球孢子菌病病理分析及治療

球孢子菌病病理分析及治療球孢子菌病(Coccidioidomycosis)是由二態(tài)真菌粗球孢子菌(Coccidioidesimmitis)和波薩達(dá)斯球孢子菌(Coccidioidesposadasii)引起的系統(tǒng)性真菌病。是通過(guò)吸入生活在土壤中的感染性分生孢子獲得性感染。約60%的病例可以自愈。在北半球，球孢子菌病流行于緯度40°N至40°S之間的干旱和半干旱地區(qū)，特別是在美國(guó)西南部和墨西哥北部。具有明確的地域性分布，屬于地方性真菌病。中國(guó)甘肅省雖緯度與環(huán)境與之類似，但尚無(wú)球孢子菌生存的直接證據(jù)。圖1A痰涂片顯微鏡檢查(10%氫氧化鉀試驗(yàn))顯示真菌的寄生階段，以充滿內(nèi)生孢子的小球?yàn)榇?；B活檢組織標(biāo)本，寄生型球孢子蟲(chóng)，其特征是在樣本中充滿內(nèi)生孢子的小球(染色：Grocott-Gomori甲胺-銀染色技術(shù))。球孢子菌病的疑似病例標(biāo)本分離需要在n-in及生物安全實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分離，通過(guò)分離球孢子菌進(jìn)行診斷。推薦使用PCR和免疫方法進(jìn)行診斷。球孢子菌病表現(xiàn)為以下三種臨床形式之一：原發(fā)性肺病、進(jìn)展性(繼發(fā)性)肺病和播散型。通常在感染后10天左右出現(xiàn)呼吸道癥狀。一、原發(fā)性肺球孢子菌病球孢子菌病最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式是原發(fā)性肺球孢子菌病，其特點(diǎn)是通常在接觸真菌后一到三周出現(xiàn)肺部表現(xiàn)。大約60%的感染者會(huì)自愈，而沒(méi)有臨床或影像學(xué)表現(xiàn)。其余40%的人通常出現(xiàn)急性呼吸道疾病的癥狀，類似于流感，伴有發(fā)燒、盜汗和咳嗽或胸膜炎性胸痛，或兩者兼而有之。癥狀在接觸真菌后10至15天出現(xiàn)，癥狀的強(qiáng)度直接取決于感染負(fù)荷，從流感到嚴(yán)重的非特異性呼吸道感染，伴有高燒、胸痛和咳嗽，伴有或沒(méi)有咳痰，以及一般癥狀或過(guò)敏表現(xiàn)，特別是結(jié)節(jié)性紅斑。原發(fā)性肺球孢子菌病即使沒(méi)有抗真菌治療通常也會(huì)在30-60天內(nèi)自行消退。但是這些患者中約有5%會(huì)出現(xiàn)肺部殘留病變（通常為孤立結(jié)節(jié)），由于疑似肺癌，這些病例通常在手術(shù)切除后被診斷出來(lái)；另外這些患者有5%會(huì)殘留薄壁空洞，大約2年內(nèi)自行吸收。在糖尿病或免疫功能低下的患者中，急性肺病不易吸收，它發(fā)展為慢性病變，其特征是形成空洞。由于吸入大量感染性分生孢子或由于血行播散導(dǎo)致的晚期和繼發(fā)性表現(xiàn)，肺部也可能受到廣泛影響，呈彌漫性浸潤(rùn)，其中最大的可能出現(xiàn)空洞并伴有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，這可導(dǎo)致呼吸衰竭，并且在免疫功能低下的患者中更常見(jiàn)。該病可能進(jìn)展導(dǎo)致死亡，類似于感染性休克，伴有急性呼吸窘迫綜合征，死亡率高。二、進(jìn)行性（繼發(fā)性）肺球孢子菌病進(jìn)行性（繼發(fā)性）肺球孢子菌病通常是慢性的，在第一次感染后發(fā)展，其癥狀在2個(gè)月后不會(huì)吸收。進(jìn)行性（繼發(fā)性）肺球孢子菌病可能表現(xiàn)如下：1）結(jié)節(jié)性或空洞性病變，有時(shí)胸部X線或CT掃描偶然發(fā)現(xiàn)；2）伴有纖維化的空洞性肺??；3）粟粒性肺播散，臨床和影像表現(xiàn)非特異性。由于其慢性進(jìn)展，進(jìn)行性肺球孢子菌病為肺結(jié)核的重要鑒別診斷。三、播散性球孢子菌病在大約0.2%的原發(fā)性肺球孢子菌病患者中，病變主要播散到皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)。皮膚是最常受病變影響的部位，僅次于肺部，主要受影響的是面部。病變通常為丘疹或疣，但也可表現(xiàn)為斑塊、淺表膿腫、膿皰和肉芽腫性病變。縱隔或氣管旁淋巴結(jié)腫大的存在表明有播散。播散性球孢子菌病一般以急性方式進(jìn)展，到達(dá)各個(gè)器官或系統(tǒng)，在診斷和治療不及時(shí)時(shí)迅速導(dǎo)致死亡。然而盡管進(jìn)行了抗真菌治療，但播散型仍可能會(huì)長(zhǎng)期進(jìn)展，播散到各個(gè)器官，呈現(xiàn)緩解和復(fù)發(fā)交替。

圖2胸部X光片顯示右肺的廣泛實(shí)變，導(dǎo)致右肺體積縮??；CT掃描顯示右側(cè)胸膜下大結(jié)節(jié)、雙肺播散結(jié)節(jié)和雙側(cè)胸腔積液。圖3一例導(dǎo)致死亡的伴有急性呼吸窘迫綜合征的急性肺球孢子菌?。盒夭縓光片顯示廣泛的雙側(cè)肺泡實(shí)變；b）CT掃描顯示廣泛的雙側(cè)肺泡實(shí)變伴外周腔和空氣支氣管造影（箭頭）。圖4一名64歲男子因2周前去美國(guó)旅行后5天出現(xiàn)咳嗽、呼吸急促和左側(cè)胸痛到醫(yī)院就診。CT掃描顯示左下葉片狀密度增高影，周圍及右下葉可見(jiàn)支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)，左側(cè)少量胸腔積液（A）。10天后加重，CT掃描見(jiàn)實(shí)變范圍增大，雙肺新發(fā)多發(fā)支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)，左側(cè)胸腔積液增多。培養(yǎng)顯示真菌物種的生長(zhǎng)，后來(lái)證實(shí)為球孢子菌。推薦的治療方法是氟康唑或伊曲康唑，平均劑量范圍為200至400毫克/天，但在某些情況下使用高達(dá)1200毫克/天。在嚴(yán)重的情況下，兩性霉素B可以作為首選藥物。在神經(jīng)系統(tǒng)受累的情況下，推薦的治療方法是給予氟康唑，最低劑量為400毫克/天。球孢子菌病雖然具有較強(qiáng)的地域分布特點(diǎn)，但隨診人口流動(dòng)性日益增加，該疾病在我國(guó)也常有報(bào)道，并有上升趨勢(shì)，尤其是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，本土