車險理賠實務操作規(guī)程

車險理賠實務操作規(guī)程第一章機動車輛保險理賠操作規(guī)程為了規(guī)范車險理賠的操作，有效控制理賠風險，降低賠付、提升服務水平，樹立良好的理賠形象，制定本理賠操作規(guī)定及流程。機動車輛保險賠案處理流程圖：接案調(diào)度接案調(diào)度現(xiàn)場查勘估損立案定損核損賠款理算核賠操作結(jié)案歸檔雙代管理代位追償委托查勘賠款預付賠案注銷拒賠損余處理疑難處理訴訟處理訴訟處理一、接報案接受報案總部電話中心接到客戶報案后，通過UC將出險報案號傳送至調(diào)度崗。調(diào)度崗應立即登陸系統(tǒng)查詢客戶的交強險保單號、商業(yè)險保單號、被保險人姓名、車牌號碼、事故發(fā)生時間、事故原因、事故經(jīng)過、受損情況（標的或三者損失）、駕駛員姓名、報案人姓名、聯(lián)系電話（最好也留下常住地固定電話）等其它與案件相關的信息。二、調(diào)度派工根據(jù)系統(tǒng)記錄的客戶報案信息，確定單方事故還是雙方事故，根據(jù)查詢交強險、商業(yè)險信息的結(jié)果開始調(diào)度派工；查勘員接到查勘調(diào)度指令后3分鐘內(nèi)主動與報案人電話聯(lián)系，約定查勘相關事宜。1、承保車輛在承保中支轄區(qū)內(nèi)出險：接案后及時電話調(diào)度出險當?shù)貦C構(gòu)的查勘員，并把系統(tǒng)內(nèi)查勘任務調(diào)度至查勘員工號。2、承保車輛在省內(nèi)有機構(gòu)的地區(qū)出險：在我們公司有機構(gòu)的地區(qū)出險，直接調(diào)度出險當?shù)刂兄У牟榭眴T，并把查勘任務調(diào)入該查勘員系統(tǒng)；同時，通知承保公司的專職跟蹤人員。3、承保車輛在省內(nèi)沒有機構(gòu)的地區(qū)、或者省外出險：將查勘任務調(diào)度到承保機構(gòu)雙代管理人員的系統(tǒng)工號內(nèi)；同時電話通知承保機構(gòu)雙代管理人員，由雙代管理人員進一步聯(lián)系處理。接報案中心與承保機構(gòu)雙代管理人員共同做好委托事宜并做好登記。三、查勘現(xiàn)場查勘流程1、查勘前準備。檢查移動查勘設備，相機，卷尺，查勘資料等是否齊全。檢查車輛狀況是否良好。如查勘現(xiàn)場危險，應采取必要的防護措施配備必要的防護用具，確保人身安全。2、移動查勘設備或數(shù)碼相機像素調(diào)整為480×640。必須設定當日時間，必須人車合影（駕駛員，查勘員）。系統(tǒng)內(nèi)定損意見內(nèi)標注查勘員聯(lián)系電話。3、查勘定損人員在接到調(diào)度任務后，并在3分鐘內(nèi)與報案人進行聯(lián)系。無論單方事故還是雙方事故、也不論是否報警，應盡快趕赴事故現(xiàn)場，市區(qū)內(nèi)25分鐘到到現(xiàn)場，縣區(qū)30分鐘內(nèi)到達，不得延誤時間。如因特殊原因不能按時到達現(xiàn)場，應告知客戶達到現(xiàn)場的預計時間并指導客戶處理事故現(xiàn)場，爭取減少客戶抱怨，隨時與客戶保持聯(lián)系。4、現(xiàn)場查勘：（1）查勘員到達現(xiàn)場后，首先給予客戶適當?shù)陌矒?，遞交理賠服務卡，理賠服務卡上要注明自己的姓名，聯(lián)系方式，公司地址。核對標的車的車架號、車牌號等信息，確認是否為保險標的并拍照。然后進行現(xiàn)場查勘，拍攝現(xiàn)場照片，再對駕駛員的證件(三證一卡：駕駛證、行駛證、身份證、以及儲蓄類的卡折)的正反面進行核對并拍照，營運車輛的上崗證也要拍照。發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場存有疑點或駕駛員等存有疑點，要在現(xiàn)場做好筆錄，并讓當事人簽字確認。對于事故原因、經(jīng)過、責任不明確的事故，要求客戶報警處理。（2）要在現(xiàn)場填寫查勘報告和索賠申請書，查勘報告和索賠申請書的重要項目應全部填寫，系統(tǒng)錄入完整規(guī)范。包括：出險車輛信息、駕駛員信息、事故成因、經(jīng)過和性質(zhì)、查勘時間、地點、內(nèi)容、人員傷亡情況、事故車輛損失部位、程度等情況、查勘人員簽名等。并讓當事人簽字確認。查勘人員應在查勘環(huán)節(jié)收集真實完整的客戶信息，并在后續(xù)環(huán)節(jié)中不斷完善補充。（3）產(chǎn)生施救費用的情況，要在查勘報告尤其是在定損意見中說明需要施救、施救的方式、吊車噸位、里程、往返路線和估計的費用，以及施救時所產(chǎn)生的人力物力及其他費用等。條件允許的情況下，對施救的吊車進行拍照。（4）有貨物損失的情況，有“運單”情況下，要查驗“運單”并拍照，同時，對貨物的名稱、種類、規(guī)格、型號等信息拍照。清點數(shù)量、記錄損壞程度等。（5）現(xiàn)場首先要確定該事故是否屬于保險責任，是否屬于免責范圍，以及是否屬于本次事故所致的損失。對于不屬于保險責任、免責范圍或者不是本次事故所致的損失要有理有據(jù)的詳細的跟客戶解釋，明確告知不能賠付；對于不能確定的損失應立即聯(lián)系機構(gòu)理賠負責人進行溝通處理現(xiàn)場務必給客戶以明確的答復。5、照片的拍攝要求（1）車輛照片拍攝要求：①現(xiàn)場拍攝的第一張照片，就是標的車的車架號（或者VIN碼）照片。然后拍攝事故車輛現(xiàn)場的全貌，要清晰的記錄現(xiàn)場的地形地貌，車輛，痕跡及散落物的分布情況（對向45°兩張）。所拍攝的碰撞部位，雙方的損失，地形與路況，車和車車和物之間的碰撞的表面痕跡和高度，剎車拖印，以及現(xiàn)場遺留散落物和其他痕跡，事故車輛的號牌，車架號，尾部字標，銘牌等。能夠基本上反映出現(xiàn)場輪廓、整體損失。（如：上.下坡道，彎道，十字路口，光纜，護欄等）從現(xiàn)場及整體環(huán)境的45°角進行拍照（照片可以多拍，但篩選后傳入系統(tǒng)），角度不能重復。傳入系統(tǒng)的《現(xiàn)場照片》欄目，現(xiàn)場照片總數(shù)不得超過10張。②如現(xiàn)場能打開前機蓋的，要拍攝相關聯(lián)損失，懸架等?，F(xiàn)場打不開的，必須在拆檢前先拍攝打開機蓋的相關聯(lián)損失。③如果出險車輛的輪胎損壞，在現(xiàn)場照片中要體現(xiàn)出來,注意受損輪胎的拍攝角度應體現(xiàn)受損輪胎在車輛上的安裝位置，杜絕只拍攝輪胎損壞而不明確是哪個位置的輪胎損壞（一定要拍攝輪胎品牌、輪胎型號及胎紋的磨損程度，輪胎按磨損程度進行折舊并現(xiàn)場做好跟客戶的解釋工作）。④事故出險車輛（包括三者和標的）要求必須拍攝車輛尾部標牌照片（含車牌照），明確車輛型號及排量等，進口車有條件的需拍攝車輛制造銘牌，明確車輛型號、排量及制造年限。⑤前部受損的案件，現(xiàn)場機蓋能打開的必須拍攝打開機蓋進行拍攝，主要拍攝大燈、中網(wǎng)、水箱冷凝器、電子扇及發(fā)動機相關附件是否損失和是否有拆裝過的痕跡。⑥對于夜間出險的案件，現(xiàn)場對損失拍攝不清楚的，第二天需第一時間重新拍照，明確損失，特別應該注意碰撞痕跡和高度的拍攝。⑦現(xiàn)場對于人車合影（包括與查勘員、駕駛員的合影），現(xiàn)場凡是氣囊打開的案件，要求現(xiàn)場必須拍攝駕駛員照片，應注意駕駛員是否受傷，對于駕駛員不在現(xiàn)場的案件應當晚落實，跟蹤調(diào)查。（2）定損（拆檢）照片的拍攝：①拆檢前一定要先拍攝拆檢前整體及相關聯(lián)損失照片，從受損一側(cè)前45度角拍攝，每張照片必須反映車輛的2個完整的側(cè)面和頂部，如同行駛證上的照片一樣的形式。如果是貨車，應該在拆下駕駛后，對發(fā)動機及其附件拍攝一張整體照片。拆檢前照片（3-5張）。再按順序拍攝拆檢照片，按由前及后，由左向右，由外及里，先整體后局部再細節(jié)，拆檢照片盡量按順序拍攝。重要零部件照片要進行標注。拍照時可核對車架號，銘牌等，以防風險，例如：套牌車等。②要對“定損”車輛的“銘牌”進行拍照。特別是進口車，沒有銘牌信息時，要有VIN碼照片。③拆檢落地照也要按拆檢順序拍照，整體和局部按先后順序，總成和單件按先后順序。拍照前零部件要帖易碎貼標示，并對配件進行標注。羊角軸，元寶梁，后橋，減震器等，可使用量具來測定。傳感器等要有檢測數(shù)據(jù)和相應的故障碼信息。待檢件要單獨拍攝，標注待檢原因 ，需檢測或調(diào)試的要注明。⑤底盤件受損失的案件，應在拆檢前對受損部位進行拍攝，能在車上體現(xiàn)的損失絕對不允許拆檢后進行拍攝，對于照片不能體現(xiàn)的損失應有充分的證據(jù)證明受損，減震器、轉(zhuǎn)向節(jié)、懸掛件損失照片無法體現(xiàn)的應先使用，裝配完畢后通過四輪定位數(shù)據(jù)等手段進行確定損失，必要時進行復勘，軸承損失要求必須拍攝更換過程及新舊配件對比照片。半軸、方向機等必須拍攝新舊對比照片。⑥氣囊損失要求拍攝主、副氣囊底部的點火器（即氣囊線束與氣囊的連接部位），查看觸發(fā)痕跡是否有燒蝕的現(xiàn)象。⑦輪胎和鋼圈損失的照片要求將受損輪胎用粉筆標注1、2、3等數(shù)字，然后拍攝損失細節(jié)照片（必要時插入鑰匙或者維修工具），再將所有受損的輪胎和鋼圈擺放在一起能看到標注的數(shù)字的情況下進行拍照。⑧劃痕險的照片拍攝：劃痕險的拍攝要求必須有順序的逐個損失部位進行拍攝并在照片標注，拍攝完畢要求用200#以下的砂紙（80#120#150#180#）進行打磨，嚴禁用800#以上的砂紙進行處理，必要時拍攝維修過程中的底漆照片。⑨玻璃單獨破損險的照片拍攝：要求拍攝完畢損失照片，應對玻璃進行破壞處理，拍攝擴大損失的照片上傳系統(tǒng)，現(xiàn)場客戶不允許的情況下應明確告知客戶維修時通知我們，去維修場所進行拍攝，擴大損失照片的應包含整車、車牌號和損失部位。（3）①物損照片的拍攝要求：要從受損物整品的4個角度拍攝，能夠反映受損物體整體形狀的全景照片。然后再拍攝受損部位，按照先整體后局部的順序拍照并上傳。是商品的要拍攝受損商品上的銘牌、型號規(guī)格之類的信息，如生產(chǎn)廠家、產(chǎn)地、聯(lián)系電話等。不是商品的要測量物品的外觀尺寸并拍照，并在圖片上標注。盡量用照片語言來反映。②人傷查勘照片的拍攝要求：醫(yī)院名稱、住院病房號、床頭卡、傷者本人照片、受傷部位照片、身份證等。（4）照片上傳系統(tǒng)要求①照片要經(jīng)過檢查篩選，把清晰、準確的照片標注和確定數(shù)量后，按順序上傳系統(tǒng)。特別注意控制照片傳入系統(tǒng)的數(shù)量。能在現(xiàn)場照片和45°角整體照片中反映出損壞的表面覆蓋件，就不用在定損照片中再出現(xiàn)。定損照片能用1張反映出需要更換、或者需要修復的情況下，盡量不用2張，確需2-3張照片才能反映某些部件變形的情況，可以用2-3張照片。如，貨車的車架變形等情況。②現(xiàn)場照片：上傳至通用欄目內(nèi)，第一張為車架號或VIN碼照片，第二張開始上傳現(xiàn)場45度角照片，然后是碰撞部位照片（總數(shù)不超過10張）。其他單證、事故照片上傳至“索賠清單”所對應的欄目內(nèi)，不得混傳。欄目內(nèi)沒有的項目手動添加后對應上傳至添加欄目內(nèi)。嚴格按照“索賠清單”欄目對應上傳。③定損照片：按照標的車、三者車分別傳入“索賠清單”所對應的欄目。標的車、三者車的相關資料，包括物價局、公估公司、和其他保險公司定損的參考資料，相關證明、發(fā)票、憑證、收據(jù)、損失清單等，也傳入“索賠清單”所對應的欄目。④人傷照片：人傷照片上傳至涉案人員（必須備注傷者姓名）欄目內(nèi)。按照以下順序傳入系統(tǒng)：醫(yī)院名稱、住院病房號、床頭卡、傷者本人照片、受傷部位照片、身份證等。物損照片：按照“索賠清單”對應的欄目，分類別傳入系統(tǒng)。⑥特別說明，上傳照片時必須注意以下要求*照片必須命名；*索賠清單中有的項目必須選用清單中的項目進行對應上傳；*索賠清單中沒有的項目，自定義上傳時要注意統(tǒng)一標準，命名準確。賠案經(jīng)領導審批的，命名賠案審批表；追加定損的，命名追加定損照片；復勘照片，命名復勘照片；回收照片，命名回收照片；新舊對比照片，命名對比照片；核損，核賠各環(huán)節(jié)要求補充的照片，命名補充照片等，以上照片必須單獨命名，對應上傳，嚴禁照片混傳，亂傳，錯傳，漏傳等。6、現(xiàn)場查勘資料收集（1）5000元以下非人傷案件：需現(xiàn)場拍攝收集的材料：①行駛證；②駕駛證；③被保險人身份證；需交與客戶填寫后收集的材料：客戶支付信息（姓名、開戶行、賬號）；②簡易案件處理單如查勘人員在現(xiàn)場能一次性將以上材料收集齊全，需填寫索賠資料回執(zhí)（一式兩份），標明已收集材料、接收人姓名、電話、收集時間等信息后，將索賠資料回執(zhí)及簡易案件處理單的被保險人留存聯(lián)交與客戶。如無法在現(xiàn)場將所需資料收集齊全的，需填寫“簡易案件處理單”中索賠單證明細表，并在理賠信封背面明確勾選需補齊資料名稱，明確告知理賠信封使用辦法?？蛻敉ㄟ^理賠信封交齊資料的，資料接收崗需短信告知客戶材料已收齊，客戶上門柜面交齊索賠資料的，資料接收崗必須出具索賠資料回執(zhí)，并填寫已收集材料、接收人姓名、電話、收集時間等信息后，將索賠資料回執(zhí)的被保險人留存聯(lián)交與客戶。（2）5000元以上或人傷案件：需現(xiàn)場拍攝收集的材料：①行駛證；②駕駛證；③被保險人身份證；需交與客戶填寫后收集的材料：①銀行賬戶信息確認書；②簡易案件處理單（單件損失超5000元）；③索賠申請書；如無法在現(xiàn)場將所需資料收集齊全的，需在理賠信封背面索賠須知欄明確并勾選需材料，并告知客戶理賠信封使用辦法?？蛻敉ㄟ^理賠信封交齊資料的，資料接收崗需短信告知客戶材料已收齊，客戶上門柜面交齊索賠資料的，資料接收崗必須出具索賠資料回執(zhí)，并填寫已收集材料、接收人姓名、電話、收集時間等信息后，將索賠資料回執(zhí)的被保險人留存聯(lián)交與客戶。四、查勘定損的系統(tǒng)操作流程1、查勘信息的錄入要求：按照系統(tǒng)內(nèi)的格式設置認真錄入相關信息。正確填寫估損金額、修正三者車的實際牌照號碼等信息。是第一現(xiàn)場的點擊“是”、不是第一現(xiàn)場的點擊“否”。物損信息、人傷信息正確填寫并正確預估損失金額?！安榭币庖姟变浫胍?把出險經(jīng)過描述清楚，不怕字數(shù)多。描述完之后，一定要寫明“查勘結(jié)論”：是否標的車全部責任、是否互碰自賠、是否無現(xiàn)場免賠處理、是否補報案案件、是否有人傷、是否報交警處理。交警是否到現(xiàn)場等，都必須寫清楚。案件總損失超過20000元的，要求在查勘現(xiàn)場后1個工作日內(nèi)按照流程上報大案。車損案件的單件損失超過5000元的，按照要求的流程上報，提交總公司審核?？偣净貜鸵庖姾?，將回復意見傳入系統(tǒng)的對應欄目。2、人傷跟蹤案件的系統(tǒng)操作接受人傷跟蹤任務：查勘員任務：點擊系統(tǒng)內(nèi)人傷跟蹤欄目，系統(tǒng)界面轉(zhuǎn)換為“跟蹤人員列表”，列表欄內(nèi)顯示的姓名、性別、年齡等信息與查勘環(huán)節(jié)填寫的內(nèi)容相關聯(lián)。（查勘環(huán)節(jié)處理人傷時，應盡量完善人傷信息）。點擊姓名欄內(nèi)的傷者“姓名”界面轉(zhuǎn)換為人傷跟蹤界面。人傷跟蹤任務已經(jīng)受理。人傷跟蹤信息錄入：正確錄入姓名、性別、年齡、險別（損失類型區(qū)分為：駕駛員、標的車乘客、三者車上人員、三者人員）、傷情類型（傷、殘、死亡）、受傷情況等信息；依據(jù)實際人傷查勘內(nèi)容填寫跟蹤形式、預估責任比例等；《是否跟蹤完畢》欄目內(nèi)只能點選“否”（絕對不能選擇“是”）；根據(jù)實際查勘情況錄入“費用名稱”、“估損金額”（包括已花掉費用、預交押金費用、護理、誤工、傷殘等后續(xù)治療費用）。并在“跟蹤內(nèi)容說明欄目”內(nèi)注明傷者的傷情、治療情況、已花費用、預計今后費用等情況。錄入完畢核對無誤后點選“提交”，本次人傷跟蹤任務完成。人傷跟蹤提交后，人傷核損員依據(jù)系統(tǒng)內(nèi)上傳的照片、有關單證，審核人傷跟蹤內(nèi)容，審核無異議后點擊“提交”、“繼續(xù)跟蹤”，案件狀態(tài)又自動回到查勘員的人傷跟蹤環(huán)節(jié)，查勘員根據(jù)人傷情況可以進行第二次、第三次、多次人傷跟蹤、多次修正估損金額。人傷治療終結(jié)，交通事故（交警、法院結(jié)案）處理完畢后，醫(yī)療核損人員根據(jù)索賠單證，對醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)療費、護理費、誤工費、傷殘賠償金、撫養(yǎng)費等核損，核損結(jié)束后，由“人傷管理崗”和當事人進行溝通，達成一致意見的情況下，在系統(tǒng)內(nèi)對應“費用名稱”正確錄入各項核損后的金額，把“是否跟蹤完畢”欄目的“否”改選為“是”，然后提交。人傷核損員系統(tǒng)內(nèi)審核發(fā)現(xiàn)問題時，與人傷跟蹤員溝通、備注有關信息后點擊“繼續(xù)跟蹤”將案件“退回”至人傷跟蹤員系統(tǒng)內(nèi)，由人傷跟蹤員按照退回的意見進行處理。處理結(jié)束，點擊“提交”，完成本次人傷跟蹤。人傷任務的注銷：經(jīng)人傷跟蹤人員調(diào)查，確認事故當事人放棄索賠、不需賠付的情況，將估損金額修正為零，并在“跟蹤人員列表”最右端，點選“注銷”按鈕，可以注銷人傷跟蹤任務。理算環(huán)節(jié)不再出現(xiàn)此任務。為避免系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)垃圾數(shù)據(jù)，影響數(shù)據(jù)的真實性，確認放棄索賠、不需賠付的人傷任務，應在留言欄目內(nèi)，寫明什么注銷原因（或者將電話錄音傳入系統(tǒng)）后，注銷任務處理，不得在系統(tǒng)內(nèi)“零”提交處理。人傷查勘實效要求：門診治療案件當日查勘，住院治療案件2日內(nèi)查勘，人傷照片及調(diào)查材料，要求48小時上傳系統(tǒng)。重傷員在監(jiān)護室治療的情況，可以將除去傷者照片以外的其他照片信息傳入系統(tǒng)（醫(yī)院名稱照片、住院房間號照片、病歷、檢查資料等），傷者病情穩(wěn)定后，應再次醫(yī)院探視拍攝人傷照片并上傳系統(tǒng)。人傷現(xiàn)場查勘、醫(yī)院首次查勘、查勘資料上傳、系統(tǒng)估損立案、人傷跟蹤系統(tǒng)提交在接到報案后48小時內(nèi)完成。超權限案件、疑難案件、疑點案件等特殊案件須在查勘后1個工作日上報。人傷照片要求拍攝醫(yī)院名稱、床頭卡、傷者整體照片，受傷部位、身份證照片、檢查報告等。其它單證上傳時注意：單證類別與單證相互對應，影像名稱與單證相互對應，按照規(guī)范要求的內(nèi)容、順序上傳單證，注意單證清晰度、單證方向等細節(jié)。查勘過程中勿輕易就賠償事項做任何形式的承諾。上述車損、物損、醫(yī)療核損結(jié)束后，相關的查勘員、理算員應及時、主動與當事人或維修單位溝通協(xié)商核損結(jié)果。達成一致意見的雙方簽字確認損失。對核損結(jié)果存有較大爭議的，及時與核損人員反饋或者匯報中支公司理賠負責人，逐級上報。五、案件立案受理流程1、受理客戶報案及調(diào)度報案中心在受理客戶報案后，應根據(jù)客戶提供的出險情況，并將有關信息詳細錄入系統(tǒng)后再進行調(diào)度，并在系統(tǒng)中進行報案臺賬的完整記錄；2、現(xiàn)場查勘及定損A、查勘定損人員接到報案中心的查勘任務調(diào)度后，必須與客戶聯(lián)系并及時趕赴現(xiàn)場；到達現(xiàn)場后對事故現(xiàn)場進行全面細致的勘查、了解和核實后，準確判斷區(qū)分是否屬于應在立案前注銷或應立案的案件；B、對須立案前注銷的案件應在查勘后1小時內(nèi)通過電話告知報案中心備查和處理；C、對車物損案件的損失按照工作流程要求進行定損；對人傷案件必須及時趕赴傷者就診醫(yī)院進行首次人傷查勘調(diào)查，如損失約超過萬元以上的人傷案件，還需及時通知人傷跟蹤管理崗人員協(xié)同估損。D、對于人傷案件，查勘人員需將首次人傷跟蹤調(diào)查資料移交本機構(gòu)人傷跟蹤管理崗位人員進行后續(xù)人傷跟蹤調(diào)查。3、時效要求查勘員需在客戶報案后48小時內(nèi)進行立案處理，對于超過48小時仍未進行立案處理的案件，系統(tǒng)將按滾動12個月的案均賠款金額的200%強制立案。六、車輛定損1、對車輛受損部件進行檢驗和分類，確認更換部件和修復部件。按照當?shù)匦蘩硇袠I(yè)市場或者服務站行業(yè)的工時費收費情況，估算工時費。2、堅持以修為主的原則，能局部修，不整體修。能換零件，不換總成的基本原則。3、定損時定損人員應及時向客戶說明損失情況，并就定損項目、修復方式、配件類型、維修金額等向客戶耐心細致解釋。核損通過后的損失確認書，應由客戶簽字確認。對客戶自行承擔的損失，應明確告知客戶并做好解釋說明。查勘員要約定承修方要保證維修質(zhì)量、維修時間達到客戶滿意，應協(xié)助客戶跟蹤維修質(zhì)量與進度。4、物損的定損：根據(jù)現(xiàn)場查勘的物損的類別、型號、規(guī)格信息、損失的數(shù)量、了解市場的價格或者重新購置的價值，確定單價、數(shù)量、損壞程度。需要扣除殘值的情況，協(xié)商扣殘值，盡量不回收。5、易碎貼使用范圍：查勘定損過程中的待檢配件；查勘員和核價核損核賠環(huán)節(jié)要求回收的配件；單件損失超過5000元的配件（不包括車身鈑金件）；以下配件必須使用易碎貼①氣囊電腦、發(fā)動機電腦、車身控制模塊、ABS電腦、各類傳感器、影音設備等高價值電器配件；②水淹車電器件；③事故照片無法體現(xiàn)損失的底盤件，具體包括轉(zhuǎn)向節(jié)、減震器、輪轂、元寶梁、后橋等；④僅有燈面擦痕或斷腳的疝氣大燈和LED的尾燈⑤僅有部分損失而必須更換總成的配件，具體包括空調(diào)壓縮機、方向機、發(fā)電機、起動機、后視鏡和組合儀表等。七、定損系統(tǒng)錄入規(guī)范定損信息的錄入要求：1、車輛定損信息的錄入要求按照普通修理廠或者4S店的維修類別，在精友系統(tǒng)正確選擇車型、年款、修理廠類型、險別（車損險、交強險、第三者綜合責任險、玻璃單獨破碎險、劃痕險等）及相關信息。配件錄入要求從精友系統(tǒng)內(nèi)點選，系統(tǒng)內(nèi)沒有的配件方可手動添加，手動添加配件數(shù)量不能超過總配件數(shù)量的10%。精友系統(tǒng)內(nèi)沒有的車型可以手動添加錄入。2、修理費用清單的錄入修理項目名稱欄目：根據(jù)受損部位點選。工種欄目：內(nèi)按照工種（拆裝、板金、噴漆、機修、電工等）點選錄入，并在定損意見內(nèi)注明每工種內(nèi)包含的項目。殘值扣除：由定損員與維修單位協(xié)商確定，并在系統(tǒng)的配件欄目內(nèi)集中扣除，盡量不回收。對配件的損壞程度、性能影響等有爭議的方可回收。在備注欄目寫明與定損有關的信息。如，無現(xiàn)場免賠處理等等。3、物損定損信息的錄入：正確選擇險別：標的車上貨物、三者車上貨物、三者貨物要選擇準確。正確錄入受損物品的名稱、數(shù)量、單價、修復金額、殘值等信息。在定損備注欄目內(nèi)描述受損物品的規(guī)格、型號、外形尺寸、結(jié)構(gòu)、生產(chǎn)廠家、產(chǎn)地等信息。上述損定損信息錄入完畢，檢查確認無誤后，提交核價核損。查勘定損時效要求1.定義：查勘定損時效是指接報案時間到系統(tǒng)提交核損的時間差。2.案件處理時效為：小額案件處理時效考核，非小額案件處理時效以及退回案件時效考核。（1）小額案件：指金額在3000元以下不含人傷的案件，12小時內(nèi)提交核損。（2）非小額案件：5000元以下一個工作日內(nèi)提交核損；2萬元以下2個工作日提交核損；2萬元以上5個工作日提交核損。（3）核損核價核賠退回案件處理時效：1萬元以下非小額案件，一個工作日；2萬元以下案件，兩個工作日；2萬元以上案件，三個工作日。特殊情況不能在規(guī)定時間內(nèi)提交核損應提交由機構(gòu)理賠經(jīng)理簽字的理賠聯(lián)系記錄。八、核損核價基本原則：根據(jù)現(xiàn)場查勘人員提交的資料，分析事故是否屬于保險責任，對保險責任不明確的及時與查勘員溝通，提醒查勘員收集相關證據(jù)，并向上級請示處理方案，最后做出處理決定。對交強險互碰自賠有異議的案件，應積極與查勘員溝通，尊重當?shù)乇ｋU行業(yè)理賠服務的慣例和當?shù)亟煌ü芾聿块T的處理慣例處理。依據(jù)車輛損失照片確定損失項目、核定價格。注意新增設備損失和非本次事故直接損失的情況。九、車輛定損車輛損失核定原則：以車輛維修地市場價格或4S店價格為基礎，協(xié)商定損。對配件價格或維修工時費爭議較大的案件，應積極落實配件經(jīng)銷商和當?shù)鼐S修市場行情，同時與查勘員或維修單位進行溝通，協(xié)商確定損失。避免核損結(jié)果爭議較大，引起糾紛和產(chǎn)生訴訟案件。及時了解各地配件和維修市場行情。按照價格信息本地化，維護系統(tǒng)數(shù)據(jù)。1、物損核定：依據(jù)查勘員確定的損失數(shù)量和損失程度，參照事故地物品的市場行情、維修成本、施工資質(zhì)、參考相關的行業(yè)標準協(xié)商確定損失，協(xié)商確定殘值。2、人傷核損：中支進行人傷初核后，提交復核。沒有進行初核就提交核損的，核減金額，作為年終評比中支公司理賠管理及中支公司總經(jīng)營管理的指標。根據(jù)人傷索賠材料，參照事故發(fā)生地賠付標準以及《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，審核各種費用：如醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、死亡補償費、精神損害撫慰金、傷殘賠償金、殘疾輔助器具費等。核價核損人員發(fā)現(xiàn)查勘、定損環(huán)節(jié)存在的問題，應對查勘員做出正確的指導，明確告知查勘員如何處理，禁止在沒與查勘員溝通的情況下將案件退回。體現(xiàn)管理指導和服務的雙重職能。3、車物核損核價時效要求定義：是指案件流入核損核價環(huán)節(jié)至該案處理完畢（核損通過或退回查勘定損環(huán)節(jié)的時間）（1）小額案件：指金額在3000元以下的案件，1小時內(nèi)處理完畢；（2）非小額案件：5000元以下的案件，2小時內(nèi)處理完畢；2萬元以下的案件1個工作日處理完畢；2萬元以上的案件2個工作日處理完畢。原則上當天查勘員提交核損的案件當天正常工作時間內(nèi)需處理完畢。特殊情況不能在規(guī)定時間內(nèi)處理完畢的應提交由理賠總經(jīng)理簽字的理賠聯(lián)系記錄。十、人傷核損案件管理1、人傷案件按照案件調(diào)查估損、超權限上報、人傷案件臺賬登記等基本管理制度進行管理。2、人傷案件根據(jù)查勘情況分為：普通人傷案件、傷殘案件、死亡案件。3、人傷案件實行事故發(fā)生時查勘調(diào)查、事后跟蹤、索賠中索賠后發(fā)現(xiàn)疑點后補充調(diào)查。4、人傷案件實行現(xiàn)場賠付、主動介入調(diào)解、能門診勿住院、能調(diào)解勿訴訟、能包干勿評殘（“三能三勿”）等處理方式。十一、醫(yī)療核損1、流程描述：（1）核查保單信息：確定保單性質(zhì)及保險限額。（2）核實案件信息：核定案情、傷者數(shù)量、人傷為三者還是車上人員。（3）審核單證資料：審核人傷單證是否經(jīng)系統(tǒng)上傳，是否齊全，是否對應，重點關注交通事故認定書、調(diào)解書、判決、裁決書、誤工證明、收入證明、納稅證明、死亡證明、殘疾證明、戶籍證明、戶籍注銷證明、家庭成員關系證明、病歷、醫(yī)療費用發(fā)票清單等，按照規(guī)定審核以上資料的真實性，合理性，關聯(lián)性，計算損失金額繕制《人傷醫(yī)療核損表》。2、費用審核：詳見《車險理賠醫(yī)療核損規(guī)范》十二、訴訟案件操作實務訴訟案件處理措施1、實行查勘、定損、人傷、等理賠人員與保戶溝通責任制度。理賠外勤在現(xiàn)場查勘、定損、人傷跟蹤過程中，必須明確、詳盡的向保戶告知本次事故的理賠流程及客戶注意事項，一次性告知應提供哪些索賠材料，并向保戶解釋理賠政策。杜絕因告知不清、定損滯后等引起理賠糾紛，導致訴訟的現(xiàn)象發(fā)生。2、實行理賠內(nèi)勤首接責任制。理賠內(nèi)勤人員對未決案件要一次性告知保戶應提供的理賠材料、手續(xù)，關注保戶、三者的索賠動向，如發(fā)現(xiàn)有訴訟意向的，及時與所在機構(gòu)理賠負責人研究案件情況后形成統(tǒng)一的處理意見，上報相關崗位或理賠部負責人，在保證客戶滿意度的前提下盡力降低處理成本。對一些因醫(yī)療核減、傷殘及誤工護理核減等賠償金額無法達成一致而形成糾紛的，及時向人傷及法務崗反饋信息，協(xié)商制定可行的處理方案。3、各中支理賠負責人要引導全體員工特別是業(yè)務人員牢固樹立效益意識和大局意識，引導保戶盡量通過正常的溝通渠道賠付結(jié)案。4、對金額爭議較大的案件、責任不清的案件、合同糾紛案件、疑難案件等實行集體會商制定處理方案，必要時上報總公司請示處理意見。十三、訴訟案件處理流程1、一審應訴（1）接收起訴狀、舉證通知書、應訴通知書負責接收郵件的人員必須在收到應訴材料的第一時間，將應訴材料轉(zhuǎn)給所在機構(gòu)的法務崗（無法務崗的報機構(gòu)理賠負責人）。郵件接收人必須在所接收材料的右上角簽署接收時間和接收人的姓名。（2）中支公司的訴訟案件都應在接收材料當日起兩日內(nèi)通過公司郵箱打包上報。需為法務崗出庭應訴出具授權委托手續(xù)的，打包上報的材料應包括訴狀、開庭出票、基本案情及分析處理說明（含訴求項目金額及預估裁決金額）。（3）偏遠地區(qū)我司無開業(yè)機構(gòu)等特殊情況，經(jīng)協(xié)調(diào)確實無法安排我司人員出庭應訴案件，若確實存在出庭應訴質(zhì)證的必要性，可在經(jīng)理賠部負責人批復的前提下，單案聘請代理律師；如案情基本確定，則通過郵寄方式及時向法院提交答辯狀。（4）堅持庭前調(diào)解制度開庭前，應當與當事人和法院聯(lián)系溝通，尋求解決問題的最佳辦法，盡量庭前（訴前）調(diào)解，降低各項訴訟成本。同時積極做好應訴準備，包括各種證據(jù)材料、相機等。就訴訟策略、技巧和注意事項進行咨詢。（5）出庭應訴①質(zhì)證。應對原告提交證據(jù)的時效、效力逐一予以核實，對原告所有證據(jù)的真實性、關聯(lián)性、合法性發(fā)表意見，對每份證據(jù)有無證明力及證明力的大小進行分析答辯。對原告出示的書面復印件證據(jù)材料、沒有證人出庭的證言、數(shù)碼錄音錄像照片，應以無法確定其真實性為由一律不予質(zhì)證認可，但原告有保單復印件，法官要求我司提供原件的除外。②法庭提問。庭前分析案件焦點及提問答辯。③辯論。針對案件爭議焦點依法陳述或辯駁。④在庭審筆錄上簽字。庭審筆錄是很重要的訴訟材料，簽字前，應仔細閱讀庭審筆錄，對法庭的調(diào)查、法庭提問、我方的質(zhì)證意見、辯論要點、證人出庭作證等記錄認真核對，確認記錄無誤后方能簽字認可。⑤庭審結(jié)束，對有關索賠材料進行拍照，為案件后續(xù)處理做好準備工作。同時索要對方代理人聯(lián)系方式，為以后的溝通做準備。（法院判決或者調(diào)解后資料單證，1個工作日內(nèi)必須上傳系統(tǒng)并告知法務崗）。（6）審核一審法律文書，第一接收人必須在一審法律文書的右上角，標明收到的日期并簽名。接收人應在第一時間將一審法律文書轉(zhuǎn)交給案件主辦人員。案件主辦人員應對一審法律文書進行審核，并報公司分管領導審批。案件主辦人員應在收到法律文書1個工作日內(nèi)，針對是否上訴案件提出處理意見并通過郵箱上報。對沒有必要上訴的案件及時流轉(zhuǎn)，優(yōu)先系統(tǒng)內(nèi)理算、核賠、結(jié)案，及時履行賠償義務，避免法院強制執(zhí)行。2、上訴（1）上訴時效對不服一審判決的，應在收到一審判決后15日內(nèi)上訴，不服一審裁定的應在收到裁定后10日內(nèi)上訴。（2）上訴舉證認真分析一審的證據(jù)，及時做好證據(jù)補救工作，尋找“新的證據(jù)”，或依法向二審法院申請調(diào)查取證。（3）結(jié)案經(jīng)終審的案件，在收到合法有效裁決之日起3個工作日內(nèi)結(jié)案。特別注意：訴訟案件判決或者調(diào)解后優(yōu)先系統(tǒng)內(nèi)理算、核賠、結(jié)案，及時支付賠款。其它詳見《車險理賠訴訟案件管理規(guī)范》十四、資料收集1、查勘人員現(xiàn)場查勘時應攜帶理賠信封、查勘單證、索賠單證及理賠資料指引等相關資料。查勘人員現(xiàn)場查勘完畢后，應按理賠實務要求收集資料，并向被保險人告知所需提供的資料。2、現(xiàn)場可以一次性將資料收集齊全的，查勘員需告知客戶資料已經(jīng)收集齊全，將《索賠資料回執(zhí)》填寫完整,注明“資料已現(xiàn)場收集齊全”并由客戶簽字，客戶聯(lián)交付客戶，公司留存聯(lián)保存入檔。3、現(xiàn)場無法一次性將資料收集齊全的，查勘員需給客戶出具理賠信封，并在理賠信封背面《索賠須知》欄，將需要提供的資料在索賠須知中明確列明，并注明公司的地址，電話等方便客戶咨詢，同時告知客戶理賠信封的使用方法?？蛻魧①Y料送至公司時，公司柜面理賠人員需確認資料是否齊全及是否符合我司要求。對于案件資料齊全經(jīng)審核無異議的，應出具《索賠資料回執(zhí)》。資料回執(zhí)上應注明公司接收人、接收時間和公司咨詢電話，以便客戶在未收到賠款或?qū)r款金額有異議時進行詢問。被保險人提供的資料不符合我司要求的不予接收，告知客戶盡快提供符合要求的資料，必要時查勘人員可上門收取?？蛻敉ㄟ^理賠信封遞送至公司的，公司資料收集崗人員須嚴格按照理賠信封管理辦法進行核對登記，資料齊全的須短信告知客戶已收集齊全，未齊全或資料不符合要求的，必須電話告知客戶所需補充的資料。十五、簡易案件快速處理對于適用《簡易案件快速處理單》或《玻璃單獨破碎快速結(jié)案單》的案件，由于以上兩種單證融合了索賠書，查勘報告，定損單的功能，客戶可不填寫索賠申請書，在簡易案件處理單上簽字確認即可，我司人員不得代簽。不適用以上兩種處理方式的案件，需由客戶填寫索賠申請書，查勘人員制作查勘報告及定損單，保存入檔。索賠時效從客戶填寫索賠書開始計算，情形復雜的在三十日內(nèi)做出核定，對屬于保險責任的在與被保險人達成賠償協(xié)議十日內(nèi)履行賠償義務。對賠償數(shù)額不能確定的，經(jīng)客戶申請，根據(jù)現(xiàn)有證明和資料能夠確定的數(shù)額先予支付。最終賠償數(shù)額確定后，支付相應差額。十六、理算1、依據(jù)保險條款、特別約定、事故責任、承保險別、相關資料證明等有效證件，計算損失。各項賠付信息錄入正確后系統(tǒng)自動生成理算公式，確保賠付金額準確無誤。2、按資金集中支付管理辦法的要求正確錄入收款人信息，盡量避免由于人為失誤造成財務退票。3、退票案件及時聯(lián)系收款人，確認無誤后將正確信息反饋至財務及時付款。4、核賠退回案件及時通知相關崗位進行整改，整改完畢后提交核賠崗審核。十七、核賠審核范圍1、事故責任的審核：（1）根據(jù)報案登記內(nèi)容核實案件材料及后期處理是否與前期報案有出入、前期查勘是否落實，前期查勘的現(xiàn)場照片及查勘人員取得證據(jù)與最終形成的查勘報告是否吻合，查勘情況和被保險人提供的有關責任認定證明材料是否吻合，審定發(fā)生的損失是否屬于保險條款列明的責任范圍。（2）審核被保險人提供的索賠單證否真實可靠、齊全、有效。（3）審核事故發(fā)生時間、地點是否在保險有效期限內(nèi)約定行使行駛區(qū)內(nèi)。（4）造成事故的原因是否屬于第三方責任。2、損失范圍的審核：（1）根據(jù)查勘情況審核損失財物和人員傷亡是否屬于保險賠償范圍。（2）根據(jù)現(xiàn)有查勘及損失照片結(jié)合相關證據(jù)能否清楚反應事故真實性并準確反應出損失情況。（3）根據(jù)定損情況審核定損項目、定損金額是否準確合理；對施救費用進行審核，根據(jù)必要、合理的原則，在條款規(guī)定的范圍內(nèi)核定施救費用；對第三者財產(chǎn)及人員損失費用進行審核，根據(jù)被保險人所提供的單證、相關部門證明材料審定合理費用，剔除不合理費用是否準確。（4）審核損余物資是否按照物盡其用和折歸被保險人的原則并符合相關規(guī)定合理處理。3、理算方法及金額的審核：（1）根據(jù)條款規(guī)定的賠償處理方式，審核相應的計算公式是否準確適用。賠償比例及免賠率計算是否準確。（2）審核計算金額是否準確。4、因常規(guī)性錯誤退回的案件，各機構(gòu)應在核賠退回當日內(nèi)修正完畢提交核賠崗審核，退回案件承保機構(gòu)只有一次改正機會，未按要求整改的，審核通過后移交風險內(nèi)控部處理。5、對于需要退回調(diào)查落實的案件，機構(gòu)應在兩個工作日內(nèi)調(diào)查完畢，形成書面調(diào)查報告并上傳至系統(tǒng)后提交核賠崗審核。6、對疑難案件進行會商，在充分尊重事實，準確適用法律，綜合評定各方利益，并與客戶有效溝通后，做出最終結(jié)論，并將結(jié)果及時反饋。詳見《車險核賠規(guī)范》部分。十八、賠款支付1、公司在與客戶達成賠償協(xié)議后限時支付賠款，定期清理已決未支付賠案。不得通過預付賠款方式支付已達成協(xié)議的賠款。2、公司在理賠信息系統(tǒng)中設定賠款收款人姓名、賬號和開戶銀行名稱，理算時要求必須按照銀行賬戶確認書中的信息將客戶的賬戶信息準確錄入系統(tǒng)，賠款支付時須遵守保監(jiān)局關于賠款支付的要求和反洗錢的相關規(guī)定。在賠款成功支付后，公司通過電話、短信或書面等方式告知客戶。3、公司對簽訂“直賠”協(xié)議的修理單位（以下簡稱“直賠廠”），必須嚴格管理監(jiān)督。屬代領保險賠款的，必須是已經(jīng)與公司簽訂代賠協(xié)議的修理單位，其他未簽訂協(xié)議的，一律不得代領賠款。4、嚴格“直賠”修理廠管理，不得將代報案、代查勘權限授予直賠廠。直賠廠在代客戶索賠時，應提供維修發(fā)票、維修清單以及被保險人出具的授權書原件、身份證明等材料。公司應通過銀行轉(zhuǎn)賬支付方式將保險賠款劃入以承修事故車輛的修理單位為戶名的銀行賬戶，并通過電話回訪或書面方式告知被保險人。5、對于不能提供被保險人真實聯(lián)系方式、授權書的修理單位，公司不應與其簽訂或續(xù)簽“直賠”協(xié)議。6、對于直賠廠之外的其他單位或個人代被保險人或道路交通事故受害人領取保險賠款的，必須提供被保險人或道路交通事故受害人有效身份證明原件、授權書原件以及代領賠款人身份證明原件。7、被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應負的賠償責任確定的，根據(jù)被保險人的請求，公司應直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權就其應獲賠償部分直接向公司請求賠償，公司應受理。十九、特殊案件處理車險特殊案件主要包括注銷案件、重開案件、注銷恢復案件、通融賠付案件、拒賠案件、零賠付案件、延時報立案案件及其他特殊案件。1、特殊案件處理情形申請案件注銷、案件拒賠、零賠付結(jié)案處理需符合以下情形：（1）對于客戶報錯案、客戶重復報案、不屬于投保險別或險種的出險案件、客戶主動放棄索賠等已報案未立案的案件，應作報案注銷處理；(2)由于客戶報錯案、客戶重復報案、不屬于投保險別或險種的出險案件，但由于理賠人員操作失誤或系統(tǒng)原因已經(jīng)立案的，應作立案注銷處理。(3)對于客戶主動放棄索賠、經(jīng)交管部門確認無事故責任不需賠付的案件、事故損失金額小于免賠額的已經(jīng)立案的案件，按照保監(jiān)發(fā)[2012]19號文件第二十四條第三款之規(guī)定，須做零賠付結(jié)案處理。(4)賠款金額未超過交強責任險限額，需注銷商業(yè)車險立案的案件應作立案注銷處理；(5)根據(jù)《保險法》第二十六條之規(guī)定，出險報案滿兩年，被保險人不行使索賠申請權且與被保險人錄音電話溝通確認同意放棄的案件應作立案注銷處理；(6)對于已立案但經(jīng)核實取證不屬于保險責任的案件，應作拒賠處理，不得作零賠付結(jié)案處理。(7)其他符合相關管理規(guī)定、法律、法規(guī)，經(jīng)我司調(diào)查落實后確認可以注銷的案件。2、申請案件重開需符合以下情形：案件重開僅限于與客戶相關的外部因素和案件追償所造成的對已結(jié)案案件的多次增加或沖減賠款的行為才能進行重開；案件重開類型：(1)與客戶相關的外部因素造成的已結(jié)案件重開；(2)案件追償成功后需沖減賠款時，可在原已結(jié)案件項下重開處理；(3)一個賠案中涉及多個法律訴訟主體在不同時期判決，需要案件重開受理的法律訴訟案件；(4)已結(jié)案的人傷案件需要追加賠償后續(xù)的治療費用；(5)其它經(jīng)逐級審批同意的由于客戶追加索賠所造成的已結(jié)案件重開。嚴禁各為加快結(jié)案速度而在客戶還沒有提供齊全索賠資料的情況下盲目結(jié)案，由此產(chǎn)生的重開案件屬于嚴重違規(guī)行為。3、申請補報需符合以下情形：補報一般會存在注銷恢復補立案和延時報立案兩種類型。延時報立案有以下幾種情形：(1)由于被保險人自身原因造成的報案不及時而導致報案時間和立案時間都遠遠滯后于出險時間的案件；(2)被保險人出險后未向公司報案，但法院已經(jīng)判決需我公司賠償?shù)陌讣?3)出險時由于被保險人原因，只報商業(yè)險未報交強險或只報交強險未報商業(yè)險，但賠付時經(jīng)確認需要補報商業(yè)險或交強險的案件。接報案崗和查勘定損崗的詢問與規(guī)范操作是杜絕此類現(xiàn)象發(fā)生的關鍵環(huán)節(jié)。4、審批操作流程（1）立案注銷、延時報立案案件、拒賠案件處理流程：A、未決管理崗負責立案注銷案件、延時報立案件、拒賠案件的系統(tǒng)錄入、初審及提交工作，總公司車險特殊案件審理崗負責這三類案件的集中審核批準；由理賠中心根據(jù)批件對延時報立案件給予補報案處理。B、在系統(tǒng)提交審核的同時需將明細表電子版、客戶書面申請材料或相關證明材料一并報至總公司車險特殊案件審理崗，必須按規(guī)定格式寫明特殊案件的產(chǎn)生原因以及是否有電話錄音等情況。2、重開案件、注銷恢復立案案件、零賠付案件和通融賠付案件上報審批時，理賠部門負責人、分管理賠工作的班子成員簽字同意后再報至總公司。其中重開案件、零賠付案件、注銷恢復案件、通融賠付案件須先通過OA報至總公司車險理賠部門文秘綜合崗、文秘綜合崗首先需提交核賠崗審核簽署意見，然后再報車險部門分管領導審批并簽署意見。3、通過OA經(jīng)總公司車險理賠部門審批同意的車險特殊案件方可進入理賠系統(tǒng)進行審批流轉(zhuǎn)處理，經(jīng)總公司車險理賠中心審批的《車險特殊案件審批申請單》和申報明細表須進賠案裝訂留存?zhèn)洳?。二十、案件追償處?、案件追償?shù)亩x：保險標的遭受保險事故損失而依法應由被保險人或第三者承擔賠償責任時，保險人在支付保險賠款后，在賠償金額限度內(nèi)依法取得向被保險人或第三者索賠的權利。2、案件追償分類：

（1）應被保險人請求，保險人先行賠償被人再依法向第三方行使索賠權利的案件；（2）盜搶險、車身劃痕險等損失賠償案件；（3）交強險墊付后依法追償?shù)陌讣?、被保險人提供虛假單證已騙取保險賠款，經(jīng)審核或舉報需訴訟追償?shù)陌讣?。中心支公司理賠部門負責追償案件的方案擬定、實施及書面上報工作，車險管理部負責機構(gòu)上報的追償方案的審核與指導，適時派人參與追償工作的實施，做好監(jiān)督、指導及審核工作。追償金額20萬元（不含）以內(nèi)的案件由車險理賠管理部及法務崗共同審核，分管領導審批；20萬元（含）以上案件須報總公司車險理賠中心審批。對于需要進行追償?shù)陌讣?，理賠人員應當取得被保險人簽訂的《賠款收據(jù)》、《權益轉(zhuǎn)讓書》，利用支付賠款前的有利時機向被保險人收集向第三責任方進行追償所必需的證據(jù)和資料。追償金額較大且案情復雜的，可委托律師代為追償，但必須的按訴訟案件管理辦法中聘請律師的申報流程和要求履行報批手續(xù)。及中支公司必須建立追償案件登記臺賬，追償款實際到賬后需及時進行賠款沖減處理。對于失職、瀆職、主觀抵觸而未能有效進行追償案件管理的工作人員，以及人為虛報、造假、騙取獎勵、追償款不及時入賬沖減賠款的機構(gòu)或個人，按公司制定下發(fā)的《紅、黃、藍牌處罰制度》的相關規(guī)定進行嚴懲。二十一、代位求償實務代位求償?shù)暮x：投保了車損險的被保險人在車損險項下申請先行賠付損失的，由車損險保險公司在車損險項下先行賠付被保險人的損失，再向責任對方或者責任對方的保險公司進行追償案件處理：1、公司應受理選擇代位求償索賠方式的被保險人報案，重點記錄責任方信息，并明確向其說明應提交的相關材料以及負有配合后續(xù)追償?shù)牧x務。2、查勘員在現(xiàn)場查勘中應提醒被保險人將事故報交警或第三方事故處理部門處理，并向其提供《“代位求償”案件索賠申請書》，指導其本人或單位授權代理人當面填寫，填寫完整后收回。3、交通事故受損車輛由事故各方保險公司協(xié)商定損，存在爭議的在行業(yè)內(nèi)部協(xié)調(diào)不得影響被保險人索賠。4、賠償處理原則：1、符合交強險互碰自賠適用條件的交通事故賠案按照交強險互碰自賠方式在各自交強險項下賠付。2、對于不能適用交強險互碰自賠的案件，由公司根據(jù)被保險人的代位求償請求在本車車損險項下按條款的約定先行賠付，賠付后向責任對方或責任對方保險公司進行追償。5、賠款支付和案件歸檔：1、賠款必須支付到被保險人賬戶。委托他人代辦的，需持被保險人身份證原件和受托人身份證原件辦理領取賠款手續(xù)。2、檔案由代位保險公司整理歸檔，并單獨保管。責任對方保險公司可以調(diào)閱。6、設立追償處理專崗專人，負責保險公司之間代位求償案件的追償和結(jié)算事務處理。二十二、損余物資處理1、處理原則（1）以銷毀扣殘值為主，將更換配件破壞到確定無法使用后扣殘值并拍照取證附在案卷中；（2）電器控制單元，如ABS泵、節(jié)氣門、發(fā)動機電腦、氣囊電腦、防盜電腦、內(nèi)外循環(huán)模式電腦等，由于體積不大，攜帶方便，應立即回收存放，并填寫舊件回收登記表，由機構(gòu)理賠負責人或經(jīng)車險部批準的專人簽收保管，舊件回收登記表應附在案卷中；（3）合同爭議案件、擬拒賠案件舊件盡量不破壞、不回收，避免無謂爭端，以復勘驗車為主，此類情況一案一議，由經(jīng)辦查勘定損人員逐級上報請示后處理；（4）殘值扣除以市場詢價為參考，就高不就低。（5）對于價值5000元以上的更換配件必須在修復后第一時間復勘驗車，落實配件質(zhì)量標準,確保定損的合理性和維修項目的真實性。2、銷毀處理要求（1）銷毀方式①纖維、塑料類件，如安全帶、前后杠、燈具、中網(wǎng)、玻璃鋼框架、空濾器、保險盒、儀表臺、儀表、車內(nèi)頂、膠條、各種內(nèi)襯飾和塑料的殼、體、板等。若出現(xiàn)局部損壞，須使用鋼鋸、剪刀將上述配件從中部割斷，使報廢配件有明顯的人工斷層或人為損壞痕跡；對于各類線束，不但要從中間割斷,還要對線束上的各個接頭進行破壞。以上舊件需集中對破壞過程及破壞后的零件拍攝照片，以此杜絕舊件重新進入索賠的欺詐風險。圈中源倉庫②車身金屬構(gòu)件、鑄鋼、鍛壓或鍛壓焊接件，如車身、車門、葉子板、前后蓋、車頂、ABC柱、前后圍板、側(cè)圍、縱梁、輪罩、底板、擋板、前端框架、副車架、上下臂、車橋、減振器、三元催化器、汽缸體、變速器殼體等，若出現(xiàn)局部破損、變形，特別是靠定位儀器確認變形的廢舊件，要使用氣割工具將這些配件從中間部位割斷，特別是車架、汽缸體、變速器殼體、車橋必須在零件編號位置破壞，破壞原車架號、發(fā)動機號及零件號等。③機械附件，如方向機、轉(zhuǎn)向器、壓縮機、發(fā)電機、增壓機、助力泵、電動機、啟動機等，須逐一拍照，要求有清晰的拍攝銘牌和零件編號，然后使用氣割工具進行切割處理。破壞過程和損壞后的照片同樣要上報，申請核損。④氣囊原則上要求當場剪掉（問題案件可考慮回收，但應妥善保管），并拍照取證；玻璃殘余價值較低且難以回收，公司不再扣玻璃的殘值。完全破碎的玻璃案件僅按照規(guī)定拍照即可；局部開裂的玻璃或只有凹痕的，應使用錘子等工具直接破壞處理，并拍照留存。（2）銷毀注意事項①盡量讓車主或汽修廠自行銷毀，經(jīng)辦查勘定損人員在旁監(jiān)督并拍照，避免因主動銷毀引起的糾紛；②堅持“以修為主”的原則，對有修復價值的配件須在批準更換后再進行銷毀；未批復更換的配件，則以修復為主，如修復難度較大或維修爭議零件，需等核損同意后再進行銷毀。3、回收處理要求（1）舊件回收“誰定損，誰負責”，對于回收舊件，需在舊件上貼易碎貼，易碎貼需注明車牌號和出險日期，標簽要查勘定損人員簽字確認。由經(jīng)辦定損員負責舊件回收的落實工作，出具定損單后在定損單中注明哪些配件回收，哪些扣殘，查勘定損人員認真、仔細填寫《損余物資回收單》（一式兩聯(lián)），并在出具定損單后二個工作日內(nèi)將應回收配件及時送交機構(gòu)理賠負責人或經(jīng)車險部批準的專人簽收，由其在損余物資回收單上簽字確認后，將一聯(lián)《損余物資回收單》放入賠案中作為舊件回收依據(jù)。并建立填寫電子版《損余物資登記臺賬》將回收配件易碎貼號登入臺賬項目。（2）車險理賠部車物理賠室負責損余物資的管理和檢查，各機構(gòu)理賠負責人為損余物資管理的第一責任人，由機構(gòu)理賠負責人或經(jīng)車險部批準的專人應對收回的配件造冊登記（建立電子版臺賬）、負責回收配件的管理及存放，定期詢價并提出擬處理意見通過郵件上報車險理賠部審批同意后處理,將不定期對損余回收物品進行檢查，對私自處理的人員，每發(fā)生一起直接調(diào)離理賠崗位，并按處理物資金額的雙倍予以罰款。4、扣殘值要求（1）損壞的塑料制保險杠可以按照每個5（損壞相當嚴重）～20元（損壞較輕或體積較大）進行扣除殘值；（2）廢舊電瓶可按每個80（普通）～200（大型車）元進行殘值扣除；（3）損壞輪胎按新舊程度，按比例承擔不再扣除殘值；（4）損壞的金屬件扣除殘值一般可以按照市場廢品回收價格扣除殘值，一般標準為大貨車水箱300-500元（水箱銅13元/斤）,銅絲(發(fā)電機線圈等)18元/斤,生鋁(高檔轎車機蓋、葉子瓦)4元/斤,鋁合金鋼圈80-150元（鋁合金市場價格4.5元/斤），水箱鋁、冷凝器鋁3元/斤。（5）根據(jù)市場情況及時更新各種物資的殘值扣除金額（需各地市相關人員及時提供更新信息）。5、登記臺賬填寫要求（1）破損扣殘配件必須填寫《損余物資登記臺賬》，該臺賬由核損核價崗統(tǒng)一按機構(gòu)登記填寫。（2）回收舊件必須填寫《損余物資登記臺賬》，該臺賬由機構(gòu)理賠負責人統(tǒng)一登記填寫。（3）臺賬要求一案一記，要按登記臺賬內(nèi)容詳細填寫不可敷衍了事。定期對損余物資臺賬登記情況進行檢查或抽查，如有機構(gòu)或崗位人員未按要求登記臺賬的，全轄通報批評并處以不少于200元的罰款。（4）未盡之處按照總公司車險理賠中心《損余物資管理辦法》處理。二十三、投訴受理保險設立了投訴崗，并向社會公布理賠投訴電話，接受社會監(jiān)督。1、已設專職人員負責受理客戶理賠投訴工作。建立客戶投訴登記臺帳，臺帳內(nèi)容包括：投訴編號、投訴日期、投訴人及聯(lián)系方式、被投訴人、涉及保單或賠案號、投訴原因、投訴具體內(nèi)容、處理結(jié)果、答復客戶日期等。2、對保險監(jiān)管部門按照規(guī)定轉(zhuǎn)辦的涉及理賠服務方面的信訪事項，不得推諉、敷衍、拖延、弄虛作假，由公司分管領導負責并按照監(jiān)管部門要求報告受理情況和辦理結(jié)果。3、上門投訴的客戶，有專人負責接待，盡最大努力即時解決。無法即時解決的，明確答復時限。其他形式（如電話、傳真、信訪和電子郵件等）的一般性投訴，承辦部門應在3個工作日內(nèi)答復；重大、疑難類投訴，應在5個工作日內(nèi)答復。4、接收投訴信息后做好客戶的解釋工作，并及時通知承保地投訴受理員，由承保地投訴受理員進一步處理。對有效投訴案件的認定工作，相關理賠人員應當本著實事求是、認真負責的態(tài)度進行處理。第二章重大賠案處理規(guī)范（一）重大車損案件范圍1、一次事故各項總損失金額超過2萬的案件。2、一次事故中車物損失預估損失單項超過1萬的案件。3、涉及事故車輛全損或推定全損及全車盜搶或全車盜搶破獲的案件。4、所有水災、火災（含自然）、協(xié)議賠付案件。5、事故造成社會影響力較大的突發(fā)性案件（例如：群死群傷、多車連環(huán)撞等）或大面積災害性案件（例如：暴風、暴雨等）。6、責任劃分后，保險公司最終賠償金額未超大案上報權限的，最終的定損方案不需要上報大案。各崗位職責與權限查勘員為重大案件第一直接經(jīng)辦責任人，負責現(xiàn)場查勘、現(xiàn)場及時上報重大案件信息、貫徹落實總大案崗的處理意見、將查勘資料及時錄入理賠系統(tǒng)；中支大案崗或中支理賠負責人為重大案件辦理責任人，負責中支公司重大案件的上報、貫徹落實總大案崗的處理意見、指導或參加重大案件的現(xiàn)場復勘、定損、調(diào)查、談判等工作；大案科室成員為具體案件管理責任人，負責所分配給個人具體重大案件的直接參與查勘、定損、疑難案件調(diào)查取證、管理、監(jiān)督、指導、考核、與總公司的溝通協(xié)調(diào)工作。大案科科長及車險理賠部負責人為全轄重大案件管理責任人，負責中支公司上報的重大案件回復處理意見，及超省公司權限案件上報總公司、指導或參加重大案件的查勘、定損、調(diào)查、談判等工作，及時向上級領導匯報重大案件發(fā)生和處理情況。（三）車險重大案件現(xiàn)場查勘工作要求車險重大案件必須第一時間自主查勘事故現(xiàn)場。對出險地無機構(gòu)不能第一時間趕到現(xiàn)場的情況下，可委托公估、業(yè)務單位人員或以其他方式先行現(xiàn)場查勘,但對通過多渠道落實仍有疑問的案件，中支必須立即調(diào)配自主查勘人員進行后續(xù)查勘、定損、調(diào)查等工作，并上報省公司相關崗位。對不同損失金額案件現(xiàn)場查勘要求如下：1、整案估損金額超2萬或單車物損失超1萬案件（1）查勘員必須到現(xiàn)場查勘，對有疑問案件必須現(xiàn)場向中支大崗或中支理賠負責人電話匯報大體案情及疑點，中支大案崗及中支理賠負責人必須現(xiàn)場指導查勘員做好查勘定損工作，必要時必須親自第一時間趕赴事故現(xiàn)場做好各項工作。并在接受派工后24小時內(nèi)按公司要求將查勘資料錄入理賠系統(tǒng)，做好大案上報工作。（2）中支公司大案崗及大案具體責任人負責指導查勘員現(xiàn)場查勘、調(diào)查取證、等工作。親自到修理廠負責事故車拆檢、定損、舊件回收登記入庫工作，并上傳理賠系統(tǒng)定損時事故車輛人車合影。大案崗具體案件責任人負責案件落實到人，并跟蹤處理結(jié)果。（4）雙代案件按承保公司委托要求由出險地公司負責重大案件現(xiàn)場查勘定損及大案上報工作。2、整案估損金額在2萬元（含）至5萬元案件（1）查勘員必須到現(xiàn)場查勘，對有疑問案件必須現(xiàn)場向中支大崗或中支理賠負責人電話匯報大體案情及疑點，中支大案崗及中支理賠負責人必須現(xiàn)場指導查勘員做好查勘定損工作，必要時必須親自第一時間趕赴事故現(xiàn)場做好各項工作。并在接受派工后24小時內(nèi)按公司要求將查勘資料錄入理賠系統(tǒng)，做好大案上報工作。（2）中支公司大案崗及大案具體責任人負責指導查勘員現(xiàn)場查勘、調(diào)查取證等工作。親自到修理廠負責事故車拆檢、定損、舊件回收登記入庫工作，并上傳理賠系統(tǒng)定損時事故車輛人車合影。對有必要的案件大案崗必須親自到現(xiàn)場參加案件的查勘調(diào)查工作，對相關當事人制作詢問筆錄并由當事人簽字確認，現(xiàn)場電話向大案科科長匯報案情，并拍攝現(xiàn)場損失和調(diào)查的照片上傳系統(tǒng)。同時親自參與事故車輛的拆檢、定損、車輛修復后的復勘、舊件回收入庫工作。（3）車物理賠室主任負責指導及監(jiān)督大案崗現(xiàn)場查勘、調(diào)查、取證、定損、復勘、舊件回收入庫工作。（4）大案崗具體案件責任人負責案件落實到人，并跟蹤處理結(jié)果。（5）雙代案件按承保公司委托要求由出險地公司負責重大案件現(xiàn)場查勘定損及大案上報工作。3、整案估損金額大于5萬元的重大事故；（1）查勘員必須到現(xiàn)場查勘，對有疑問案件必須現(xiàn)場向中支大崗或中支理賠負責人電話匯報大體案情及疑點，中支大案崗及中支理賠負責人必須現(xiàn)場指導查勘員做好查勘定損工作，必要時必須親自第一時間趕赴事故現(xiàn)場做好各項工作。并第一時間向省公司大案科科長電話匯報案情，在接受派工后24小時內(nèi)按公司要求將查勘資料錄入理賠系統(tǒng)，做好大案上報工作。（2）中支公司大案崗及大案具體責任人必須親自到現(xiàn)場參加案件的查勘調(diào)查取證工作，對相關當事人制作詢問筆錄并由當事人簽字確認，現(xiàn)場電話向大案科科長匯報，并拍攝現(xiàn)場損失和調(diào)查的照片上傳系統(tǒng)；親自到修理廠負責事故車拆檢、定損、舊件回收登記入庫工作，并上傳理賠系統(tǒng)定損時事故車輛人車合影。（3）車物理賠室主任負責指導及監(jiān)督大案崗現(xiàn)場查勘、調(diào)查、取證、定損、復勘、舊件回收入庫工作，有必要案件必須親自前往現(xiàn)場指揮處理。（4）大案科科長立即向車險理賠管理部負責人匯報案情，并落實車險理賠管理負責人處理意見，同時上報總公司大案。（5）大案崗具體案件責任人負責案件落實到人，并跟蹤處理結(jié)果。（5）雙代案件按承保公司委托要求由出險地公司負責重大案件現(xiàn)場查勘定損及大案上報工作。（四）特殊案件查勘規(guī)定1、對事故真實性存疑的案件，在完成正?，F(xiàn)場查勘工作外，必須完成以下調(diào)查取證工作：A、調(diào)查出險時間、地點、車輛、駕駛員、事故經(jīng)過和責任；B、調(diào)查傷亡人員的傷情（或死亡原因）、治療方案、身份信息及家庭成員關系等；C、對標的當事駕駛員和同行人員做事故發(fā)生經(jīng)過的詢問筆錄；D、走訪現(xiàn)場目擊證人和事故其他方當事人，核實事故經(jīng)過和事故各方當事人真實性；E、獲取標的當事駕駛員的通話詳單核實事故真實性；F、判斷保險責任，判斷事故真實性，完成《重大案件調(diào)查報告》。2、對有重大人傷的事故，調(diào)查員必須在第一時間介入車險重大案件人傷事故的調(diào)查。人傷調(diào)查員尚未到位的機構(gòu),由中支機構(gòu)的理賠管理部負責或中支大案崗負責人傷查勘。3、對是否屬于保險責任有爭議的案件，最高核賠人和法務崗必須在第一時間介入案件處理，做好重要證據(jù)的取證工作；對于拒賠案件要在保險法及行業(yè)協(xié)會規(guī)定時間內(nèi)給予被保險人書面拒賠通知書并由被保險人簽字簽收。（五）重大案件處理流程1、查勘人員接到派工后查勘現(xiàn)場，初步估計事故損失。對確認屬于大案的，立即先電話通知中支或大案崗，反饋案件的性質(zhì)，損失情況，并在中支或大案管理人員的指導下，有重點地對案件實施現(xiàn)場查勘。2、大案人員在接到派工后，對權限內(nèi)案件，能到達現(xiàn)場的應親臨第一現(xiàn)場，不能到達第一現(xiàn)場的應親自指導查勘，并參與案件的復勘、定損、調(diào)查等工作。3、總損失超5萬元的案件中支必須在24小時內(nèi)郵件上報大案管理崗。對事故造成社會影響力較大的突發(fā)性案件（例如：群死群傷、多車連環(huán)撞等）或大面積災害性案件（例如：臺風、水災等），接到報案第一時間先電話上報車險負責人及大案科科長，后24小時內(nèi)書面材料隨后補報。4、對中支公司上報的大案，大案崗必須在一個工作日內(nèi)進行處理并書面批復處理意見。對重大損失或群死群傷等社會影響較大的案件，在收到大案上報后第一時間上報車險部相關領導。5、大案的車物損修復后，車險部大案崗必須進行復勘，對更換的總成件，單價損失超過3000元的配件，進行逐一拍照核實。6、中支公司上報大案時，單車預估金額超過權限或預估損失超過車輛實際價值80%的案件，未經(jīng)總公司大案管理處同意，一律不得拆解定損。待總公司大案處批復后，中支按批復意見處理。7、出險地有我司機構(gòu)時，由出險地機構(gòu)參照本辦法處理上報，同時郵件或OA報送委托機構(gòu)。8、出險地無我司機構(gòu)時，由承保機構(gòu)大案管理崗跟蹤案件。初步確認屬于大案的，1小時內(nèi)報大案崗，由大案崗參照本地案件處理要求跟蹤。（六）上報案件的業(yè)務規(guī)范要求1、大案上報要求（1）上報大案相關情況采用郵件形式上報；（2）郵件中需附上重大案件預報表（見附件一），按照表中涉及的樣式認真全面填寫；（3）上報的郵件中需寫明初步查勘，調(diào)查，對案子的大體結(jié)論，發(fā)現(xiàn)那些疑點，大體落實情況，難點在哪，以后對本案的處理方案等；（4）大案范圍的案件在形成最終定損方案前，需按照附件二的格式經(jīng)車險大案核損室科長簽字確認后,報核價核損審核，待核價核損同意后方可與修理企業(yè)或被保險人達成賠償協(xié)議，不得擅自出具定損單或與修理企業(yè)、被保險人達成賠償協(xié)議。第三章人傷案件調(diào)查核損處理規(guī)范一、人傷調(diào)查工作時效（一）人傷查勘信息錄入/查勘資料上傳/估損立案，系統(tǒng)首次提交人傷跟蹤必須在接到報案后48小時內(nèi)完成。（二）需后續(xù)跟蹤的人傷案件每月至少跟蹤一次，調(diào)查信息在跟蹤后24小時錄入系統(tǒng)提交。（三）未決人傷案件全部登記臺賬，每月5日前上報省公司醫(yī)療核損審核。醫(yī)療核損工作時效對于分支機構(gòu)提交3萬元以下人傷案件，在工作時間當日內(nèi)審核完畢或回復意見；（二）對于分支機構(gòu)提交的損失金額在3萬-5萬元以下的人傷核損案件，在工作時間2日內(nèi)審核完畢或回復意見；（三）對于分支機構(gòu)提交的損失金額在5萬元以上的人傷核損案件，在工作時間當日內(nèi)提交總公司；車險人傷案件處理流程調(diào)度調(diào)度交強險、第三者、車上人員責任險醫(yī)療調(diào)查員與被保險人聯(lián)系，了解出險情況，醫(yī)院名稱、科室、床號、傷情等信息并登記交強險墊付、支付醫(yī)療調(diào)查員到醫(yī)院調(diào)查，了解醫(yī)療情況，傷者身份，工作情況，護理情況，并告知賠償范圍和標準，同時填好傷殘人員費用表。接收索賠材料醫(yī)療查勘人員或核損人員調(diào)查傷者、護理人員的誤工情況，涉及殘疾（死亡）的要調(diào)查殘（亡）者身份及扶養(yǎng)人情況等理賠內(nèi)勤繕制賠案醫(yī)療核損人員審核索賠材料將所有調(diào)查結(jié)果告知被保險人住院治療不住院治療結(jié)案歸檔醫(yī)療核損員審核醫(yī)療清單理賠內(nèi)勤繕制賠案核賠員核賠接交警墊付、支付通知，要醫(yī)院費用清單付款給醫(yī)院按要求完成3次跟蹤死亡工作規(guī)范人傷調(diào)查操作規(guī)范1、查勘前準備工作A、人身損害賠償調(diào)查員接到人身損害賠償案件調(diào)度通知后，應及時電話與被保險人聯(lián)系，了解傷者姓名、人數(shù)、所住醫(yī)院、科室、并做好相應記錄。B、認真審核出險車輛信息表及報案記錄，了解事故類型、出險經(jīng)過、傷亡情況，核對承保信息、投保要素，識別風險點等，進行重點調(diào)查。C、準備好查勘使用的相關資料。包括：工作證、介紹信、數(shù)碼相機、錄音筆等設備。2、現(xiàn)場查勘傷者（死者）仍在事故現(xiàn)場的，詳細了解事故經(jīng)過，核實傷者（死者）及標的車輛信息，并拍攝傷者傷情照片、傷者身份證照片、初步判斷傷情、保險責任、責任比例等，同時要求報交警處理。對于傷情輕微的，可主動要求雙方進行現(xiàn)場調(diào)解結(jié)案，或門診治療排查后結(jié)案。對于當場死亡的，確定死亡原因，收集現(xiàn)場相關證據(jù)材料，核實事故真實性，了解死者身份信息等。后續(xù)應展開詳細調(diào)查。對于傷情較重的，應要求傷者及時到醫(yī)療機構(gòu)救治，避免導致救治不及時造成更大損失，后續(xù)轉(zhuǎn)入門診、住院查勘程序。對于案情嚴重、復雜的，需向處理事故交警部門了解出險、施救經(jīng)過；必要時尋找目擊者或知情者進行詢問調(diào)查。案件處理中注意對保單要素和事故經(jīng)過的調(diào)查核實。3、門診、住院查勘A、調(diào)查傷亡及治療情況核實傷者與事故的關系，了解出險經(jīng)過、傷亡人數(shù)、身份信息、受傷情況等。對于傷情較輕未住院治療人員，通過電話或面談向當事人了解情況，并詳細填寫《人傷案件醫(yī)療調(diào)查表》。對于傷情較重的住院治療人員，應當及時向當事人了解受傷人員情況并將《醫(yī)療告示單》交給被保險人，記錄收治醫(yī)院、科室。對于非急救傷者，在受理報案的兩天內(nèi)赴醫(yī)院向當事人進行了解，了解傷者傷情、醫(yī)療用藥、治療項目、治療進程等。對超出范圍的醫(yī)療項目和費用，應及時與院方及主治醫(yī)師進行溝通；對于處于急救狀況的傷者，可在其急救結(jié)束后及時前往調(diào)查。與醫(yī)院方溝通，全面了解傷者傷情，包括受傷部位、程度以及并發(fā)或原有病癥。已經(jīng)或即將進行的重大手術項目和貴重藥品名稱、醫(yī)療器材的產(chǎn)地和檔次等，告知保險理賠范圍和標準。傷者是否需要營養(yǎng)費、康復費及其標準，并詳細記載。對出險時間、地點、人數(shù)、以及搶救經(jīng)過有疑問的，可以到急診室、住院處、病區(qū)的病人登記本、病案室部門進一步詢問、核實，并做好取證工作。拍攝醫(yī)院照片、病房號、床頭住院卡，在傷者許可下拍攝傷情照片及相關檢查資料。B、調(diào)查了解傷亡人員信息及家庭成員信息傷者基本信息：身份信息、戶籍信息、工作收入情況、陪護人員信息、收入情況等，以預估誤工、護理等費用，為后續(xù)賠償提供依據(jù)。對于住院后死亡或者可能涉及殘疾的，需要調(diào)查了解婚姻狀況、子女、父母、兄弟姐妹的年齡、職業(yè)、身體狀況、勞動能力情況。C、履行告知義務向被保險人、傷者及其陪護人員闡明保險理賠原則和理賠范圍、標準，明確各自承擔的費用部分，及所需單證資料。D、根據(jù)查勘結(jié)果按要求填寫《人傷案件醫(yī)療調(diào)查表》，將所有單證資料、人傷照片等上傳系統(tǒng)，初步估損系統(tǒng)立案處理，查勘人員在完成首次查勘跟蹤后，需第一時間將案件信息反饋至中支機構(gòu)人傷崗，由機構(gòu)人傷崗根據(jù)傷者情況指導查勘員立案。案件由查勘人員完成系統(tǒng)立案后，及時將案件平移至機構(gòu)人傷崗平臺，由人傷崗完成人傷跟蹤系統(tǒng)操作，并進行案件的后續(xù)跟蹤。4、后續(xù)跟蹤調(diào)查對于門診和住院案件要根據(jù)傷者治療、事故處理進展情況，適時跟蹤處理。可以電話跟蹤或前往查勘，發(fā)現(xiàn)異常情況及時調(diào)查核實，搜集證據(jù)。案件應務必在出險后7天、15天、30天、60天內(nèi)四個時間點跟蹤落實傷者恢復情況、事故責任、案件進展等，及時向客戶提出指導意見。案件不限于上述時間點跟蹤，需每月至少跟蹤1次，保證案件得到及時有效處理。根據(jù)傷者實際情況，對傷亡情況調(diào)查核實分為三部分：A、對于涉及到住院治療的，每案均應進行調(diào)查核實；對涉及多人傷亡的，必須對每人進行調(diào)查核實。B、對于受傷人數(shù)在3人以上，以及單個傷者需手術治療的，除在接到報案后進行調(diào)查核實外，還應該進一步跟蹤治療過程。C、對于涉及到醫(yī)療費用適用范圍、各種賠償費用標準，以及提供相關單據(jù)等項目的，應及時告知被保險人，并由被保險人（通過醫(yī)療告示單）簽字確認。調(diào)查重點包括：①傷亡人數(shù)，分別了解各自姓名、年齡、性別、從事職業(yè)、戶籍、收入情況等；②了解傷者診斷病情、住院科別、主治醫(yī)師、治療方案、是否手術、用何種手術方式及內(nèi)固定器材，是否需要二次手術取出內(nèi)固定；醫(yī)療費用及誤工時間情況，是否合理治療及用藥；③傷者既往病史、家族病史等，45歲以上傷者是否合并有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性或原發(fā)性疾病并進行相關治療；是否存在與本次事故無關的其他傷??；④是否可能評殘，可能評殘等級；對可能殘疾或死亡傷者應調(diào)查家庭基本情況，包括：婚姻狀況、子女、父母、兄弟姐妹的年齡、職業(yè)、身體狀況、勞動能力情況；傷者肢體殘損、顏面損傷、牙齒脫落、體表大面積疤痕形成的，必要時，在征得傷者同意，拍攝傷情相關照片，佐證以后確認傷殘評定的合理性；⑤護理人員數(shù)量、姓名、年齡、工作單位、收入情況；⑥對住院醫(yī)療費估計超1萬元案件，應進行多次追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費用或方案超出標準的應及時與主治醫(yī)師或醫(yī)院主管領導溝通，并向被保險人反饋相關信息；⑦向被保險人反饋傷者不合理的治療方案和超標準用藥情況，以及與本次事故無關疾病的治療情況，指導被保險人在調(diào)解中堅持原則；向被保險人反饋傷者工作單位、收入、誤工情況，以及護理人員每月收入情況，防止不合理誤工費、護理費發(fā)生：⑧告知被保險人相關賠付標準，如醫(yī)保范圍內(nèi)用藥、床位費用、誤工費、護理費、伙食補助費、死亡賠償費、傷殘補助費等；⑨告知被保險人人身損害賠償案件索賠時所需單證包括：交通事故責任認定書、交通事故調(diào)解書或法院判決書或調(diào)解書、醫(yī)療費發(fā)票、收據(jù)、醫(yī)院收費清單、傷者收入證明、護理人員收入證明、法醫(yī)傷殘鑒定書，門急診治療者需提供詳細的門急診病歷、住院病歷，勞動合同、完稅憑證、戶口或身份證明、以及其他相關單據(jù)和證明；⑩告知被保險人我司認為合理的誤工時間及二次手術費，防止超標準的誤工時間及二次手術費用產(chǎn)生，造成被保險人不必要的損失；?若涉及傷殘的應及時通知我公司，結(jié)合傷者病情決定是否向上一級法醫(yī)鑒定部門申訴，在規(guī)定時限內(nèi)申請重新評定傷殘等級；?

對于需要支付營養(yǎng)費、康復費的傷者，與主治醫(yī)師及時溝通，了解是否需要、支付標準和支付時間，經(jīng)司法鑒定中心審核通過后及時告知被保險人；?

涉及整容費用的，與院方及時溝通，了解整容項目、費用，經(jīng)司法鑒定中心審核通過后及時告知被保險人；?

對傷者要求轉(zhuǎn)院治療的，向院方了解是否需要轉(zhuǎn)院、是否按照醫(yī)保規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)院收治醫(yī)院，了解陪護人員情況；?

對評定傷殘等級的傷者，了解其存在拖延處理的可能性，對存在可能的，與被保險人協(xié)商一次性賠付事宜；后期調(diào)查由人傷管理崗負責，根據(jù)調(diào)查結(jié)果完成系統(tǒng)內(nèi)信息補錄和估損金額調(diào)整，按要求填寫《人傷案件醫(yī)療調(diào)查表》，同時將所有單證材料、照片、調(diào)查表等上傳系統(tǒng)，并登記歸檔。5、索賠中索賠后補充調(diào)查對三者或客戶提供的索賠單證進行核對，對存在疑點的或與前期調(diào)查信息不一致的單證要認真取證核實，尤其是對戶籍信息、傷殘鑒定、被撫養(yǎng)人信息等重要的證明材料必要時向民政、戶籍、殘疾鑒定機構(gòu)等相關部門進行調(diào)查取證。人傷管理崗負責安排對以下情況做補充調(diào)查：A、住院后未予見致殘案件；B、需進一步明確賠償標準、家庭關系等賠償要素的死亡案件；C、超過48小時報案無第一現(xiàn)場的未報警案件；D、傷情與現(xiàn)場存在不符的案件；E、傷情介于既往史與車禍之間的；F、客戶提交索賠材料與第一手人傷調(diào)查材料有明顯不符的；G、上級人傷核損或管理人員認為存有疑問或需進一步落實的案件。6、人傷案件調(diào)解人傷崗可以協(xié)助被保險人參與事故處理過程，根據(jù)法律規(guī)定，協(xié)助被保險人確定賠償項目及金額，盡可能減少被保險人不合理的費用支出。參照《人傷案件調(diào)解標準化流程》進行操作。7、單證收集被保險人在事故處理結(jié)案后，提交有關人身損害賠償票據(jù)、診斷書、手術記錄、病歷、醫(yī)療清單等證明材料以及事故責任認定書及調(diào)解書、法院判決書或裁決書等相關資料，由單證搜集人員進行初審，并與被保險人辦理交接手續(xù)，轉(zhuǎn)交中支人傷崗審核后提交上級公司。（二）醫(yī)療核損操作規(guī)范人身損害賠償案件中重點審核的是《法釋》第十七條規(guī)定和保險合同（交強險與商業(yè)險不同）規(guī)定的項目。這些項目可以分為三大類：第一類為受害人受到一般傷害的損害賠償范圍，有醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、適當?shù)恼葙M；第二類為受害人因傷殘的損害賠償范圍，除根據(jù)搶救治療情況賠償一般傷害的相關費用以外，增加有殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、康復費、護理費、后續(xù)治療費；第三類為受害人死亡的損害賠償范圍，除根據(jù)搶救治療情況賠償一般傷害的相關費用以外，增加喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡補償費、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費、誤工損失。1、醫(yī)療費A、醫(yī)療收據(jù)發(fā)票：就診醫(yī)療機構(gòu)出具的收費收據(jù)是否真實、合法，收據(jù)是否是傷者本人的，時間是否對應出險時間，收據(jù)上顯示金額是否與該醫(yī)院出具的費用清單總金額相符，收據(jù)顯示時間是否與清單時間一致，收據(jù)是否存在連號現(xiàn)象，是否為院外購買藥品或者器械，收據(jù)顯示的是否有偏遠地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)等。B、醫(yī)院費用清單：清單要認真審核，包括清單顯示的患者的姓名、性別、年齡等基本要素是否與案件當事人一致，是否有與本次外傷無關診療項目及不合理診療項目，是否存在掛床行為。C、病歷資料：病人的基本信息（姓名、年齡、性別等）是否有涂改，病歷記載的受傷經(jīng)過是否與出險經(jīng)過一致（注意受傷部位、傷口大小等），病人是否存在既往病史（注意是否存在與此次事故無關的針對既往病史的治療），“出院小結(jié)”對病人的出院情況的描述，出院休息時間是否合理，出院陪護是否合理，針對出院醫(yī)囑審核出院帶藥是否正常（有的醫(yī)院把一些情況寫在診斷證明上），“診斷證