右美托咪定在心臟手術(shù)中的作用

右美托咪定在心臟手術(shù)中的作用2013-6中山醫(yī)院羅紅修理工：“引擎就是摩托車的心臟，我們都是修理心臟的，可是收入的差距為什么這么大？”心外科大夫：“你試試在不熄火的情況下修它?！盠OGOYoursitehere右美托咪定在心臟手術(shù)中有什么作用？麻醉輔助穩(wěn)定循環(huán)減輕應(yīng)激

心肌保護(hù)

麻醉輔助鎮(zhèn)靜、催眠：DEX與中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑核內(nèi)的α2A受體結(jié)合后可產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠作用，維持自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)，為目前唯一可術(shù)中喚醒的鎮(zhèn)靜劑。抗焦慮：DEX可激活藍(lán)斑核的α2C受體，產(chǎn)生抗焦慮作用。鎮(zhèn)痛：與分布于脊髓后角的α2A受體結(jié)合，使細(xì)胞膜超極化，抑制神經(jīng)元放電，可減弱疼痛信號(hào)向腦的傳遞。調(diào)節(jié)交感神經(jīng)反應(yīng)“負(fù)反饋環(huán)”，控制神經(jīng)遞質(zhì)釋放，抑制突觸前膜P物質(zhì)等傷害性遞質(zhì)的釋放。從而產(chǎn)生中度的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量。對(duì)呼吸的影響：對(duì)二氧化碳增高的反應(yīng)類似于自然睡眠，且DEX

與阿片類鎮(zhèn)痛藥的作用機(jī)理不同，使用DEX可減少阿片類的用量，故不增加呼吸抑制作用。穩(wěn)定循環(huán)抑制交感神經(jīng)：

DEX與中樞和外周的突觸前膜α2A作用后，抑制去甲腎上腺素的合成與釋放，導(dǎo)致血漿兒茶酚胺濃度降低，可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，且同時(shí)降低血壓和心率。心血管系統(tǒng)雙重作用：

初始使用較高的負(fù)荷劑量時(shí)，DEX與血管平滑肌的α2B受體及突觸后膜α1受體結(jié)合使血管收縮致血壓升高、反射性的心率減慢；后續(xù)使用較低的維持劑量時(shí)，DEX與突觸前膜α2A受體作用后抑制交感神經(jīng)的興奮性，而使副交感神經(jīng)興奮性相對(duì)增加，激活延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞，從而降低血壓和心率。減輕應(yīng)激圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)是心臟并發(fā)癥的重要誘因，α2

受體激動(dòng)劑可抑制手術(shù)刺激引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，減少兒茶酚胺合成及釋放，穩(wěn)定心血管手術(shù)圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)，維持心肌的氧供需趨近平衡。心肌保護(hù)所有心臟病患者進(jìn)行心臟或非心臟手術(shù)時(shí)都必須重視和盡最大努力做到的事。LOGOYoursitehere引起心肌損害的原因是什么？2.圍術(shù)期因素1.非手術(shù)因素非手術(shù)因素LOGOYoursitehere圍術(shù)期的因素SubtitleSubtitle血流動(dòng)力學(xué)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）手術(shù)直接損傷

血流動(dòng)力學(xué)前負(fù)荷心室舒張末壓過高后負(fù)荷主動(dòng)脈和外周血管阻力過高心臟過度興奮全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)創(chuàng)傷、應(yīng)激導(dǎo)致的炎性反應(yīng)：鈣超載、氧自由基、超氧陰離子、有害細(xì)胞因子、心肌細(xì)胞能量代謝異常等缺血-再灌注損傷CPB始動(dòng)因素接觸活化缺血-再灌注內(nèi)毒素血（癥）免疫系統(tǒng)激活補(bǔ)體細(xì)胞因子凝血/纖溶內(nèi)皮細(xì)胞免疫系統(tǒng)SIRS手術(shù)直接損傷心肌損傷組織、細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞冠脈損傷缺血、缺氧、直接損傷等冠狀動(dòng)脈氣泡栓塞

術(shù)前正常的心電圖自動(dòng)復(fù)跳，心電圖正常，夾閉上腔靜脈后，ST段突然上抬。（10:08）TEE證實(shí)主動(dòng)脈根部有大量氣泡兩分鐘內(nèi)苯腎上腺素0.4mg+硝酸甘油0.3mg靜脈注射×3次，ST段明顯下降。（10:10）六分鐘后，完全恢復(fù)正常。（10:16）心肌保護(hù)是多因素的外科處理：低溫停跳液冠脈逆行灌注縮短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間非體外心臟手術(shù)麻醉處理：誘導(dǎo)和復(fù)蘇麻醉藥物其他藥物DEX對(duì)心肌保護(hù)所起的作用對(duì)心臟缺血-再灌注損傷的保護(hù)作用

通過降低中樞藍(lán)斑核去甲腎上腺素神經(jīng)元的活性，抑制交感中樞的活動(dòng)，降低心率，延長(zhǎng)冠狀動(dòng)脈在心臟舒張期的灌注時(shí)間，同時(shí)降低心臟氧耗，改善心肌的氧供需平衡。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，從冠狀動(dòng)脈直接給予DEX可通過激活心肌突觸前α2受體，降低缺血心肌局部的去甲腎上腺素水平，具有直接的心肌保護(hù)作用。在缺血再灌注損傷前使用DEX，通過缺血預(yù)處理機(jī)制激活相關(guān)信號(hào)通路，產(chǎn)生心臟保護(hù)作用。前DEX對(duì)先心病患者具有抗心律失常作用血漿中兒茶酚胺劇增是心律失常的重要原因之一。先天性心臟病術(shù)后快速性心律失常發(fā)生率為25％~50％。DEX可降低血漿中兒茶酚胺的濃度，從而減少心律失常的發(fā)生。已有多例臨床報(bào)告證實(shí)先心病患兒手術(shù)期間使用DEX可減少室性和室上性快速性心律失常的發(fā)生。綜上所述，DEX具有抗心肌缺血-再灌注損傷、抗心律失常、抗炎等作用，故可以顯著減少圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥。一項(xiàng)納入31項(xiàng)研究，包含4578名病人的薈萃分析（其中包括心臟手術(shù)與非心臟手術(shù)）顯示，α2受體激動(dòng)劑降低了死亡率和心肌缺血的發(fā)生率。DEX對(duì)血管外科手術(shù)的心臟保護(hù)作用較其他手術(shù)更強(qiáng)，顯著降低患者全因死亡率、心源性死亡率和心肌梗死發(fā)生率。同時(shí)研究表明在非心臟手術(shù)組，α2受體激動(dòng)劑顯著降低了病人全因死亡率和心源性死亡率。DXE在心臟手術(shù)中的用法和用量

負(fù)荷劑量給不給？給多少？維持劑量給多少？體外循環(huán)期間用不用？那些病人不能用？

DXE可用于頸內(nèi)靜脈和橈動(dòng)脈置管前，保持患者鎮(zhèn)靜，減輕疼痛，以便順利置管。有助于判斷患者術(shù)前靜息狀態(tài)時(shí)的循環(huán)狀態(tài)，為術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理制定個(gè)體化的目標(biāo)。負(fù)荷劑量后，維持劑量給藥，減少麻醉性鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的用量。DXE的推薦負(fù)荷劑量：

0.5μg/kg，10~15min注射完畢。視患者的循環(huán)情況減量或停藥。維持劑量：

0.2~0.5μg/(kg·h)持續(xù)泵注。

可參考的誘導(dǎo)方案

DXE0.5μg/kg10~15mimDXE0.5μg/(kg·hr)丙泊酚TCI2~2.5μg/ml舒芬0.3~0.5μg/kg利多卡因1mg/kg羅庫溴銨0.9~1.2mg/kg氣管插管血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定負(fù)荷劑量和維持劑量應(yīng)根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)的情況及時(shí)調(diào)整體外循環(huán)期間建議使用體外循環(huán)期間，全身SIRS反應(yīng)加重，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超載、氧自由基、超氧陰離子、有害細(xì)胞因子、心肌細(xì)胞能量代謝異常等，以及主動(dòng)脈開放后心肌缺血-再灌注，都將加重心肌損傷。

DXE在缺血再灌注前使用，具有預(yù)缺血保護(hù)的作用，同時(shí)可減低應(yīng)激反應(yīng)，故從麻醉誘導(dǎo)開始可一直持續(xù)使用至主動(dòng)脈開放。主動(dòng)脈開放后停止使用。主動(dòng)脈開放后，停用DXE的理由：心臟復(fù)跳需要有合適的兒茶酚胺濃度，以提高心肌的興奮性、傳導(dǎo)性和外周循環(huán)張力，保證冠脈的供血充足，從而順利復(fù)蘇心臟。心臟復(fù)蘇后除缺血性心臟病患者外，過慢的心率將導(dǎo)致心臟的舒張末壓過高，而加重心肌耗氧，甚至心搏驟停。隨著輸注時(shí)間的延長(zhǎng)DXE的清除時(shí)間亦延長(zhǎng)，故應(yīng)提前40~60分鐘結(jié)束輸注。心臟手術(shù)中不適合使用DXE的患者心臟移植、重度瓣膜關(guān)閉不全患者、大室壁瘤EF值低下、縮窄性心包炎和重度主動(dòng)脈瓣狹快室率