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。1.第一代頭孢菌素頭孢唑啉常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。頭孢拉定等口服劑的抗菌作用較頭孢唑啉差，主要適用于輕癥病例。第三十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日頭孢硫脒①對腸球菌、金葡菌、表葡菌、草綠色鏈球菌、肺炎球菌的作用較頭孢唑啉強；對MRSA作用不及萬古霉素和替考拉寧。②注射后在體內(nèi)組織分布廣泛，以膽汁、肝、腎、肺、胃腸等處含量為高，不透過血-腦脊液屏障。③在機體內(nèi)幾乎不代謝，主要從尿中排出，腎功能減退及老年患者應(yīng)減量。第三十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日2.第二代頭孢菌素注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等；口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等，主要適用于輕癥病例。第三十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日頭孢呋辛①圍手術(shù)期預(yù)防感染推薦用藥；②

95%以上以原形經(jīng)腎排泄，腎功能不全患者需調(diào)整劑量：肌酐清除率(ml/min)劑量間隔>200.75~1.5g每8h10~200.75g每12h<100.75g每24h第三十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日頭孢替安①組織分布廣，其中痰、肺組織、扁桃體、腎、盆腔、膽汁中濃度高，不易進入腦脊液中。②主要以原形經(jīng)腎排泄，其次為膽汁排泄，tl/2為0.6~1.1小時。③可致紅細胞、粒細胞、血小板減少，嗜酸性粒細胞增多。第三十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日對腸桿菌科細菌等G-桿菌具有強大抗菌作用。

對G+菌所致感染亦有效，但并非首選用藥。

頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌具高度抗菌活性，可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。3.第三代頭孢菌素第三十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日注射劑：頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等；口服制劑：頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟酯等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用，不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。第三十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日頭孢曲松①對流感桿菌、淋球菌、腦膜炎球菌作用最強。②易透過血腦屏障、胎盤屏障；60%以原形經(jīng)腎排泄，40%經(jīng)膽汁排泄；適用于肝膽系統(tǒng)和CNS感染；肝腎功能不全患者使用較安全。③tl/2為8h，每天給藥1~2次。第三十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日頭孢哌酮①對銅綠假單胞菌、沙雷均屬作用強。②70%經(jīng)膽汁排泄，適用于肝膽系統(tǒng)感染，腎功能不全患者不需調(diào)整劑量。③不易透過血腦屏障，易引起腸道菌群紊亂，抑制腸道菌群合成VitK，可引起凝血功能障礙。④對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，常與酶抑制劑組成復(fù)方制劑。第三十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日頭孢哌酮/舒巴坦①抗菌活性是單用頭孢哌酮的4倍。②頭孢哌酮70%經(jīng)膽汁排泄，腎功能不全患者不需調(diào)整劑量；舒巴坦主要經(jīng)腎臟排泄，每日推薦最大劑量為4g，Ccr為15~30ml/min時，最大劑量為2g；Ccr<15ml/min時，最大劑量為1g。③舒巴坦可透過血腦屏障，但頭孢哌酮不易透過，不用于CNS感染。第四十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日對部分腸桿菌作用優(yōu)于三代頭孢；對金葡菌作用較三代頭孢略強；對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿；對厭氧菌有效?？捎糜趯Φ谌^孢菌素耐藥而對其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細菌感染，亦可用于中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療。

4.第四代頭孢菌素--頭孢吡肟第四十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日頭孢菌素應(yīng)用注意事項（1）禁用于對青霉素或頭孢菌素有過敏史的患者。（2）本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。（3）可引起雙硫侖樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。第四十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日表3出現(xiàn)嚴(yán)重ADR列表不良反應(yīng)藥品過敏性休克青霉素、氯唑西林、頭孢呋辛、阿莫西林克拉維酸、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢曲松舒巴坦白細胞減少頭孢噻肟鈉、舒巴坦、頭孢呋辛、阿洛西林血小板減少亞胺培南西司他丁肝功異常亞胺培南西司他丁血尿頭孢拉定便血頭孢拉定癲癇亞胺培南/西司他丁意識障礙亞胺培南/西司他丁精神癥狀頭孢他啶剝脫性皮炎頭孢羥氨芐死亡青霉素/環(huán)丙沙星阿莫西林

555例β內(nèi)酰胺類抗菌藥物不良反應(yīng)分析。劉滔滔等中國藥業(yè)2005.9第四十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日亞胺培南-西司他丁、美羅培南、比阿培南。對各種G+球菌、G-桿菌(包括銅綠假單胞菌)和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌(MRSA)和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。（三）碳青霉烯類抗生素第四十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日適應(yīng)證1.多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧G-桿菌所致嚴(yán)重感染。2.脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。3.病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療。第四十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日亞胺培南-西司他丁體內(nèi)分布廣泛，腎臟、肺部、膽汁、痰中濃度較高，能通過胎盤，難以通過血-腦屏障。亞胺培南經(jīng)腎臟腎肽酶分解，西司他丁是腎肽酶抑制劑，減少亞胺培南破壞，尿液原形藥物可升至70%。且西司他丁能抑制亞胺培南進入腎小管上皮組織，減少亞胺培南的排泄并減輕藥物的腎毒性。半衰期約為1h，主要經(jīng)腎排泄。腎功能減退時，排泄量減少，血藥濃度上升，半衰期延長。第四十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日Ccr給藥間隔每日最高劑量正常每6~8h0.25~1g4g31~70min/ml每6~8h0.5g1.5~2g21~30min/ml每8~12h0.5g1~1.5g＜20min/ml每12h0.25~0.5g0.5~1g注：上述劑量以亞胺培南計。根據(jù)腎功能調(diào)整劑量第四十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日注意不良反應(yīng)：1.嚴(yán)重CNS不良反應(yīng)：亞胺培南-西司他丁可引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴(yán)重CNS不良反應(yīng)，不適用于治療CNS感染。多發(fā)生在原有癲癇等CNS疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等CNS疾病患者避免應(yīng)用本類藥物。2.腎毒性：腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。第四十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日（四）β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林克拉維酸鉀阿莫西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦哌拉西林他唑巴坦美洛西林舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮他唑巴坦組成：β內(nèi)酰胺類+β內(nèi)酰胺酶抑制劑優(yōu)點：1.增強抗菌活性2.擴大抗菌譜第四十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日（五）氨基糖苷類抗生素

臨床常用的氨基糖苷類抗生素主要有:(1)對腸桿菌科和葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無作用者，如鏈霉素、卡那霉素。(2)對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等G-桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用者，如慶大霉素、阿米卡星、依替米星。第五十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日半合成四環(huán)素類包括多西環(huán)素(強力霉素)和米諾環(huán)素等。（六）四環(huán)素類抗生素四環(huán)素作為首選藥物可用于下列疾病：

(1)立克次體病;(2)支原體感染如支原體肺炎等；

(3)衣原體感染如衣原體肺炎、沙眼衣原體感染等；

(4)其它：回歸熱、布魯菌病、霍亂、鼠疫等。個案購藥第五十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日老大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、麥迪霉素、乙酰螺旋霉素等。新大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等。（七）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素第五十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日1.作為青霉素過敏患者的替代藥物，用于以下感染:①β溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌所致呼吸道感染;②敏感β溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎；③白喉及白喉帶菌者。

2.軍團菌病。3.衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。4.其他:口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。

適應(yīng)癥：第五十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日對酸穩(wěn)定胃腸道刺激弱在呼吸道組織內(nèi)（特別是巨噬細胞）濃度較血漿濃度高100倍，PAE強。優(yōu)點：與紅霉素比較1.抗菌作用阿奇霉素第五十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日2.破壞細菌生物膜：阿奇霉素在低于MIC濃度即可抑制細菌生物膜藻酸鹽的產(chǎn)生，破壞生物膜穩(wěn)定性。增強機體免疫對細菌的吞噬和清除。增強其它抗菌藥穿透細菌生物膜的能力。與其它抗菌藥協(xié)同慢性支氣管擴張伴感染患者，體內(nèi)細菌已耐藥，用頭孢三代無效，但聯(lián)用阿奇霉素后2~3周，細菌才得以消除。臨床藥師工作實例第五十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日3.免疫調(diào)節(jié)作用抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生：IL-1、IL-6、TNF等；抑制炎性細胞（中性粒細胞、嗜酸性細胞等）聚集和激活；抑制氣道炎性粘液的分泌，減少痰液生成?？寡鬃饔弥饕糜陂L期慢性肺部炎癥及慢性免疫性疾病患者；與GCS（糖皮質(zhì)激素類藥物）聯(lián)用于慢性炎癥性疾病時，GCS可酌情減量。臨床藥師工作體會第五十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日序貫療法：

先經(jīng)過短療程（3~4天）靜脈給藥，然后停藥2~3天，或換為口服給藥。阿奇霉素用法阿奇霉素特點：半衰期長(41h)、較強的PAE序貫療法優(yōu)點：縮短靜脈給藥時間，減輕患者痛苦，增加依從性節(jié)約醫(yī)療費用發(fā)揮抗菌作用第五十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日小劑量長程療法：

250~500mgqd、qod或tiw，長期應(yīng)用，可長達2年。

AlbertRK,ConnettJ,BaileyWC,etal.AzithromycinforpreventionofexacerbationsofCOPD[J].NEnglJMed.2011;365(8):689-98.發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫或影響生物膜作用文獻報道阿奇霉素預(yù)防COPD急性發(fā)作分組Azithromycin——250mgpoqd，療程1年（雙盲法）Placebo——外形相同的安慰劑病例數(shù)再發(fā)間隔時間再發(fā)頻率聽力減退發(fā)生率Azithromycin495266天1.48/年25%Placebo502174天1.83/年20%第五十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日第五十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日

適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬(腸球菌屬除外)及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。（八）林可霉素類克林霉素第六十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日第六十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧（九）糖肽類萬古霉素及去甲萬古霉素（1）適用于耐藥G+菌所致的嚴(yán)重感染，特別是耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；（2）粒細胞缺乏癥高度懷疑G+菌感染的患者。（3）口服用于甲硝唑無效的假膜性腸炎患者。第六十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日注意事項1.不宜用于：預(yù)防用藥；MRSA帶菌者；粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥；局部用藥。2.有腎毒性和耳毒性，應(yīng)定期復(fù)查腎功能。腎功能不全、老年人應(yīng)調(diào)整劑量，療程一般不超過14天。3.萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。第六十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星：主要作用于G-菌；左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星（呼吸喹諾酮類）：對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等G+球菌的抗菌作用增強。（十）喹諾酮類第六十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日注意事項：1.影響軟骨發(fā)育，18歲以下患者、妊娠期及哺乳期患者避免使用本類藥物。2.制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用；必須合用時應(yīng)間隔2~4h。3.可透過血腦屏障，抑制GABA結(jié)合，使CNS興奮性增高，不宜用于有癲癇或其他CNS基礎(chǔ)疾病的患者。4.可引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂、心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察。第六十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日莫西沙星除抗G-菌外，對G+球菌、厭氧菌、支原體、衣原體的活性明顯增強（對銅綠假單胞菌無效）；穿透性強，可透過胎盤屏障、乳汁及腦脊液；T1/2為12h，可每日給藥1次；可用于上呼吸道、下呼吸道感染的成人（≥18歲），如慢支急性發(fā)作、CAP等。第六十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日

三、抗菌藥物分級管理

第六十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日

1.非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2.限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。(一)分級原則第六十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。

3.特殊使用：第六十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；

嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。(二)分級管理原則第七十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日1.患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；2.患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。

(三)分級管理辦法3.緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。第七十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日類別非限制使用限制使用特殊使用青霉素類青霉素鈉阿莫西林鈉哌拉西林美洛西林鈉哌拉西林鈉舒巴坦鈉美洛西林鈉舒巴坦鈉頭孢菌素類頭孢唑啉頭孢拉定頭孢克洛頭孢曲松鈉頭孢他啶頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉頭孢吡肟其他β內(nèi)酰胺類抗生素頭孢西丁頭孢美唑鈉我院抗菌藥物分級管理目錄第七十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日類別非限制使用限制使用特殊使用碳青霉烯類

亞胺培南西司他丁鈉大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素阿奇霉素琥乙紅霉素克拉霉素阿奇霉素（注射）

林可霉素類克林霉素

氨基糖苷類慶大霉素鏈霉素阿米卡星

喹諾酮類左氧氟沙星

硝基咪唑類甲硝唑替硝唑

抗真菌藥制霉菌素片伊曲康唑膠囊氟康唑（注射）其他類磷霉素鈉多西環(huán)素利福霉素第七十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日四、抗菌藥物的合理應(yīng)用第七十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物合理應(yīng)用的“界定”或“標(biāo)準(zhǔn)”在明確指征下選用適宜藥物，并采用適當(dāng)劑量和療程，以達到殺滅致病微生物和（或）控制感染的目的；同時采用多種相應(yīng)措施以增加患者的免疫力和防治各種不良反應(yīng)的發(fā)生。

—摘自英《實用抗菌藥物學(xué)》1998第七十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日人體抗菌藥物致病菌抗菌藥物、致病菌與機體的相互關(guān)系吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)耐藥抗菌作用吞噬免疫感染致病第七十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日DevelopmentofAntimicrobialResistanceRBDAntimicrobialresistanceincreaseOveruseofantibioticsExtensivelyuseofimmuno-suppressorsCLowincreaseofthekindsofnewantibiotics第七十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日如何選擇？

第七十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日2011年4月18日

衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）。第七十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日批準(zhǔn)生產(chǎn)抗菌藥物品種、品規(guī)過多批準(zhǔn)生產(chǎn)品種過多：約1000個品種批準(zhǔn)抗菌藥物批準(zhǔn)文號＞35000個品規(guī)市場流通的抗菌藥物產(chǎn)品＞5000個品規(guī)很多品種、品規(guī)有眾多企業(yè)重復(fù)生產(chǎn)，如甲硝唑有279個商品名，1821個批準(zhǔn)文號最多的一個抗菌藥物批準(zhǔn)約1070家企業(yè)生產(chǎn)供臨床應(yīng)用品種＞200個實際臨床實際使用的抗菌藥物品種約：約150個其中頭孢菌素類41個品種，占27％經(jīng)2011年整治后，現(xiàn)應(yīng)用品種約：90個第八十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案醫(yī)院類別住院%門診處方%急診處方%DDDs/100人天力爭綜合醫(yī)院<60<20<40<40口腔醫(yī)院<70<20<50<40腫瘤醫(yī)院<40<10<10<30兒童醫(yī)院<60<25<50<20按成人計精神病院<5<5<10<5婦（幼）醫(yī)院<60<20<20<40第八十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日限定日劑量（DefinedDailyDose，DDD）是世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦在藥物利用研究中最常用的度量單位，結(jié)合藥品消耗量數(shù)據(jù)可以計算用藥頻度（DDDs）等治療學(xué)指標(biāo)，配合藥物的經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)能更準(zhǔn)確的描述藥物的使用情況。抗菌藥物DDD值：用于主要治療目的的成人每日平均維持劑量。DDD不是實際給藥劑量，而僅是一個度量用藥量的技術(shù)測量單位，以DDD作為測量單位，較以往單純的藥品金額和消耗量更合理，不會受到藥品銷售價格、包裝劑量以及各種藥物每日劑量不同的影響，解決了因為不同藥物一次用量不同、一日用藥次數(shù)不同而無法比較的問題，可以較好地反映出藥物的DDDs。第八十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物WHO的DDD值抗菌藥物DDD值阿莫西林/舒巴坦3.0哌拉/他唑巴坦14.0阿莫西林/克拉維酸3.0頭孢呋辛3.0頭孢孟多6.0頭孢曲松2.0頭孢他啶4.0頭孢西丁6.0頭孢吡肟2.0亞胺培南/西司他丁2.0美羅培南2.0哌酮/舒巴坦4.0阿米卡星1.0萬古霉素2.0替考拉寧0.4利奈唑胺1.2左氧氟沙星0.5環(huán)丙沙星0.5氟康唑0.2第八十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日

1.某個抗菌藥物的DDD數(shù)

＝該抗菌藥物消耗量（克）/DDD值。2.抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）

＝所有抗菌藥物DDD數(shù)的和。抗菌藥物用藥指標(biāo)第八十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物使用強度抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）X100同期收治患者人天數(shù)=一定時期某藥DDDs某藥某一時期銷售總量（g）該藥DDD值=同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期住院患者平均住院天數(shù)3.抗菌藥物使用強度：是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)，計算公式如下：第八十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日醫(yī)院類別原則上不超過三級醫(yī)院50二級醫(yī)院35口腔醫(yī)院35腫瘤醫(yī)院35兒童醫(yī)院50精神病醫(yī)院10婦女/婦兒保健醫(yī)院402012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案抗菌藥物不超過頭霉素2三/四代頭孢菌素包括酶抑制劑口服5靜脈8碳氫酶烯3氟喹諾酮類口服4靜脈4深部抗真菌藥5第八十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日合理用藥評價的目的測算臨床應(yīng)用抗菌藥物是否做到安全、有效、經(jīng)濟；糾正當(dāng)前過渡依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象。第八十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日

“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”和38號文件是合理用藥評價標(biāo)準(zhǔn)確定的依據(jù)

※主要依據(jù)“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”*抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則*抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則*抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則*各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項*各類細菌感染的治療原則及病原治療*抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第八十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日衛(wèi)生部辦公廳“衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2009）38號”文件

（衛(wèi)生部辦公廳抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知）以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物管理制度加強臨床微生物檢驗與細菌耐藥監(jiān)測工作,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制第八十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日

確認(rèn)抗菌藥療效，“對癥”選用抗菌藥；經(jīng)驗治療與藥敏檢查相結(jié)合，盡早實現(xiàn)目標(biāo)用藥；根據(jù)PK/PD制定合理用藥方案；關(guān)注抗菌藥不良反應(yīng)（ADR），實現(xiàn)個體化給藥。抗菌藥物合理應(yīng)用的原則第九十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用不合理抗菌藥物聯(lián)合用藥不合理忽視PK/PD，導(dǎo)致給藥劑量、途徑和療程不當(dāng)細菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用原來藥物發(fā)生嚴(yán)重毒性或過敏反應(yīng)仍繼續(xù)用藥常見抗菌藥物不合理應(yīng)用第九十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日當(dāng)前抗菌藥物應(yīng)用中存在的具體問題1．用不用？

指征不嚴(yán)——“濫”：發(fā)熱、上感、其他病毒性疾?。檎?、水痘、肝炎等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、腫瘤、激素應(yīng)用、粒減等不恰當(dāng)?shù)男g(shù)前預(yù)防用藥

“保險系數(shù)”?第九十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日

金葡菌——青霉素G

大腸埃希菌——哌拉西林老人——頭孢唑啉幼兒——氟喹諾酮類青霉素+頭孢唑啉三代頭孢+左氧氟沙星

“越新越好”?

2．用什么？概念不清——“亂”：第九十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日給藥途徑——不當(dāng)劑量——偏大療程——偏長

“朝令夕改”3．怎么用？用法不當(dāng)——“粗”第九十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日合理應(yīng)用抗菌藥物的三個要素（1）對臨床微生物學(xué)的了解（2）對抗菌藥物的了解（3）對機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解第九十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日1.病原菌不明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。（一）抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征:第九十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日

（二）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

1.內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥(1)預(yù)防1~2種特定病原菌入侵引起的感染，可能有效；預(yù)防任何細菌入侵，則往往無效。(2)預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達到目的。(3)原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。(4)通常不宜常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用GCS等患者。第九十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日2.外科手術(shù)預(yù)防用藥術(shù)前預(yù)防性用藥應(yīng)符合以下三個標(biāo)準(zhǔn)：

1）是否在術(shù)前0.5~2h之內(nèi)使用抗生素；

2）是否按最新臨床指南選用安全有效的抗生素；

3）是否在術(shù)后24小時停用了抗生素。第九十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日(1)清潔手術(shù):手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。第九十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日(2)清潔-污染手術(shù):由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故需預(yù)防用抗菌藥物。第一百頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日

由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。(3)污染手術(shù):第一百零一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日

預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金葡菌選藥，如一代頭孢菌素。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌、脆弱擬桿菌和厭氧菌有效的抗菌藥物，如二代頭孢菌素或甲硝唑。(4)外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇:第一百零二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日第一百零三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日第一百零四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日

(三)特殊患者抗菌藥物的應(yīng)用

1.腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用(1)盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案。(2)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。(3)根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。第一百零五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物腎功能減退時紅霉素阿奇霉素克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟阿莫西林-克拉維酸哌拉西林-他唑巴坦可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素頭孢唑啉頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶