室內(nèi)質(zhì)量控制管理程序

室內(nèi)質(zhì)量控制管理程序1?目的。規(guī)范微生物實(shí)驗(yàn)室管理程序，確保臨床報(bào)告的質(zhì)量。適用范圍微生物實(shí)驗(yàn)室的所有檢驗(yàn)項(xiàng)目。職責(zé)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員均須熟知并遵守本程序。程序4.1分析前質(zhì)量管理4.1.1檢驗(yàn)申請(qǐng)單臨床醫(yī)生應(yīng)按照《微生物檢測(cè)項(xiàng)目申請(qǐng)程序》申請(qǐng)臨床微生物檢測(cè)。口頭申請(qǐng)追加樣本檢驗(yàn)項(xiàng)目，必須在樣本有效期內(nèi)申請(qǐng)，并補(bǔ)正式的檢驗(yàn)申請(qǐng)單。4.1.2生成微生物檢驗(yàn)標(biāo)本標(biāo)簽護(hù)士應(yīng)在核對(duì)醫(yī)囑、病人信息和檢驗(yàn)申請(qǐng)信息后，按照《微生物標(biāo)本檢驗(yàn)標(biāo)簽程序》生成申請(qǐng)單核微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)簽，并將微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)簽正確張貼于標(biāo)本容器上。4.1.3樣本的采集手冊(cè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定樣本采集手冊(cè)，指導(dǎo)正確采集和處理樣本。4.1.4樣本采集和運(yùn)輸樣本采集人員應(yīng)按照《采集前病人識(shí)別程序》確認(rèn)病人，按照《標(biāo)本采集、運(yùn)送程序》采集樣本，并在規(guī)定的時(shí)間和溫度范圍內(nèi)，使用指定的運(yùn)輸培養(yǎng)基，安全運(yùn)送到微生物室。4.1.5樣本的接收樣本接收人員應(yīng)嚴(yán)格按照《標(biāo)本接收、標(biāo)識(shí)程序》、《標(biāo)本拒收程序》對(duì)樣本接收或拒收，并記錄。4.1.6微生物檢驗(yàn)標(biāo)本信息輸入微生物實(shí)驗(yàn)室接種崗位檢驗(yàn)人員嚴(yán)格按照《微生物標(biāo)本檢驗(yàn)信息輸入程序》錄入、核對(duì)病人信息和標(biāo)本信息等資料。4.1.7樣本儲(chǔ)存微生物實(shí)驗(yàn)室接種崗位檢驗(yàn)人員按照《微生物標(biāo)本檢驗(yàn)前儲(chǔ)存程序》正確儲(chǔ)存未能及時(shí)處理的標(biāo)本。已經(jīng)檢驗(yàn)的樣本應(yīng)在保證其性質(zhì)穩(wěn)定的條件下，將樣本以適當(dāng)?shù)姆绞奖Ａ舻揭?guī)定的時(shí)間內(nèi)，以便能在出具結(jié)果報(bào)告后可以復(fù)查，或做補(bǔ)充檢驗(yàn)。4.2分析中質(zhì)量管理4.2.1試劑的質(zhì)量控制4.2.1.1。4.2.2所有試劑用于檢測(cè)標(biāo)本前，必須做質(zhì)控以評(píng)估質(zhì)量并記錄質(zhì)控結(jié)果，只有質(zhì)控合格才可使用。下列試劑每進(jìn)一批新批號(hào)或貨號(hào)要求用陰性、陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)菌株或質(zhì)控菌株評(píng)估其質(zhì)量（表2-1）。觸酶、氧化酶、凝固酶、-內(nèi)酰胺酶、Optochin、X、V和XV紙片；細(xì)菌鑒定系統(tǒng)使用的每一種鑒定卡及相關(guān)試劑;表2-1常用試驗(yàn)試劑質(zhì)量控制試劑陽(yáng)性對(duì)照陰性對(duì)照監(jiān)測(cè)頻率氧化酶銅綠假單胞菌ATCC27853 大腸埃希菌ATCC25922每次新配制時(shí)及使用中每個(gè)工作日觸酶金黃色葡萄球菌ATCC25923 A群鏈球菌ATCC19615每次新配制時(shí)及使用中每個(gè)工作日靛基質(zhì)大腸埃希菌ATCC25922 肺炎克雷伯菌ATCC138831%E12fl?每次新配制時(shí)及使用中每個(gè)月1次直接用于檢測(cè)病人標(biāo)本有內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的抗原試驗(yàn)如：金黃色葡萄球菌乳膠凝集試驗(yàn)（每天或每次試驗(yàn)做質(zhì)控）；抗血清（至少每半年用陰、陽(yáng)性質(zhì)控菌株做質(zhì)控）；革蘭染色（每周一次用陰、陽(yáng)性質(zhì)控片做質(zhì)控）；抗酸染色（每次使用要求用陰、陽(yáng)性質(zhì)控片做質(zhì)控）；自制試劑（每配制一批新試劑做質(zhì)控）。4.2.1.2平行試驗(yàn)新批號(hào)試劑使用前須用老試劑或參考材料平行試驗(yàn)。4.2.1.3無(wú)廠商特別說(shuō)明時(shí)，不同批號(hào)的試劑不可混用。4.2.1.4缺陷或失效試劑只能用于培訓(xùn)員工業(yè)務(wù)能力，否則報(bào)廢處理。培訓(xùn)試劑應(yīng)明顯標(biāo)記“僅培訓(xùn)使用”，并與檢驗(yàn)試劑分開放置。4.2.2培養(yǎng)基的質(zhì)量控制4.2.2.1購(gòu)買的有質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)的培養(yǎng)基實(shí)驗(yàn)室應(yīng)保存制造商所遵循的質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)，以及每批號(hào)產(chǎn)品完成無(wú)菌試驗(yàn)、生長(zhǎng)試驗(yàn)、生化試驗(yàn)及質(zhì)量控制性能的合格證明等文件；無(wú)質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)的培養(yǎng)基，每批號(hào)和（或）每次購(gòu)買的產(chǎn)品應(yīng)檢測(cè)相應(yīng)的性能，包括生長(zhǎng)試驗(yàn)或與舊批號(hào)平行試驗(yàn)、生長(zhǎng)抑制試驗(yàn)（適用時(shí)）、生長(zhǎng)試驗(yàn)（適用時(shí)）等。每個(gè)批號(hào)和（或）每次購(gòu)買時(shí)，應(yīng)進(jìn)行外觀檢查并記錄。4.2.2.2自制培養(yǎng)基每批號(hào)產(chǎn)品應(yīng)檢測(cè)相應(yīng)的性能，包括無(wú)菌試驗(yàn)、生長(zhǎng)試驗(yàn)或與舊批號(hào)平行試驗(yàn)、生長(zhǎng)抑制試驗(yàn)（適用時(shí)）、生化反應(yīng)（適用時(shí)）等。4.2.2.3外觀檢查合格培養(yǎng)基的標(biāo)準(zhǔn)：完整、瓊脂附于平板底部，血平板應(yīng)不透明、沒(méi)有溶血情況，平板顏色好、濕潤(rùn)，無(wú)干裂、無(wú)污染、無(wú)渾濁或沉淀、無(wú)凍傷、無(wú)過(guò)熱現(xiàn)象，瓊脂厚度至少3mm。如發(fā)現(xiàn)與上述情況不符的培養(yǎng)基，應(yīng)不予使用。4.2.2.4無(wú)菌試驗(yàn)抽檢培養(yǎng)基數(shù)量：100塊以內(nèi)，隨機(jī)抽檢5%；100塊以上可隨機(jī)取10塊平板皿或10支試管培養(yǎng)基進(jìn)行無(wú)菌試驗(yàn)。35^培養(yǎng)24小時(shí)后觀察是否有細(xì)菌生長(zhǎng)，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)為合格。4.2.2.5生長(zhǎng)試驗(yàn)及生化反應(yīng)試驗(yàn)質(zhì)控菌株（表2-2,2-3）35^培養(yǎng)24小時(shí)，用無(wú)菌生理鹽水配制0.5麥?zhǔn)蠁挝坏募?xì)菌懸液。無(wú)菌生理鹽水1:100稀釋，每塊平板接種10E（濃度相當(dāng)于103~104CFU/平板）。培養(yǎng)24~48小時(shí)。符合生長(zhǎng)、生化試驗(yàn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)者方可使用。失控者必須記錄失控情況并有相應(yīng)的糾正措施。表2-2生化試驗(yàn)用培養(yǎng)基的質(zhì)控培養(yǎng)基質(zhì)控菌株鑒定標(biāo)準(zhǔn)克氏雙糖培養(yǎng)基大腸埃希菌ATCC25922+/+TOC\o"1-5"\h\z奇異變形桿菌ATCC49005 —/+,H2S+福氏志賀菌質(zhì)控菌株一/+銅綠假單胞菌ATCC27853 —/一1%蛋白胨水（靛基質(zhì)用）大腸埃希菌ATCC25922+肺炎克雷伯菌ATCC13883 —鳥氨酸陰溝腸桿菌ATCC45301肺炎克雷伯菌ATCC13883 -尿道定位顯色培養(yǎng)基大腸埃希菌ATCC25922紫紅色肺炎克雷伯菌ATCC13883 藍(lán)色科瑪嘉念珠菌顯色平板光滑念珠菌ATCC90030紫色、光滑白念珠菌ATCC90028 綠色熱帶念珠菌ATCC981083 藍(lán)灰色克柔念珠菌質(zhì)控菌株粉紅色，表面毛糙表2-3培養(yǎng)基的生長(zhǎng)試驗(yàn)質(zhì)控培養(yǎng)基質(zhì)控菌株鑒定標(biāo)準(zhǔn)巧克力平板流感嗜血桿菌ATCC49247生長(zhǎng)情況好血平板金黃色葡萄球菌ATCC25923中度到大量生長(zhǎng)A群鏈球菌ATCC19615生長(zhǎng)，B溶血肺炎鏈球菌ATCC49619 生長(zhǎng)，a溶血大腸埃希菌ATCC25922 生長(zhǎng)中國(guó)藍(lán)培養(yǎng)基大腸埃希菌ATCC25922生長(zhǎng)，藍(lán)色菌落奇異變形桿菌ATCC49005 部分抑制鼠傷寒沙門菌ATCC14028 無(wú)色菌落糞腸球菌ATCC29212 不生長(zhǎng)SS培養(yǎng)基大腸埃希菌ATCC25922部分或全部抑制福氏志賀菌質(zhì)控菌株生長(zhǎng)，無(wú)色菌落鼠傷寒沙門菌ATCC14028 生長(zhǎng)，有黑色中心4.2.3自動(dòng)化儀器試劑質(zhì)控4.2.3.1鑒定卡的質(zhì)控每新進(jìn)一批鑒定卡做一次質(zhì)控，每一新生產(chǎn)批號(hào)鑒定卡需用相應(yīng)質(zhì)控菌株做質(zhì)控以檢測(cè)生化反應(yīng)的可靠性。材料和試劑批號(hào)必須記錄并保存。4.2.3.2藥敏卡的質(zhì)控分為日質(zhì)控、周質(zhì)控和新進(jìn)藥敏卡質(zhì)控。新用戶在熟悉操作前，建議先進(jìn)行日質(zhì)控，直至結(jié)果滿意可轉(zhuǎn)為周質(zhì)控。日質(zhì)控：按質(zhì)控菌株表要求，每種藥敏卡每日用相應(yīng)質(zhì)控菌株進(jìn)行質(zhì)控，連續(xù)檢測(cè)20日并記錄結(jié)果。將某一種質(zhì)控菌及相應(yīng)的抗生素作為一個(gè)組合，連續(xù)檢測(cè)20日得出20個(gè)結(jié)果，只要每個(gè)組合的20個(gè)結(jié)果中，失控不超過(guò)2個(gè)，則可轉(zhuǎn)為周質(zhì)控。周質(zhì)控：每周用相應(yīng)質(zhì)控菌株進(jìn)行質(zhì)控并記錄結(jié)果。如抗生素種類改變，必須重新做日質(zhì)控直至結(jié)果滿意再轉(zhuǎn)為周質(zhì)控。新進(jìn)藥敏卡質(zhì)控：每一新生產(chǎn)批號(hào)藥敏卡需用相應(yīng)質(zhì)控菌株做質(zhì)控，以檢測(cè)MIC結(jié)果的可靠性。材料和試劑批號(hào)必須記錄并保存。鑒定卡和藥敏卡質(zhì)控菌株應(yīng)根據(jù)儀器品牌種類而定，表2-4以Vitek2Compact為例介紹常用反應(yīng)卡使用的質(zhì)控菌株。表2-4Vitek2Compact常用反應(yīng)卡使用質(zhì)控菌株反應(yīng)卡種類質(zhì)控菌株GNI 陰溝腸桿菌ATCC700323產(chǎn)酸克雷伯菌ATCC700324GPI金黃色葡萄球菌ATCC25923YST葡萄牙念珠菌ATCC34449頭狀地菌ATCC28576NH 流感嗜血桿菌ATCC9007乳糖奈瑟菌ATCC23970ANC 普通擬桿菌ATCC8482產(chǎn)氣莢膜梭菌ATCC13124AST-GNXX 大腸埃希菌ATCC25922銅綠假單胞菌ATCC27853AST-NXXX 大腸埃希菌ATCC25922銅綠假單胞菌ATCC27853AST-GPXX 肺炎鏈球菌ATCC49619AST-PXXX 糞腸球菌ATCC29212金黃色葡萄球菌ATCC292134.2.3.3檢測(cè)儀器要進(jìn)行維護(hù)、功能評(píng)估及溫度監(jiān)測(cè)。參見(jiàn)《儀器管理程序》。4.2.4抗菌藥物敏感試驗(yàn)紙片參見(jiàn)《藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作程序》。4.2.5染液質(zhì)量控制見(jiàn)表2-5。表2-5染液質(zhì)量控制染液陽(yáng)性對(duì)照陰性對(duì)照監(jiān)測(cè)頻率革蘭染色金黃色葡萄球菌ATCC25923 大腸埃希菌ATCC25922 開啟新瓶及使用中每周1次抗酸染色分支桿菌（臨檢中心提供）大腸埃希菌ATCC25922開啟新瓶及每次使用時(shí)4.2.6標(biāo)本處理、涂片及接種（微生物標(biāo)本接種崗位檢驗(yàn)人員完成）4.2.6.1嚴(yán)格按照《呼吸系統(tǒng)標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》預(yù)處理呼吸道標(biāo)本，涂片革蘭染色以判定痰標(biāo)本是否合格，正確選擇培養(yǎng)基接種。4.2.6.2按照《血液及骨髓標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》將血培養(yǎng)瓶放入全自動(dòng)血培養(yǎng)分析系統(tǒng)進(jìn)行培養(yǎng)。如儀器報(bào)陽(yáng)性，應(yīng)立即取瓶，涂片革蘭染色，同時(shí)接種血平板。如果涂片陽(yáng)性，應(yīng)按照《危急值報(bào)告程序》將染色結(jié)果以初步報(bào)告形式電話通知臨床醫(yī)生，并記錄《危急值報(bào)告登記表》上。4.2.6.3按照《腦脊液標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》處理腦脊液標(biāo)本，涂片革蘭染色，正確選擇培養(yǎng)基接種。如果涂片陽(yáng)性，應(yīng)按照《危急值報(bào)告程序》將染色結(jié)果以初步報(bào)告形式電話通知臨床醫(yī)生，并記錄《危急值報(bào)告登記表》上。4.2.6.4按照《尿液標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》定量培養(yǎng)（菌落計(jì)數(shù)）。4.2.6.5按照《生殖道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》正確選擇培養(yǎng)基，處理、接種生殖道標(biāo)本。陰道炎病人標(biāo)本必須進(jìn)行革蘭染色；孕婦需進(jìn)行B群鏈球菌的篩查。4.2.6.6根據(jù)醫(yī)生的要求，按照《糞便標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》正確選擇培養(yǎng)基、處理、接種糞便標(biāo)本。無(wú)癥狀攜帶者，常規(guī)使用增菌培養(yǎng)基或選擇培養(yǎng)基；黏性較低的培養(yǎng)標(biāo)本，宜進(jìn)行直接顯微鏡檢查。有抗菌藥物治療史的嚴(yán)重腹瀉病人（6個(gè)月嬰兒除外），糞便常規(guī)培養(yǎng)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)時(shí)，可檢測(cè)艱難梭菌毒素。4.2.6.7按照《膿及傷口標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》處理、接種傷口標(biāo)本。深部傷口感染應(yīng)至少包括標(biāo)本采集、需氧菌及厭氧菌的培養(yǎng)及鑒定。最好進(jìn)行直接涂片革蘭染色檢查并報(bào)告結(jié)果。如果涂片陽(yáng)性，將染色結(jié)果以初步形式電話通知臨床醫(yī)生。4.2.6.8按照《厭氧菌屬檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》處理、接種結(jié)核分枝桿菌細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本。標(biāo)本應(yīng)置密閉的防滲漏容器內(nèi)；某些標(biāo)本（如尿液、痰液）抗酸染色及培養(yǎng)前，應(yīng)以密閉的螺旋蓋試管置密封的離心機(jī)離心濃縮，以最大限度減少氣溶膠危害?？顾嵬科瑯?biāo)本應(yīng)進(jìn)行分枝桿菌熒光染色，應(yīng)及時(shí)報(bào)告涂片染色結(jié)果。分支桿菌培養(yǎng)最好接種2種培養(yǎng)基（包括液體、固體），置35~37°C孵箱培養(yǎng)。4.2.6.10按照《深部真菌檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》處理、接種真菌學(xué)檢查標(biāo)本。4.2.6.11核對(duì)檢驗(yàn)單與接種平板信息，確保無(wú)誤后并記錄，按照檢驗(yàn)要求將接種好的平板放置相應(yīng)條件孵育箱培養(yǎng)。4.2.7菌落觀察及鑒定（細(xì)菌鑒定崗位檢驗(yàn)人員完成）細(xì)菌鑒定崗位檢驗(yàn)人員取出充分孵育的平板按照各種標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)操作程序，觀察培養(yǎng)基上菌落形態(tài)，根據(jù)需要進(jìn)行革蘭染色及初步生化試驗(yàn)以判別細(xì)菌類型。根據(jù)初步檢測(cè)結(jié)果，制訂進(jìn)一步鑒定及藥敏試驗(yàn)方案。涂片染色、手工或儀器鑒定，要求按照《質(zhì)量控制管理程序》進(jìn)行質(zhì)控，并記錄在《室內(nèi)質(zhì)控記錄表》上，確保試驗(yàn)質(zhì)量。4.2.8藥敏試驗(yàn)（藥敏試驗(yàn)崗位檢驗(yàn)人員完成）藥敏試驗(yàn)崗位檢驗(yàn)人員根據(jù)細(xì)菌鑒定或初步鑒定結(jié)果審核藥敏試驗(yàn)方案，按照紙片瓊脂擴(kuò)散法、深部真菌藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、稀釋法等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。要求按照質(zhì)量控制管理程序進(jìn)行質(zhì)控，并記錄在《藥敏試驗(yàn)質(zhì)控記錄表》上。要求用頭孢西丁紙片檢測(cè)苯唑西林耐藥金黃色葡萄球菌，VRE、PISP和PRSP需用MIC法確認(rèn)。結(jié)果4.2.9嚴(yán)格遵守《二級(jí)生物安全管理程序》進(jìn)行微生物標(biāo)本的檢測(cè)。4.3分析后質(zhì)量控制。4.3.1藥敏崗位檢驗(yàn)人員綜合細(xì)菌鑒定和藥敏結(jié)果形成檢驗(yàn)報(bào)告并簽名，微生物實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人或指定人員按照相關(guān)抗菌藥物敏感試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程核對(duì)藥敏結(jié)果，尤其注意異常和少見(jiàn)結(jié)果，例如VRE、PRSP等。。4.3.2報(bào)告病人結(jié)果之前，應(yīng)確認(rèn)質(zhì)控在可接受范圍。4.3.3經(jīng)雙人雙核后的報(bào)告單交報(bào)告發(fā)放人員分發(fā)到各病房或門診病人，注意簽收并記錄。缺乏審核者的報(bào)告