第五講護理倫理學的理論基礎

第二章

護理倫理學的理論基礎2023/2/42課時目標1.掌握生命論的具體內容2.掌握人道論的含義與意義3.掌握義務論、公益論的含義與具體內容

第一節(jié)生命論含義：關于人的生命的本質和意義的理論。案例1：從1966年起，12歲的克倫·安·昆蘭就是個昏迷患者，靠呼吸機和靜脈點滴維持生活。1975年，她的父親約瑟夫·昆蘭作為她的監(jiān)護人有權利提出撤除一切治療，包括呼吸機和其他生命維持裝置。新澤西的高等法院法官駁回了他的要求，認為這樣破壞了生命的權利。而本州的最高法院后來推翻了高等法院的裁決，同意昆蘭的父親和醫(yī)生撤除呼吸機和一切治療。但是撤除呼吸機后，昆蘭不但沒有死亡，反倒恢復了自主呼吸。但仍昏迷。醫(yī)生詢問是否撤除她的靜脈點滴，約瑟夫·昆蘭吃驚地說，“那是她的營養(yǎng)??！”克倫·安·昆蘭直至1985年才死亡。這是在美國歷史上第一次允許撤除腦死亡患者的生命維持裝置，成為后來美國類似案例判決的先例。這對美國法律史和生命倫理學史的發(fā)展影響極大。后來類似案例都援引新澤西州最高法院的裁決。這被稱為美國生命倫理學史上的里程碑。問題：1.對腦死亡患者是否應撤除生命維持裝置？2.撤除腦死亡患者的生命維持裝置，其理論依據是什么？

案例2：30多年前，一個只有三歲的女孩因燒傷面積達98%，其中三度燒傷達94%，被XX醫(yī)院燒傷科救活，從而創(chuàng)造了醫(yī)學上的一個奇跡。由于該女孩的父母家境貧寒，無力負擔其醫(yī)療維護費用，故此女孩的生命被搶救過來后一直住在該醫(yī)院燒傷科，直到2003年她31歲死去為止,在這30多年的時間里，醫(yī)院為其付出的手術費、醫(yī)藥費、床位費達60多萬元。有人對此發(fā)出疑問：像這樣嚴重燒傷的病人該不該搶救、維持這種質量不高的病人的生命是否值得？30年前醫(yī)務人員義無反顧、不惜代價地積極搶救一個嚴重燒傷的三歲幼童，而30年后，人們卻對醫(yī)務人員當時的行為抱有疑問。

大家有什么看法呢？隨著社會的進步和醫(yī)學科學的發(fā)展，人們對生命有著不同的認識和看法，從而形成了以下觀點：

生命神圣論生命質量論生命價值論生命論典型案例

愛琳案件美國邁阿密市于20世紀70年代發(fā)生了一起訴訟案。一名名叫愛琳的女孩，出生時其背部有個紅色腫瘤，若不采取手術，脊髓液體到腦中將造成致命感染或畸形發(fā)育。即便實施手術，其膝關節(jié)以下仍將麻痹。愛琳的父母說：“我們要想到孩子的前途，如將受到的社會壓力和心理壓力，以及對家庭的負擔等”。最后其父母決定不進行手術，讓孩子自生自滅。而醫(yī)院方面不同意，認為手術有成功的可能，愛琳可能長大成人。雖然承認孩子將終生癱瘓，但堅持要為孩子實施手術。究竟讓愛琳自然死去還是使其盡可能長久地活下去？她的父母和醫(yī)院方面請求法官公斷。在愛琳是否手術的問題上，愛琳的父母與醫(yī)院發(fā)生沖突的原因為：愛琳的父母從生命質量的角度出發(fā)，更多考慮的是愛琳存活后的生命質量，而醫(yī)院則從生命神圣的角度出發(fā)，更多考慮的是保存愛琳的生命。值得指出的是，醫(yī)院的做法為愛琳、其雙親和社會將帶來喜還是憂，值得當代人反思。一、生命神圣論生命神圣論是強調人的生命有不可侵犯和至高無上的道德價值的一種倫理觀念和醫(yī)德觀念。

基本內容無條件地保持生命；不惜任何代價地維護和延長生命；一切人為終止生命的行為都是不道德的。主要內容的經典闡釋

1.核心：敬畏生命

2.基本思想：善是保存生命，促進生命，使可發(fā)展的生命實現其最高價值。惡則是毀滅生命，傷害生命，壓制生命的發(fā)展。這是必然的、普遍的、絕對的倫理原理。

2023/2/410（二）生命神圣論產生和發(fā)展的歷史背景1、在人類社會早期，就已萌發(fā)了生命神圣的觀念。

2、由于自然科學不發(fā)達和宗教的產生，把生命神圣論推向了極端

3、近代醫(yī)學的發(fā)展和歐洲文藝復興運動，使生命神圣論得到了系統化、理論化的發(fā)展

2023/2/411（三）生命神圣論的歷史意義

1、喚醒人們關心、重視生命的良知，促進民族的生存與繁衍。2、從道德的角度強化了醫(yī)學的宗旨（即維護人類自身的生命和健康），推動了醫(yī)學的發(fā)展。3、為醫(yī)學人道主義理論的形成和發(fā)展奠定了思想基礎。生命神圣論生命神圣論的局限性1、生命神圣論具有抽象性，缺乏辨證性。2、生命神圣論導致許多醫(yī)學倫理難題。（1）能否控制人口數量（2）能否實施生育控制措施（3）能否停止對病人的搶救（4）能否對生命進行研究（5）能否摘取人體器官進行移植（二）生命質量論1定義：生命質量論是以人的自然素質（體能和智能）的高低、優(yōu)劣為依據，衡量生命對自身、他人和社會存在的價值的一種倫理觀。2023/2/414（二）生命質量的標準

1、主要質量：指人的身體和智力狀態(tài)，也可稱為人性素質。

2、根本質量：指生命的目的、意義及與他人在社會、道德上的相互作用。3、操作質量：利用智商、診斷學的標準來測定智能、生理方面的人性質量。

2023/2/415（三）生命質量論的產生背景1、現代醫(yī)學生物學的進步，為生命質量論提供了理論依據。

2、強烈的社會需求，促使人們對生命神圣論觀點的改變。

2023/2/416（四）生命質量論的倫理意義1、由傳統的生命神圣論轉向追求生命質量的新觀念。

2、生命質量論為人們提出人口政策、環(huán)境政策、生態(tài)政策等提供了理論依據。3、生命質量論還為人們控制不需要出生的人而采取避孕、人工流產、節(jié)育、遺傳咨詢等措施提供了理論依據。4、生命質量論為醫(yī)生治療決策做出理論依據

5、生命質量論促進醫(yī)生追求高質量的生命。

2023/2/417（五）局限性主張生命質量道德的觀點，對生命質量論采取了極端的立場。認為生命神圣論只注重生命的數量，不注重生命的質量，應該用生命質量的倫理觀代替生命神圣的倫理觀，并主張如果一個生命無價值，就無必要加以保護或保存。這樣的觀點帶有片面性和局限性，因為有的人生命質量很低，但存在的價值卻超人；反之，有的人生命質量很高，而其存在的價值卻很小。所以單憑生命質量決定對某一個體生命延長、維持、結束或縮短是缺乏道德依據的。（三）生命價值論1含義：所謂生命價值論就是以人具有的內在價值與外在價值的統一來衡量生命意義的一種倫理觀。2評價生命價值的標準：主要是個體在社會中對社會貢獻的大小。3缺陷：不可逆轉病人搶救、器官移植、嚴重缺陷兒的處置評價生命價值的標準內在價值：生命本身的質量決定自身的價值（前提和基礎）外在價值：生命具有的對他人、對社會的效用（目的和歸宿）

二者的統一是判斷生命價值的標準2023/2/420斯蒂芬·威廉·霍金英國劍橋大學應用數學及理論物理學系教授，當代最重要的廣義相對論和宇宙論家，是本世紀享有國際盛譽的偉人之一，被稱為在世的最偉大的科學家，還被稱為“宇宙之王”。譽為繼愛因斯坦之后世界上最著名的科學思想家和最杰出的理論物理學家。典型案例醫(yī)生該為誰使用呼吸機？

縣醫(yī)院僅有一臺呼吸機，正用于顱腦外傷的老年昏迷病人，該病人經會診已無望康復，而且撤掉呼吸機很快就會死亡。一天，急診室來了一個有望康復的年輕病人也需要用呼吸機。此時，醫(yī)務人員應如何決策？案例分析某某因腹部隱隱作痛被家人送到離家約1公里處的江蘇省干江縣公道衛(wèi)生院，懷疑腹腔內大出血，“宮外孕及脾破裂可能性較大”，需剖腹探查。晚8時50分，向揚州血站要A型血1200毫升。晚9時30分在探查過程中發(fā)現脾蒂部破裂，出血量約4000至4500毫升，同時催促血站，答復血已在路上。晚10時，開始做脾切除手術，10時20分血送到，25分患者心跳停止，30分開始輸血，無濟于事，11時30分死亡。術前患者家屬兩次要求獻血，院方說，醫(yī)院要按規(guī)定行事，干江縣衛(wèi)生局曾給他們傳達過上面的有關文件：醫(yī)療機構不得自采自供血液，誰采誰負責。請問：醫(yī)療機構的做法是對還是錯？為什么？生命質量論與生命價值論的意義1、進一步完善了人類對待生命的倫理理論2、具有重大現實意義（1）為我國人口政策提供了倫理依據（2）為臨床上對某些終末期病人放棄醫(yī)療干預提供了倫理上的辯護（3）為對生命進行研究提供了倫理支持（4）為摘取人體器官進行移植提供了倫理依據一個道德選擇的例證

有一艘航船在海上遇險，很快就要沉沒，船上只有12人，但是只有一只至多能載6人的救生艇。這12人是：

72歲的醫(yī)生患絕癥的小女孩、船長妓女精通航海的勞改犯弱智的小男孩、青年模范工人天主教神父貪污的國家干部企業(yè)經理最近暴發(fā)的個體戶你自己誰應該上救生艇？

第二節(jié)人道論

一、人道論與醫(yī)學人道論

（一）人道主義：是一種認為人具有最高價值從而應該善待每一個人的思想體系。人道論則是研究人道主義的一種道德理論狹義的人道主義是歐洲文藝復興時期，反封建、反宗教神學的一種思想和文化運動廣義的人道主義則指一切維護人的尊嚴、尊重人的權利、重視人的價值、實現人的全面發(fā)展的“以人為本”思想。（二）醫(yī)學人道主義：是醫(yī)學人道主義指在醫(yī)學領域內，特別是醫(yī)務人員與患者關系中，表現為醫(yī)務人員愛護和關心患者的健康，重視患者和生命，尊重患者的權利、人格，維護患者的利益和幸福的一種倫理思想。醫(yī)學人道主義的核心內容1、尊重患者的生命2、尊重患者的人格3、尊重患者平等醫(yī)療權利4、尊重患者的生命價值、質量，維護人類的整體利益。（一）

古代樸素的醫(yī)學人道主義

特點:1、對患者的關心、同情是出于惻隱之心。2、由于醫(yī)療水平低下，在醫(yī)療實踐中經常存在醫(yī)務人員的人道主義的主觀意愿和客觀的非人道的醫(yī)療實踐的矛盾。3、人道精神只限于醫(yī)務人員與患者之間的狹小范圍內。4、人道精神與“神”相聯系。理論基礎：醫(yī)生對個體病人的義務論和宗教的因果報應論醫(yī)學人道主義的發(fā)展階段（二）

實驗醫(yī)學時期的醫(yī)學人道主義特點：1、表現出明顯的反封建、反神權的特點，明確提出為人文主義而行醫(yī)的道德要求。2、由于醫(yī)學科學的發(fā)展，使人道主義的實現有了科學的保證。理論基礎：生命神圣論、人性論、人權論（三）

當代醫(yī)學人道主義特點：1、強調把醫(yī)學看成是全人類的事業(yè)。2、堅決反對利用醫(yī)學作為殘害人類或政治派別斗爭工具的行為。3、強調醫(yī)生對患者治療的自主性，不接受非醫(yī)學的干擾。4、要求給予戰(zhàn)俘、囚犯以醫(yī)療權利和人道主義待遇。理論基礎：病人義務論、生命神圣與質量、價值、公益與公正論。第三節(jié)道義論一、義務論（道義論）1含義：

是指人的行為必須按照某種道德原則或某種正當性去行動的倫理理論，具體說，就是圍繞應當、責任這些概念，以闡釋道德規(guī)范和戒律之所以是人們應當怎樣行為和生活之道德概念及其要求的倫理理論，也稱道義論。2義務論最大代表是康德（Kant）。3、法律義務與道德義務(護士條例第三章)4、義務論的特點：a、強調以行為動機作為評價人的行為善惡的尺度b、強調道德行為的本質和出發(fā)點是自律c、強調義務的根源是是人的善良意志二、醫(yī)德義務（一）什么是醫(yī)德義務是醫(yī)方對患者、對社會所應承擔的道德責任。（二）醫(yī)德義務的特點（與法律義務相比較）1、靠非強制力維系2、醫(yī)德義務的履行不以獲取權利、金錢為前提。3、涉及的范圍廣泛。（三）內容基本內容：防病治病，維護健康，減輕痛苦，延長壽命。一般內容：一般醫(yī)德廣泛所規(guī)定的內容。義務論的核心內容1.以遵守道德規(guī)范為義務2.重視社會道德規(guī)范體系的構建3.重視社會群體利益認為行動的是非善惡決定于行為的性質，而不決定于其后果。告訴護士應該做什么、不應該做什么以及如何做才是道德的。三、義務論的特征及其現代價值特征：動機論、自律論、理性論作用：1.提高護理人員對道德責任的認識；

2.促進護理人員勤奮進取；

3.明確社會對護理人員的基本要求；

4.調節(jié)護理人員與病人、集體、社會的關系。義務論的倫理意義積極意義：提高護理人員對道德責任的認識，對護理道德建設產生積極影響，體現了護理倫理學的核心。局限性：

1、強調護理人員對病人盡義務的絕對性，忽視了病人的責任、護士的權利以及護患義務的雙向性。2、不重視護理本身的價值及其結果。3、忽視了對他人、對社會盡義務的統一性。

第四節(jié)公正論與公益論一、公正論1含義:公正論強調公正、平等、正義、合理等。2主要內容（1）主張人人平等，肯定人人享有健康的基本權利。（2）按照需要來處理分配，相同需要應相同處理和對待，不同需要則不同處理，堅持合理差等享權的原則。（3）衛(wèi)生資源的公正分配：宏觀與微觀衛(wèi)生資源分配基本原則：公平優(yōu)先、兼顧效率二、公益論1含義:公益論是主張從社會、人類和后代的利益出發(fā)，公正合理地解決醫(yī)療活動中出現的各種利益矛盾的倫理觀。集體主義原則要求：眼前利益服從長遠利益、局部利益服從全局利益、個人利益服從集體利益2、公益論產生的背景（1）、醫(yī)學社會化趨勢的發(fā)展（2）、醫(yī)學倫理新課題的出現（3）、生命觀的發(fā)展（4）、全球問題的出現三、公益論的內容1、群體觀念：著眼群體的利益、絕大多數人的利益2、兼顧觀念：個體利益與群體利益兼顧；局部利益與整體利益兼顧；當前利益與長遠利益兼顧。但若發(fā)生矛盾時，以群體、整體和長遠利益為重，這是公益論的基本原則。3、社會效益觀：個人利益再大也是小事,集體利益再小也是大事。醫(yī)學對后代的公益道德責任有：控制人口數量、提高人口質量、保護環(huán)境、保護資源、保護天人性別比例平衡、維持人類種類的延續(xù)二、公益論在醫(yī)學中的應用1．1973年美國的約翰遜（A.R.Johson）和赫尼格斯（Hellegens）在“保護健康和變化中的價值”的學術討論會上首次將公益論引入醫(yī)學倫理學,并指出:“醫(yī)學已經從醫(yī)生與患者個人間的關系發(fā)展為一種社會性事業(yè)。”

2、公益論引入醫(yī)學的目的就是要建立公正的醫(yī)學、道德的醫(yī)學公益論認為，醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)務人員應該從社會、人類和后代的利益出發(fā)，公正合理地解決醫(yī)療衛(wèi)生活動中出現的各種利益矛盾，使其行為活動不僅有利于患者，而且有利于社會、人類和后代。因此，它包括社會公益、人類公益、后代公益和醫(yī)患群體的公益。

公益論被引入醫(yī)學倫理學并在其中處于非常重要地位，其原因有三：

1、醫(yī)學科學技術的發(fā)展使許多醫(yī)療行為產生了長遠的后果，人們不僅應該考慮眼前的，而且還要承擔長遠的社會道德責任。2、醫(yī)學已經從只發(fā)生于醫(yī)生與病人個體關系上的技術應用，發(fā)展為一項龐大的社會性事業(yè)，其服務的對象由單個的病人演變成社會群體。3、醫(yī)療費用的迅猛攀升和衛(wèi)生資源的相對匱乏，使得有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平、合理應用成為社會、政府和醫(yī)療管理部門的首要問題。

在市場經濟時代的醫(yī)學領域，公益論最大的好處是在判斷或進行行為選擇時，以病人和社會大多數的利益為重，同時兼顧醫(yī)療衛(wèi)生單位和醫(yī)務人員個人的正當利益，將有限的衛(wèi)生資源按照符合社會整體利益的方向進行分配。在道德評價中，這種理論具有客觀性、可視性、有形性和明顯可見的實際利益性，容易被人接受和運用，比較符合科學原則和實事求是原則的要求。

第五節(jié)功利論1含義：是以一種行為效果作為判斷人的行為善惡依據的倫理理論。

護理人員在履行護理義務是時，在堅持患者利益第一的前提下，要取得集體、社會及個人的政黨利益。2代表人物：邊沁與密爾3討論：好心辦壞事，壞心辦好事功利論的主要觀點道德原則：行為或規(guī)則應該為每一個人帶來最大幸福。幸福是指痛苦的免除，不幸福是指快樂的喪失。行為標準：行為能不能帶來快樂為標準。功利論的倫理意義積極意義有助于護理人員樹立正確的功利觀，將病人的健康利益和大多數人的利益放在首位，將有限的資源按照符合社會整體利益的方向進行分配，避免浪費。兼顧了護理人員的正當利益，有利于調動其積極性。局限性容易導致以功利的觀點對待生命和利己主義、小團體主義的滋長，忽視全心全意為人民服務的宗旨。容易使人們?yōu)榱死娌粨袷侄巍?/p>

公益論和功利主義在實際運用中也應注意預防：一是滑向“重利輕義”的極端，見利忘義，走向唯利主義，無情無義。二是容易產生“短視”和“短期行為”，只注重眼前利益，忽視長遠利益，對物質利益的過分追求會使人不擇手段，喪失人格。案例分析：一臨產婦女腹部疼痛難忍，醫(yī)生診斷為：臨產且慢性闌尾炎急性發(fā)作。決定行剖腹產，并經患者家屬簽字同意。產科醫(yī)生在手術操作過程中，為產婦的健康利益著想，根據其實際情況，切除了產婦體內已發(fā)生病變的闌尾。事后產婦家屬認為醫(yī)生未經患者家屬同意就擅自切除患者闌尾，侵犯了患者的知情同意權，并擔心產科醫(yī)生所做外科手術質量不高，傷口愈合不好。問題：請依據道義論和功利論談談你認為醫(yī)生的做法有無不妥之處，為什么？