重癥醫(yī)學與多學科的合作

管理重癥病人，我們這樣是否會更好？重癥患者用ICU理念是否會更好些？多學科合作是否給重癥患者帶來更多希望？管理重癥患者需要一個多學科合作的團隊！第一頁，共四十九頁。Case1A醫(yī)院急診患者男，77歲原有COPD，呼吸衰竭，冠心病，慢性心衰，2型糖尿病因皮膚眼白發(fā)黃6天，腹痛伴發(fā)熱1天2012年5月27日13時赴A醫(yī)院（二甲）急診血壓76/45mmHg，SpO282%白細胞17.75×109/L，血肌酐143mmol/L考慮腹痛待查；感染性休克？輸液，建議轉院晚6時轉至B醫(yī)院（三乙）急診第二頁，共四十九頁。Case1轉至B醫(yī)院急診T38.6℃，P139次/分，R30次/分，BP106/58mmHg

神志清，精神軟，皮膚粘膜、鞏膜中度黃染，腹膨隆，右上腹明顯壓痛、反跳痛，墨菲氏征（+）診斷：腹痛待查：膽道結石伴感染？感染性休克？完善腹部B超、CT、ECG、床邊胸片、實驗室檢查第三頁，共四十九頁。Case1B醫(yī)院急診檢查結果床邊B超示膽囊泥沙樣結石伴急性膽囊炎，膽管擴張ECG：竇速，全導聯(lián)ST-T改變WBC20×109/L，N0.867，Hb126g/L，Plt397×109/LPT21.5s，APTT44.3sBNP8204pg/mlTBIL62.7umol/L，DBIL42.4umol/L；BUN11.01mmol/L，Cr167umol/L，K+5.9mmol/L，血糖31mmol/L

ABG：FiO25L/min，PH7.19，PaO265mmHg，PaCO235mmHg

BE-14mmol/L，LAC5.1mmol/L這是一個什么樣的狀態(tài)？第四頁，共四十九頁。B醫(yī)院急診處理診斷：膽石癥，急性梗阻性化膿性膽管炎？感染性休克急診處理：吸氧由于尿少、血K+5.6mmol/L、BNP8204pg/ml、呼吸急促速尿20mg葡萄糖酸鈣20ml未用抗生素、未輸液外科、心內科、內分泌科會診；未請ICU會診；病情復雜、等待會診有何不妥嗎？第五頁，共四十九頁。外科：根據病史、癥狀、體征，結合B超、CT所見，患者膽道結石伴感染，感染性休克診斷明確擬急診行剖腹探查術請心內科、內分泌科、麻醉科會診無其它醫(yī)囑（由于患者在ED）請相關科室會診第六頁，共四十九頁。心內科：患者既往有冠心病，心衰，2型糖尿病病史，心電圖提示為竇速，全導聯(lián)ST-T改變，BNP8204pg/ml，考慮ACS不能除外。復查超聲，胸片，動態(tài)監(jiān)測ECG及心肌酶譜內分泌科：患者既往有糖尿病史，入院空腹血糖31mmol/L，考慮與應激有關，可監(jiān)測血糖，應用胰島素將血糖控制在10-15mmol/L麻醉科：知道了，手術太忙，未去ED，等會通知請相關科室會診第七頁，共四十九頁。急診手術4小時后，急診行剖腹探查術麻醉達成后，血壓進行性下降，NBP70/50mmHg開始液體復蘇，術中（3小時）補液3500ml，小便80ml，并使用去甲腎上腺素術中所見：腹腔內有淡黃色渾濁膿性滲液，量約20ml，膽囊與大網膜有少許粘連，膽囊壁有水腫，膽總管增粗，外徑約1.0cm，膽總管內有泥沙樣結石，術中穿刺膽總管壓力升高，膽汁呈炎性改變行“膽囊切除術+膽總管探查術+T管引流術”術后送ICU，轉入時大劑量血管活性藥物維持血壓第八頁，共四十九頁。轉入ICU轉入ICU后，患者神志昏迷，經口氣管插管、呼吸機應用，無自主呼吸，大量補液后血壓仍明顯偏低，無尿，全身發(fā)紺告知家屬患者病情極危重，預后極差，隨時可能死亡5月28日3:50患者病情危重，自動放棄治療出院5月31日膽汁、血培養(yǎng)檢出大腸埃希菌及糞腸球菌；病理回報示慢性膽囊炎這樣的病情，ICU能治嗎？第九頁，共四十九頁。引發(fā)的思考疾病嚴重程度與風險評估術前準備手術時機（適應癥、禁忌癥）；損傷控制性外科膿毒癥的規(guī)范治療抗生素液體復蘇時間窗處理的延遲，導致病情加重如果讓ICU大夫早點參與，這樣的多學科，結局又將怎樣？重癥病人搶救是否需要一個團隊（快速反應團隊RRTS)？第十頁，共四十九頁。問題：ICU是如何識別重癥病人的？什么狀態(tài)是ICU最關注的？早期識別是防止病情惡化的重點呼吸急促是早期最重要的獨立預測指標代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標診斷、病理生理、治療ICU大夫將會怎么做？穩(wěn)定生命體征的行動應該總在對原發(fā)病進行精確診斷之前開始？風險預警與評估監(jiān)測與支持ICU醫(yī)生不僅是對臟器和儀器精通的專家也是對病情的嚴重程度和風險有敏銳判斷的專家

第十一頁，共四十九頁。常用病情嚴重程度評分系統(tǒng)非特異性病情嚴重程度評分APACHEII/IIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評分RansonRamsayLunginjuryscoreHeartfailureratingRifleAKIGlascowcomascore/Glascowoutcomescore第十二頁，共四十九頁。隱匿性低灌注休克早期不存在低血壓盡管血壓等生命體征正常，乳酸升高仍提示隱匿性低灌注，預示患者的預后不良在手術患者中，改善隱匿性低灌注改善患者預后第十三頁，共四十九頁。將過去的6小時復蘇bundle和24小處理Bundle，更改為3小時的Sepsis復蘇bundle和6小時的感染性休克bundleSepsisresucitationbundle(3小時內完成)測定血乳酸應用抗生素前獲得培養(yǎng)標本1小時內廣譜抗生素應用在低血壓和/或乳酸＞4mmol/L時，1小時內啟動液體復蘇，補液量為30ml/kg晶體液Septicshockbundle（6小時內完成）初始液體復蘇后仍存在低血壓患者應使用縮血管藥物維持MAP≥65mmHg仍持續(xù)動脈低血壓者，和/或初始血乳酸＞4mmol/L者:①CVP≥8mmHg②SCVO2≥70%感染的集束化治療(Sepsisbundle)第十四頁，共四十九頁。SSC2012抗感染與復蘇目標SSC2012：推薦盡快尋找確診或排除需要采取緊急感染控制措施的感染灶（如壞死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎或腸壞死），如有可能應在確診后12小時內進行處理以控制感染灶（推薦級別仍維持1C）SSC2012：推薦盡早開始靜脈抗生素治療，應當在確診感染性休克（推薦級別仍維持1B）或不伴有休克的嚴重全身性感染（推薦級別由1D提高到1C）后一小時內應用抗生素SSC2012：對于全身性感染誘發(fā)的組織低灌注患者（表現(xiàn)為初始液體復蘇治療后仍持續(xù)低血壓或血乳酸水平≥4mmol/L），推薦采用定量復蘇方案進行治療（推薦級別仍維持1C）第十五頁，共四十九頁?？垢腥局委熋垦舆t1小時，死亡率增加7.6%最初6小時5.KumarA,RobertsD,WoodKE,etal:Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed2006;34:1589–1596第十六頁，共四十九頁。黃金時機與時間窗ICU的任務是在“時間窗”內，對功能衰竭的臟器進行嚴密監(jiān)測、控制其變化、改善其功能“多米諾骨牌效應”爭取第一時間得到合適治療第十七頁，共四十九頁。早期診斷及治療時間緊迫，診斷與治療常需要同時進行明確重點，哪些生理指標要首先糾正初步判斷，發(fā)現(xiàn)危及生命情況即使病因不清楚生命支持，為下一步檢查治療爭取時間第十八頁，共四十九頁。嚴重創(chuàng)傷后將產生”致命三聯(lián)”

（lethaltriad）病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導致機體生理耗竭凝血障礙低溫酸血癥預先作出判斷而不是在病人生理耗竭時才被迫實施第十九頁，共四十九頁。酸血癥（acidosis）的原因低血容量（hypovolumia）組織低灌注（tissuehypoperfusion）乳酸酸中毒（lacticacidosis）髙氯血癥（hyperchloremia110±5mmol/L）ICU以改善組織灌注和氧合為首任！第二十頁，共四十九頁。需要按損傷控制性外科（DCS）處理的情況

血pH<7.3Temp<350C復蘇與前處理時間>90分非機械性出血輸血量>10單位紅血球(PRBCS)

DSC━TheIntensivist’sRole2006JIntensiveCareMed21:5-16大多數多發(fā)傷都可以通過Ⅰ期確定性手術治愈，只有少數病人的生理潛能臨近或達到極限時，才須采用損傷控制手術第二十一頁，共四十九頁。將外科手術看作復蘇過程整體的一個部分，而不是治療的終結通過簡單有效的外科操作控制致命性的活動性大出血和腹腔污染，避免嚴重腹腔感染的發(fā)生進一步通過ICU復蘇終止死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán)，恢復患者創(chuàng)傷應激儲備，提高再手術的耐受力DCS理念更加符合多發(fā)傷患者的病理生理既把創(chuàng)傷對患者的損害降到最低限度又最大限度地保存機體生理功能是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn)DCS理念是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn)第二十二頁，共四十九頁。重癥醫(yī)學以保護和支持器官為首任25522例ICU病人12423例(49%)發(fā)生一個以上器官功能衰竭危重病人：器官就是生命第二十三頁，共四十九頁。昔有醫(yī)人，自媒能治駝，曰：“如弓者，如蝦者，如曲環(huán)者，延吾治，可朝治而夕如矢，”一人信焉，而使治駝。乃索板二片，以一置地上，臥駝者其上，又以一壓焉，而即蹦焉，駝者隨直，亦復隨死，其子欲鳴請官，醫(yī)人曰：“我業(yè)治駝，但管人直，那管人死！”ICU治療整體觀：辨證地關注器官與器官第二十四頁，共四十九頁。Organcross-talk第二十五頁，共四十九頁。Organcross-talk循環(huán)中的呼吸、腎臟、顱腦···呼吸中的循環(huán)、腎臟、胃腸道···腎臟中的循環(huán)、呼吸、肝臟···創(chuàng)傷中的整體器官功能···forexample：traumashockARDSsedationCPRsepsis

演變歷程關注器官與器官起點終點第二十六頁，共四十九頁。手術實施復雜、創(chuàng)傷大、時程長微創(chuàng)手術在術中由于視野、經驗、適應癥掌握等問題造成的“意外”由于普遍年齡提高，高齡患者的手術越來越普及基礎疾病多樣（原有嚴重臟器功能不全患者、移植后患者）醫(yī)療環(huán)境的變化術后并發(fā)癥復雜多樣，變化迅速，需要專業(yè)化的應對能力！現(xiàn)代手術帶來的復雜問題第二十七頁，共四十九頁?，F(xiàn)代ICU的組成與優(yōu)勢條件危重病患者ICUICU專業(yè)人員臟器功能監(jiān)測臟器功能支持ICU醫(yī)師：床位數之比0.8:1ICU護士與床位之比2～3：1呼吸治療師，等集中生命威脅的嚴重患者集中先進醫(yī)學診斷技術、生命支持療法及一流的護理生命支持的環(huán)境均受過特殊訓練，有特定技術第二十八頁，共四十九頁。床邊與監(jiān)測的重要性：

連續(xù)、動態(tài)評價器官功能狀態(tài)發(fā)現(xiàn)早期的器官功能損害的證據評估器官功能損害的程度及其變化為器官功能損害的預防和治療提供依據第二十九頁，共四十九頁。重癥醫(yī)學具備臟器監(jiān)測支持能力組織灌注氧合臟器功能監(jiān)測臟器功能支持提高危重病人存活率我們能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期干預？氧合及組織灌注監(jiān)測主動脈球囊反搏及床旁臨時起搏血流動力學監(jiān)測腎臟替代治療呼吸力學監(jiān)測代謝監(jiān)測與營養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛疾病嚴重程度評估人工氣道建立技術及機械通氣心肺腦復蘇……第三十頁，共四十九頁。ICU等于臨床各科搶救技術的簡單總和嗎?重癥醫(yī)學是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的醫(yī)學學科CCM:對于單個或多個器官衰竭的急性重癥患者，盡早給予延續(xù)性器官功能支持治療，同時針對病因進行積極治療，贏得時間和條件，最終控制原發(fā)疾病目前已經發(fā)展成為有完整理論體系明確醫(yī)療任務目標科研方向自身專業(yè)特點的醫(yī)學專業(yè)學科

ICU以疾病的病理生理為基礎，對疾病進行積極的干預和治療第三十一頁，共四十九頁。重癥醫(yī)學有自己的理論體系和專業(yè)規(guī)范中國重癥加強治療病房（ICU）建設與管理指南成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南低血容量休克指南危重病人營養(yǎng)支持指導意見機械通氣臨床應用指南急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南血管內導管相關感染的預防與治療指南血液凈化的應用指南ICU患者深靜脈血栓形成預防指南ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南重癥醫(yī)學臨床技術操作規(guī)范第三十二頁，共四十九頁。ICU需要?？浦С郑篒CU病人來源院內病區(qū)各病區(qū)重癥病人并發(fā)癥的治療內科(循環(huán)呼吸消化等)外科手術室(重大手術、嚴重創(chuàng)傷等)ICU病房急診科急診病人重癥外院重癥病人重癥肺炎或感染術后并發(fā)癥中毒大面積燒傷等收治會診制度第三十三頁，共四十九頁。優(yōu)先級別和分流治療優(yōu)先級別1病情危重，不穩(wěn)定，需要加強治療和監(jiān)護，而這些在ICU外無法提供治療積極程度沒有限制優(yōu)先級別2需要加強監(jiān)護并且可能需要立即進行干預的病人。包括有可能需要插管和有創(chuàng)機械通氣的患者積極治療程度沒有限制優(yōu)先級別3患者有基礎疾病和／或急性疾病但康復可能性不大優(yōu)先級別4病人通常情況下不適合收治ICU“病情太輕了而無法獲得利益”/“病情太重了而無法獲得利益”重癥醫(yī)學科資源使用的適宜性與診療質量第三十四頁，共四十九頁。面對這樣的病人，怎么辦？2013年03月05日某市民工搬運一種煉銅廢料搬運結束后16人相繼出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心，昏迷呼吸急促、末梢及口唇紫紺BP120/67mmHg，HR112次/min，T37℃SpO271%，F(xiàn)iaO2100%ABG：PaO272%，SaO292%第三十五頁，共四十九頁。ICU醫(yī)師面臨的困惑ICU盡管有先進的監(jiān)測、支持設備與環(huán)境，有專業(yè)訓練的團隊，是危重病人的理想救治場所臟器功能監(jiān)測與支持使不敢開的刀，能夠開了并發(fā)癥風險降低了你開刀，我保駕支持能力、時間窗是有限的，原發(fā)病處理的水平、能力最終決定整體預后能力重癥醫(yī)師不等于?？漆t(yī)師，很多時候不會開刀，也無資質第三十六頁，共四十九頁。

ICU能解決重癥病人的所有問題嗎？原發(fā)病的診斷與治療？所有?？茊栴}清楚嗎？會開刀嗎？ICU正在患?？漆t(yī)師一樣的毛病“外科醫(yī)師不敢開”我們醫(yī)院外科醫(yī)師……對手術指證的把握難得你能超過外科醫(yī)師我們能做什么？揪心的，怎么辦？第三十七頁，共四十九頁。51歲女性車禍致昏迷2014-04-28入院CT顱腦、顱底骨折，嚴重腦挫裂傷腹部檢查未見異常肺挫傷、肋骨骨折無肢體、骨盆骨折B超：腹部檢查未見異常診斷性穿刺（-）Hb進行性下降5.6g/dl血壓70/43mmHgCase2ICU與專科急診處理外科會診：建議收ICUICU會診：外科醫(yī)師處理止血第三十八頁，共四十九頁。ICU積極監(jiān)測支持，呼吸、循環(huán)……艱難的外科溝通5小時后力不從心Case2ICU與?？频谌彭?，共四十九頁。嚴重多發(fā)傷：脾破裂，嚴重腦挫裂傷，多發(fā)骨折失血性休克手術治療Case2ICU與?？颇苷f誰重要，應該誰支持？第四十頁，共四十九頁。衛(wèi)生部等級醫(yī)院檢查標準

重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進

第四十一頁，共四十九頁。