五級電子病歷應用系統(tǒng)在醫(yī)政管理中的作用

五級電子病歷應用系統(tǒng)在醫(yī)政管理中的作用田維娟期刊名稱】《《中國醫(yī)藥導報》》年(卷),期】2019(016)024【總頁數(shù)】4頁(P181-184)【關鍵詞】電子病歷;醫(yī)療衛(wèi)生信息化;醫(yī)政管理;作用【作者】田維娟【作者單位】上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院院辦上海200060【正文語種】中文【中圖分類】R197.3衛(wèi)生信息化是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然要求，是深化醫(yī)改工作的必要手段，是實現(xiàn)醫(yī)改目標的必經之路，因此基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的信息化和醫(yī)療衛(wèi)生的信息化要加快推進面對日新月異的信息化時代，衛(wèi)生系統(tǒng)應當及時更新觀念，宏觀把握，以不斷創(chuàng)新的精神扎實推進衛(wèi)生信息化建設?，F(xiàn)代科技的發(fā)展使傳統(tǒng)的病歷設置形式無法適應醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展需求，因此出現(xiàn)了工作效率較低等問題［1-3］。在可持續(xù)發(fā)展過程中，現(xiàn)代醫(yī)院強調對電子病歷的應用即是為了創(chuàng)造良好的醫(yī)療管理活動氛圍，并最終轉變病歷的管理模式，從而使醫(yī)政管理狀態(tài)達到最佳。本文從建設五級電子病歷應用系統(tǒng)入手，旨在探討五級電子病歷在現(xiàn)代醫(yī)政管理中的應用及實踐。醫(yī)院戰(zhàn)略環(huán)境醫(yī)院運營環(huán)境同濟大學附屬普陀人民醫(yī)院（籌）（以下簡稱“我院”）、上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院（上海市紡一醫(yī)院）于1933年創(chuàng)建，為綜合性的二級甲等醫(yī)院。醫(yī)院臨床科室、醫(yī)技科室設置齊全，核定784張床位。醫(yī)院有1041名職工，擁有磁共振、64排螺旋CT、數(shù)字平板DSA、ECT、高壓氧艙等大型設備，是全國綜合性醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位；其中中醫(yī)科是上海市示范中醫(yī)科，普外科（腸外與腸內營養(yǎng)專業(yè)方向）為上海市醫(yī)學重點?？疲祻歪t(yī)學科、心血管內科、耳鼻咽喉科、眼科、呼吸內科、神經內科、護理學科、麻醉科則是區(qū)醫(yī)學重點專科。目前，我院正打造一流的康復醫(yī)院。我院與美國哈佛大學公共衛(wèi)生學院有近35年的科研協(xié)作項目，我院是安徽醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院、江蘇大學、蚌埠醫(yī)學院教學醫(yī)院，還是上海健康醫(yī)學院、湖南南華大學護理學院等多所醫(yī)學院校的實習基地。我院是普陀區(qū)紅十字醫(yī)院，設立了于井子博愛慈善專項基金等愛心援助項目，成立了“患友之聲”管理委員會。先后榮獲“全國衛(wèi)生文明先進集體”“全國醫(yī)院文化建設優(yōu)秀成果獎”“上海市質量管理獎”、首屆“普陀區(qū)區(qū)長質量獎”等榮譽稱號，并連續(xù)十一屆被評為“上海市文明單位”。醫(yī)院管理結構醫(yī)院管理實行的是黨委領導下的院長負責制。院長由醫(yī)院黨委領導，醫(yī)院的醫(yī)療、教學、科研和行政管理等工作全面由其負責。醫(yī)院建立戰(zhàn)略管理委員會以及由中層干部、職工參加的戰(zhàn)略管理組，通過“四步連動、循環(huán)計劃、全程檢測”，對戰(zhàn)略制訂和實施進行全過程管理；醫(yī)院明確戰(zhàn)略制訂的職能部門以及信息的類別、輸入、分析方法、關鍵因素及責任部門；通過PEST宏觀環(huán)境分析、多項對比和制衡分析、SWOT的內部環(huán)境分析，確定長期、中短期績效目標、調整目標以及績效指標內容；建立了醫(yī)院、科室、崗位三級績效指標評價體系，將戰(zhàn)略目標分解為21個可測量的績效指標，以年度目標責任書和目標任務分配表的形式，量化到各個部門和崗位。醫(yī)院從職能緯度展開戰(zhàn)略規(guī)劃，形成醫(yī)療服務戰(zhàn)略、科教戰(zhàn)略、人才戰(zhàn)略、信息建設戰(zhàn)略、項目建設規(guī)劃，通過信息系統(tǒng)對各層次績效考核的進行分析統(tǒng)計，識別改進機會，確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標的落地；通過信息科技數(shù)據(jù)統(tǒng)計、財務報表或調查的方式獲取戰(zhàn)略實施的人力資源、財務資源、設備設施資源的配置。醫(yī)院信息化建設關鍵性收益2018年4月，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《全國醫(yī)院信息化建設標準與規(guī)劃（試行）》，旨在為促進和規(guī)范全國醫(yī)院的信息化建設，這標志著全國健康醫(yī)療系統(tǒng)進入信息化智能化時代?？萍嫉目焖侔l(fā)展使信息化技術被越來越多地應用于各行業(yè)［4-5］。醫(yī)院信息化的建設過程是一個不斷發(fā)展、不斷創(chuàng)新的過程，醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、PACS、LIS、電子病歷、后勤物資、醫(yī)保等系統(tǒng)的外部接口等模塊在大多數(shù)醫(yī)院已經被建設完成。信息化在醫(yī)院中的支撐作用也非常明顯，其有著很明顯的直接效益［6-8］。根據(jù)2017年3月山東省醫(yī)院協(xié)會信息管理委員會發(fā)表的調查數(shù)據(jù)來看，2010-2016年，醫(yī)院信息化建設的整體水平有較大提高，突出表現(xiàn)在以電子病歷作為核心的臨床信息系統(tǒng)和自助醫(yī)療服務系統(tǒng)［9］。從建設面向患者的自助移動服務平臺，到升級醫(yī)院內部信息化管理平臺，所有的醫(yī)療行為、就醫(yī)流程都是在信息系統(tǒng)的支持下進行的，不僅實現(xiàn)了閉環(huán)管理，規(guī)范診療行為，更是最大程度減少患者不安全事件發(fā)生，提高醫(yī)政管理質量。通過自助的醫(yī)療服務系統(tǒng)建設，患者可以進行網上自助預約、自助咨詢，可以為患者推送檢驗檢查報告，自助打印報告等，縮短了患者就診時間，避免患者反復往返折騰，大大提升了患者就醫(yī)體驗，醫(yī)院患者滿意度有所提升。實施衛(wèi)生信息工作的范圍和目標信息工作組織結構信息工作組織結構。見圖1。圖1信息工作組織結構信息工作匯報鏈醫(yī)院衛(wèi)生信息工作設分管副院長1人，科長1人，副科長1人，科員17人，分別負責醫(yī)院病案、統(tǒng)計、圖書館運行及全院網絡系統(tǒng)的應用管理和維護管理。日常工作由信息科科長向分管院長匯報，分管院長直接對常務副院長負責，常務副院長直接對院長（法人代表）負責。特殊事項需要上報醫(yī)院黨委會討論通過。信息科職責和工作范圍醫(yī)院信息科負責制訂醫(yī)院信息化建設的計劃，具體包括醫(yī)療信息資料的收集、整理匯總、傳遞、分析、上報以及給醫(yī)療第一線提供對應的醫(yī)療信息咨詢服務；醫(yī)院病案管理科負責病案（包括電子病案）的收集、整理、建檔、借閱及管理，并且為需要原始病案的患者提供復印服務，為有關部門提供原始病案借閱等；醫(yī)政指標信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計及上報；圖書館管理及運行；醫(yī)院信息網絡系統(tǒng)的建設管理和維護；中心機房的建設維護管理；全院數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)、職工內部平臺（OA）的建設和HIS建設維護；負責建設醫(yī)院五級電子病歷系統(tǒng)應用工作；自助信息機器日常維護；保障全院信息系統(tǒng)安全運行；指導醫(yī)務人員正確使用醫(yī)院軟件系統(tǒng)，為臨床醫(yī)療護理服務提供信息支持；為領導提供科學決策依據(jù)等。衛(wèi)生信息工作的角色地位作為現(xiàn)代醫(yī)院建設的一個組成部分，信息科在醫(yī)院的發(fā)展過程中承擔和發(fā)揮著巨大的作用。其能夠為臨床醫(yī)生的辦公條件提供便利，使醫(yī)院整體的的工作效率提高。近年來，隨著信息技術的飛速發(fā)展，信息科在醫(yī)院中的地位和作用也發(fā)生相應的變化［10-12］。信息科是一個具有多學科、多專業(yè)和多職能特點的綜合性管理學科，發(fā)揮好其作用是醫(yī)院各項工作順利發(fā)展的關鍵。隨著信息科學技術的不斷發(fā)展，醫(yī)院信息管理將會具有更為廣闊的前景［13-14］。利用現(xiàn)代化的信息科技技術加快建設醫(yī)院的數(shù)字化，不斷提高醫(yī)院的管理水平已成為現(xiàn)代化醫(yī)院的一個重要標志。醫(yī)院五級電子病歷建設工作信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)源采集及應用五級電子病歷是臨床信息系統(tǒng)建設中的核心內容［15-16］。通過在醫(yī)生工作站（CIS）、護士工作站（NIS）、HIS、電子病歷系統(tǒng)（EMR）等系統(tǒng)上進行數(shù)據(jù)收集、傳報、分析，并與其他相關單位在網絡層面上實施數(shù)據(jù)共享，如：上海市衛(wèi)生計生委員會的15項應用；普陀區(qū)信息中心及區(qū)疾控、區(qū)財政局的7項應用；與其他醫(yī)療單位實施區(qū)域數(shù)據(jù)共享的5項應用等數(shù)據(jù)來源。以電子病歷和電子健康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息網建設，能夠使醫(yī)療衛(wèi)生機構互聯(lián)互通、業(yè)務數(shù)據(jù)源頭采集、監(jiān)測數(shù)據(jù)自動生成模式實現(xiàn)。整合不同數(shù)據(jù)源提供信息全面改造醫(yī)院在用的HIS、LIS、RIS、EMR、NIS等系統(tǒng)，完成臨床數(shù)據(jù)中心建設，開發(fā)無線應用，新建微信和APP應用。整合醫(yī)院各管理應用系統(tǒng)，建成全院統(tǒng)一的應用平臺。將原衛(wèi)生部的電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準作為規(guī)范內容，借助HL7CDA構建結構定義，而全面的醫(yī)療信息描述模型則采用HL7V3信息參考模型（RIM）構建，管理和共享方式需通過IHEXDS建立，最終使醫(yī)院的信息化建設再上新臺階。從信息中構建意義電子病歷是能夠存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)醫(yī)療記錄的一種病歷記錄形式，且通過電子方式保存?zhèn)€人的終生健康狀況和醫(yī)療保健信息，其中涉及到了患者信息的采集、存儲、處理以及利用，在醫(yī)療中是主要的信息源，其提供的服務能夠超越紙張病歷［17-22］。以原衛(wèi)生部頒布的《電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準（試行）》作為評估依據(jù)，結合上海實際，對衛(wèi)生部的分級評估指標項進行解釋和細化。從衛(wèi)生部角色的評估映射到對應用系統(tǒng)、功能等7個維度的綜合評估。使《電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準（試行）》與《電子病歷應用系統(tǒng)功能規(guī)范》實現(xiàn)更緊密地銜接。使評價指標更全面、更合理，涵蓋電子病歷應用所涉及的主要系統(tǒng)與主要功能，使評價方法更具備可操作性，評估后讓用戶明了所存在的不足與建設發(fā)展方向?？杉靶裕捍_保評價指標內容可獲得、可衡量、可操作；應用性：評估標準要能體現(xiàn)推進EMR應用和提高的作用，且需與公立醫(yī)療機構體制機制改革3年行動計劃有機結合，支撐醫(yī)院實現(xiàn)新機制。需要實現(xiàn)的組織變革人性化服務“以病人為中心”作為切入點，優(yōu)化門診一卡通、預約登記、自助服務等業(yè)務流程，建立統(tǒng)一的服務窗口、門戶網站、呼叫中心，實現(xiàn)服務前移、預約管理、提醒服務、咨詢管理和投訴管理等，著力解決相關傳統(tǒng)弊端，全面提升服務質量。智能化診療其核心為醫(yī)囑，通過構建完善的臨床信息系統(tǒng)以及人性化的臨床數(shù)據(jù)展示，避免醫(yī)療差錯的發(fā)生，減少醫(yī)療糾紛時間，進而提高醫(yī)療質量。利用信息技術，將各種現(xiàn)代技術（如移動醫(yī)生站等）、自動化設備以及自動化系統(tǒng)引入到醫(yī)院數(shù)字化的建設中，實現(xiàn)無線化及自動化管理，從而減輕工作強度，提高工作效率，建成數(shù)字化醫(yī)院。科學化管理將醫(yī)院管理的有關業(yè)務流程進行電子化，建設和應用全新的管理知識庫，利用信息化數(shù)據(jù)的采集、分析、統(tǒng)計、輔助決策功能，建立強大的管理系統(tǒng)、診療數(shù)據(jù)倉庫系統(tǒng)、綜合績效評價系統(tǒng)和輔助決策支持系統(tǒng)。聚焦醫(yī)療質量、運營節(jié)能、成本核算，使醫(yī)院呈集團化發(fā)展。實施變革開展的活動5.1信息化在促進醫(yī)療質量和融合醫(yī)療健康數(shù)據(jù)中的作用五級電子病歷比原先的三、四級電子病歷增加了3個維度，具體如下：第一維度：電子病歷系統(tǒng)功能點的覆蓋以及完備情況；第二維度：電子病歷系統(tǒng)各功能點的實際有效應用范圍；第三維度：電子病歷系統(tǒng)中數(shù)據(jù)、信息的質量水平。醫(yī)療機構要定期組織人員外出培訓，或邀請專家來院授課，部分信息人員與各病區(qū)進行點對點負責制，這就需要院部制訂實施工作計劃和目標，由分管副院長牽頭，每周召開專題會議，確保各項工作落實到位。醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)以及電子病歷系統(tǒng)并存及協(xié)同工作中的問題解決各個醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設已經開展了很多年，各項日常業(yè)務已均被覆蓋。如果電子病歷系統(tǒng)是由醫(yī)院的信息系統(tǒng)公司在研發(fā)，那么就能夠保證其與現(xiàn)有的系統(tǒng)并存且具有協(xié)同功能。如果信息系統(tǒng)公司與系統(tǒng)公司并不是同一家公司，而且采用的技術也不同，那么運行環(huán)境的要求以及兩家并存的模式就應該明確，其在醫(yī)院應用中的一致性必須確保。在模式并存的情況下，可以將原來的信息系統(tǒng)架構作為核心，插件則是醫(yī)囑書寫功能，通過信息系統(tǒng)架構進行調用，將其集成到信息系統(tǒng)中，這樣就確保了電子病歷系統(tǒng)的獨立性，一旦信息系統(tǒng)發(fā)生了故障，那么電子病歷系統(tǒng)則不會受到影響，同時也區(qū)分了兩家公司各自的責任。在并存模式中，資源整合的架構也可以選擇電子病歷系統(tǒng)，通過接口將其他系統(tǒng)中的相關數(shù)據(jù)、影像和報告調用過來，在臨床中將其作為一個整體應用，其對電子病歷系統(tǒng)標準的要求相對較高，工作量也相對很大。這種模式建立了醫(yī)院各個系統(tǒng)既可以獨立運作又需要相互協(xié)調工作的架構，使醫(yī)院各個系統(tǒng)的升級和更換以及整體工作的穩(wěn)定性能夠被保證，既可以為醫(yī)院節(jié)約系統(tǒng)軟件的費用，又能夠降低醫(yī)院信息系統(tǒng)的維護工作量，且有利于數(shù)據(jù)的集中和資源共享，能夠促進醫(yī)院信息系統(tǒng)的整體規(guī)劃及后續(xù)業(yè)務拓展。要建立以“公益性”為核心、以信息化為手段的績效考核體系形成比較科學規(guī)范的醫(yī)院管理體制、運行機制、監(jiān)管機制和補償機制，促進五級電子病歷系統(tǒng)全面推開，全體醫(yī)務人員樂于接受，改變行醫(yī)模式，實施電子病歷系統(tǒng)加大考核力度，將應用五級電子病歷系統(tǒng)作為醫(yī)務人員績效考核指標之一，有效推動落實。在具體的實施過程中，將醫(yī)務科作為核心，信息科給予相應的配合，開展需求調研、準備模版、項目匹配、數(shù)據(jù)準備、操作培訓和考核等工作。電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)務工作者的關系密切，醫(yī)務科要先了解醫(yī)生工作的具體流程及需求，然后再開展相應的工作。在這個過程中，信息科也應該參與，這樣就可以確保工作的相關性及進度，其中電子病歷公司則主要承擔具體事務的實施。操作培訓和考核流程通過確認、調整完大致程序后，醫(yī)務人員就可以通過醫(yī)務科的組織而進行相關操作培訓。培訓完成后，相應的考核則由醫(yī)務科、人事科和信息中心共同組織，只有通過考核后才可以開放相應系統(tǒng)中的權限。應該將考核和培訓作為醫(yī)院的日常管理工作電子病歷管理流程改造，預防病歷書寫差錯，提高醫(yī)療質量改造醫(yī)院門診、住院電子病歷系統(tǒng)，提高門診、住院病歷的書寫質量，建成較為全面的臨床路徑信息系統(tǒng)。醫(yī)院各類治療、檢查、用藥醫(yī)囑管理實現(xiàn)全流程電子化，各項業(yè)務信息形成閉環(huán)管理，進而達到電子醫(yī)囑閉環(huán)流程效果。提高服務質量和患者滿意度信息化手段的充分利用，檢查及檢驗結果查詢、推送與互認的推進，移動支付的開展、門診患者的診間結算以及出院患者的床旁結算等服務的提供，能夠使患者的就醫(yī)更方便、更快捷。充分發(fā)揮互聯(lián)網、大數(shù)據(jù)以及人工智能等信息技術的作用，使醫(yī)療機構間的信息通道通暢，就診卡與診療信息能夠共享，同時形成醫(yī)聯(lián)體內一體化的醫(yī)療服務，讓信息多跑路、患者少跑腿，提高患者滿意度，購置硬件設置包括購置自助機、移動客戶端口費用、掃描樁等預算費用200萬元，納入全年的預算管理。醫(yī)院需要加快信息化建設的步伐，對醫(yī)院信息化發(fā)展的趨勢進行跟蹤，加強臨床信息系統(tǒng)的建設和應用，對業(yè)務流程進行最大優(yōu)化，以優(yōu)質、高效、低耗為目標，建成以五級電子病歷為核心的臨床數(shù)據(jù)中心，努力整合醫(yī)院的業(yè)務及管理信息，實現(xiàn)醫(yī)院信息應用統(tǒng)一平臺，獲得國家五級電子病歷應用系統(tǒng)醫(yī)療單位。［參考文獻］相關文獻】游廣彥?醫(yī)院信息系統(tǒng)中電子病歷的實現(xiàn)與應用研究[幾信息化建設，2016(6):254.齊峰?醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)設計與實現(xiàn)[D]?天津：天津大學，2017.吳文毅?電子病案管理系統(tǒng)在醫(yī)院管理中的應用[J].中國衛(wèi)生標準管理，2017，8(21)：1-2.段曉燕?醫(yī)院財務管理中的信息化技術應用探討[J].時代金融，2018,694(12)：255，261.李芳?淺談大數(shù)據(jù)時代下社區(qū)居民健康檔案的研究趨勢[J].現(xiàn)代醫(yī)學與健康研究電子雜志，2018,22(13)：143.⑹李宏偉?醫(yī)院計算機網絡的發(fā)展與醫(yī)院計算機應用的重要性[J].信息與電腦：理論版，2019，419：31-33.路慧澤，戴娜?計算機網絡技術在醫(yī)院信息化建設中的應用[J].價值工程，2017，36(13)：71-72.劉吉明，孫咸江?計算機網絡技術在醫(yī)院信息化建設中的應用[J].電子技術與軟件工程，2018(8)：11-11.宋攀?信息浪潮中的醫(yī)院風貌[J].中國醫(yī)院院長，2018(11)：38-40.楊揚，吳亞杰信息科在現(xiàn)代醫(yī)院中的地位和作用探討J].中國衛(wèi)生產業(yè)，2015，12(36)：11-