止血與引產(chǎn)球囊

Cook球囊促宮頸成熟及引產(chǎn)2021/4/261Cook促宮頸成熟球囊一種漸進(jìn)、自然擴(kuò)張宮頸易化引產(chǎn)的方法2021/4/262引產(chǎn)從1990年到1998年，引產(chǎn)率從10％倍增到了20％。至2002年，全球引產(chǎn)率大約23%；目前研究每年大約有30%以上孕婦需要經(jīng)過引產(chǎn)分娩全球每年新生兒數(shù)～8000萬，意味著1600萬次妊娠通過引產(chǎn)完成2021/4/263引產(chǎn)的成功與失敗引產(chǎn)能否成功與各種因素有關(guān)，其中宮頸成熟度是起決定性的重要因素對(duì)于宮頸Bishop評(píng)分較低（≤5分）尤其是宮頸質(zhì)地和宮頸管消退情況不滿意的孕婦，可考慮先用前列腺素制劑促宮頸成熟，在宮頸情況改善后，再應(yīng)用雙球囊導(dǎo)管，兩者序貫使用，以提高引產(chǎn)成功率。2021/4/264

目前公認(rèn)的估計(jì)宮頸成熟度的常用方法是Bishop評(píng)分，Bishop評(píng)分≥7分提示宮頸成熟。評(píng)分越高，越成熟，引產(chǎn)越容易成功。如果Bishop≤6分，應(yīng)先促宮頸成熟

2021/4/265Cook促宮頸成熟球囊一種安全的促進(jìn)宮頸成熟和引產(chǎn)的選擇2021/4/266適應(yīng)癥子癇、先兆子癇或其他高血壓疾病孕婦患糖尿病胎膜早破？絨毛膜羊膜炎？胎兒宮內(nèi)生長受限（IUGR）胎死宮內(nèi)過期妊娠（>42W）等計(jì)劃生育-中期引產(chǎn)（>14W）胎方位為頭位2021/4/267禁忌癥多胎妊娠、胎位不正、胎兒窘迫、胎膜破裂、正在使用前列腺素類藥物前置胎盤、血管前置、胎盤植入臍帶脫垂、疤痕子宮活動(dòng)性生殖道感染、巨大兒、羊水過多心臟病、重度高血壓、先露未入盆等2021/4/268使用前準(zhǔn)備（陰道分適應(yīng)癥）1、宮頸評(píng)分:Bishop評(píng)分2、陰道炎癥檢查:白帶常規(guī)檢查3.胎兒評(píng)估：胎兒大小評(píng)估，胎監(jiān)評(píng)估4、產(chǎn)道評(píng)估：骨盆、陰道、子宮2021/4/269引產(chǎn)——Bishop宮頸成熟度評(píng)分法指標(biāo)/分?jǐn)?shù)0123宮口開大（CM）01～23～4≥5宮頸管消退（%）0～3040～5060～70≥80先露位置-3-2-1～0+1～+2宮頸硬度硬中軟宮口位置朝后居中朝前2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:02:29PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3宮頸成熟球囊——作用機(jī)制雙側(cè)球囊提供溫和穩(wěn)定的機(jī)械力擴(kuò)張宮頸遠(yuǎn)端球囊貼近宮頸內(nèi)口導(dǎo)致蛻膜分離刺激內(nèi)源性前列腺素分泌，最終誘發(fā)宮縮2021/4/2612宮頸成熟球囊——優(yōu)點(diǎn)不引起過強(qiáng)宮縮；無藥物應(yīng)用導(dǎo)致的副作用；零退出機(jī)制；不需要特別監(jiān)護(hù)，減少醫(yī)護(hù)人員的工作量；縮短產(chǎn)程；增加陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率；提高了床位周轉(zhuǎn)率；減少胎兒窘迫發(fā)生2021/4/2613宮頸成熟球囊——使用方法第一步：插入兩個(gè)球囊使之均通過宮頸管2021/4/2614宮頸成熟球囊——使用方法第二步：將第一個(gè)球囊充上40mL常規(guī)生理鹽水（紅色活塞標(biāo)記有“U”字母）2021/4/2615宮頸成熟球囊——使用方法第二步：一旦子宮球囊被充盈后，將球囊往后拉直至子宮球囊貼住宮頸內(nèi)口2021/4/2616宮頸成熟球囊——使用方法第三步：將第二個(gè)球囊充上20mL常規(guī)生理鹽水（綠色的活塞標(biāo)注有“V”字母）2021/4/2617宮頸成熟球囊——使用方法第四步：依次增加球囊內(nèi)的液體量（每次20mL）直至每個(gè)球囊內(nèi)的液體量增加到最大80mL2021/4/2618最終放置狀態(tài)2021/4/26192021/4/2620放置注意事項(xiàng)使用窺器完全暴露宮口使用注射器抽吸球囊中的空氣，這樣能使球囊塌陷在球囊的前端涂抹醫(yī)用無菌的潤滑劑如KY潤滑膠凍等（這一步很關(guān)鍵）使用卵圓鉗穩(wěn)定球囊的前端以便于對(duì)準(zhǔn)宮口緩慢地插入宮頸，球囊頂端類似子彈頭的設(shè)計(jì)能幫助擴(kuò)張宮頸可沿著子宮壁和羊膜囊間空隙輕輕將球囊導(dǎo)管滑入，這可能有助于避免由于人為因素而導(dǎo)致胎膜破裂2021/4/2621放置注意事項(xiàng)注水的過程要緩慢，尤其初產(chǎn)婦，否則孕婦會(huì)不舒服。操作前后多給孕婦解釋，增強(qiáng)信心，消除緊張情緒。當(dāng)天晚上21∶00～22∶00先行胎心電子監(jiān)護(hù)，正常者給予杜非合劑〔哌替啶（杜倫?。?00ｍg＋異丙嗪（非那根）25ｍg〕肌注充分鎮(zhèn)靜休息，以利于次晨引產(chǎn)。COOK球囊說明書上建議兩個(gè)球囊的注水量均是80mL，我們在實(shí)際操作過程中發(fā)現(xiàn)，事實(shí)上80mL的注水量偏小，存在球囊脫出現(xiàn)象，特別是在經(jīng)產(chǎn)婦中較為常見，有些患者在安置球囊后2～3h即發(fā)生球囊脫落，這時(shí)往往沒有宮縮，而夜間值班人員少，也不可能立即施行人工破膜引產(chǎn)術(shù)，等到次晨再處理往往導(dǎo)致效果降低或引產(chǎn)失敗。我們觀察也發(fā)現(xiàn)：相同宮頸條件者，注水120mL的效果優(yōu)于注水80mL者。但也有臨床醫(yī)生持有不同的觀點(diǎn)，有醫(yī)生發(fā)現(xiàn)雙側(cè)球囊注入60cc液體也能達(dá)到很好的引產(chǎn)效果，因?yàn)閷m頸擴(kuò)張大于3cm即進(jìn)入第一產(chǎn)程的活躍期，所以用球囊擴(kuò)張宮頸至5~6cm和擴(kuò)張3~4cm并不會(huì)導(dǎo)致臨床結(jié)局的差異，并且60cc球囊體積更小，病人的耐受性更好。2021/4/2622放置注意事項(xiàng)說明書上COOK雙球囊導(dǎo)管放置時(shí)間為12h，對(duì)宮頸成熟度差的患者是否可以延長放置時(shí)間以增強(qiáng)效果？Cook公司建議球囊的留置時(shí)間不要超過12小時(shí)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，球囊起效的高峰時(shí)間一般在使用后的5~7個(gè)小時(shí)，多數(shù)情況下，12小時(shí)留置完全能保證球囊達(dá)到滿意的臨床效果，但確實(shí)有醫(yī)生建議可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)延長CRB的留置時(shí)間，但不要超過16~18小時(shí)，延長留置期間是否加用抗生素預(yù)防感染由臨床醫(yī)生決定。但有文獻(xiàn)專門研究過Foley單球囊導(dǎo)管安全放置的時(shí)間，認(rèn)為足月孕婦放置時(shí)間延長到24h是安全的。2021/4/2623放置注意事項(xiàng)目前球囊+PGE2是否可以聯(lián)合應(yīng)用Cook公司將此作為一種禁忌癥，因?yàn)檫@有可能增加子宮過度刺激的風(fēng)險(xiǎn)，但是單獨(dú)使用球囊并不會(huì)導(dǎo)致子宮過度刺激；是否可以交替使用？對(duì)于宮頸Bishop評(píng)分較低尤其是宮頸質(zhì)地和宮頸管消退情況不滿意的孕婦，可考慮先用前列腺素制劑促宮頸成熟，在宮頸情況改善后，再應(yīng)用雙球囊導(dǎo)管，兩者序貫使用，以提高引產(chǎn)成功率。2021/4/2624研究表明92%患者促進(jìn)宮頸成熟(BS增加5分以上)剖宮產(chǎn)率僅16%安全且有效患者容受性好對(duì)某些高危因素如胎兒宮內(nèi)生長受限的產(chǎn)婦尤其有效AtadJ,etal.Ripeninganddilationoftheunfavorablecervixforinductionoflabourbyadoubleballoondevice:experiencewith250cases.BrJObstetGynaecol.2021/4/2625PGE2、縮宮素、球囊效果比較AtadJ,etal.ArandomizedcomparisonofprostaglandinE2,oxytocinandthedouble-balloondeviceininducinglabor.ObstetGynecol.1996;87(2):223-7.2021/4/2626球囊引產(chǎn)的并發(fā)癥感染陰道出血宮頸裂傷胎盤早剝胎膜破裂臍帶脫垂子宮破裂宮縮過強(qiáng)胎位由頭位轉(zhuǎn)為臀位尿潴留2021/4/2627球囊引產(chǎn)的并發(fā)癥1、感染：在1083例放置球囊促宮頸成熟和引產(chǎn)的產(chǎn)婦中，有4.44％的產(chǎn)婦出現(xiàn)了發(fā)熱，均是取出球囊后采取人工破膜引產(chǎn)者，其中1例連續(xù)靜滴3ｄ縮宮素后出現(xiàn)高熱，最終以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，因此放置球囊前應(yīng)該常規(guī)檢查白帶，如有陰道炎癥應(yīng)先治療，放置時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，注意陰道和宮頸的徹底消毒，如后續(xù)應(yīng)用人工破膜引產(chǎn)，應(yīng)及時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。2021/4/2628球囊引產(chǎn)的并發(fā)癥2、陰道流血（1.8％）有文章報(bào)道過球囊引產(chǎn)會(huì)導(dǎo)致宮頸出血，如出現(xiàn)不明原因的出血需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查，明確是否有宮頸的裂傷或是其他原因?qū)е鲁鲅?。根?jù)情況決定是否取出球囊。2021/4/2629球囊引產(chǎn)的并發(fā)癥3、胎位由頭位轉(zhuǎn)為臀位（1.3％）？Cook公司仍為不會(huì)，球囊本身是柔軟而且無創(chuàng)的，這種柔和的觸感不會(huì)對(duì)胎兒造成任何影響，同樣迄今為止沒有CRB會(huì)導(dǎo)致胎方位改變的報(bào)道？2021/4/2630球囊引產(chǎn)的并發(fā)癥4、尿潴留這種情況的發(fā)生是很少的，根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)適當(dāng)?shù)臏p少陰道球囊的體積可能能有助于緩解癥狀。2021/4/2631球囊引產(chǎn)的并發(fā)癥5、胎膜破裂球囊無法完全堵住宮頸開口，胎膜破裂后會(huì)有羊水流出，為確診可行常規(guī)腹部B超。或者用PH試紙檢查。導(dǎo)致胎膜破裂可能性有兩種，第一是由于球囊的放置，還有一種可能是進(jìn)入產(chǎn)程的正常表現(xiàn)，可以建議操作時(shí)操作快捷而輕柔，如果發(fā)生胎膜破裂可建議取出球囊等待自然臨產(chǎn)的發(fā)生。2021/4/2632球囊引產(chǎn)的并發(fā)癥6、子宮過度刺激在1083列孕婦中僅有1例產(chǎn)婦出現(xiàn)過強(qiáng)過頻宮縮，但不伴胎心改變，結(jié)局良好。處理：取出球囊，抑制宮縮。7、胎盤早剝8、子宮破裂在初產(chǎn)婦中使用cook球囊目前未曾報(bào)到；臍帶脫垂2021/4/2633掌握適應(yīng)癥和規(guī)范操作，雙球囊用于足月促宮頸成熟和引產(chǎn)是安全可行的，在促宮頸成熟的同時(shí)不引起過強(qiáng)宮縮，且不需要特別監(jiān)護(hù)，減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量。在選擇恰當(dāng)?shù)牟±罄m(xù)配合應(yīng)用人工破膜和/或縮宮素靜滴引產(chǎn)，可啟動(dòng)并縮短產(chǎn)程，提高了床位周轉(zhuǎn)率，值得在臨床推廣應(yīng)用。2021/4/2634謝謝！2021/4/26359、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:02:29PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26369、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:02:29PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/3