運(yùn)動(dòng)障礙與精神疾病：復(fù)雜的關(guān)聯(lián)

運(yùn)動(dòng)障礙與精神疾?。簭?fù)雜的關(guān)聯(lián)12021/4/26講座提綱藥物所致的急性運(yùn)動(dòng)障礙遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙病理生理機(jī)制臨床意義運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知及情緒障礙之間的關(guān)系非精神癥狀22021/4/26概述大多數(shù)臨床醫(yī)生直接將帕金森病綜合癥和運(yùn)動(dòng)障礙與藥物所致的急性和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙聯(lián)系起來(lái)。然而，帕金森病綜合癥和運(yùn)動(dòng)障礙也見(jiàn)于未用抗精神病藥物的精神障礙患者。本講座的目的：強(qiáng)調(diào)這些自發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙的臨床價(jià)值和討論“非精神癥狀”的概念。32021/4/26藥物所致急性運(yùn)動(dòng)障礙藥物所致急性運(yùn)動(dòng)障礙，例如肌張力障礙、帕金森綜合癥以及靜坐不能，十分常見(jiàn)于多巴胺阻滯劑的副反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)障礙與抗精神病藥物的因果關(guān)系是毫無(wú)疑問(wèn)的，如果（1）未用抗精神病藥的精神病患者無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，接受抗精神病藥治療出現(xiàn)這些副作用；（2）減藥或停藥，這些副反應(yīng)消失；（3）這一“開(kāi)關(guān)”機(jī)制能夠被重復(fù)。42021/4/26藥物所致類帕金森病綜合癥

肌強(qiáng)直震顫動(dòng)作遲緩姿勢(shì)異常流涎52021/4/26藥物所致急性肌張力障礙斜頸/頸后傾咬牙/張口困難軀干和四肢肌張力障礙眼瞼痙攣（不自主眨眼）眼動(dòng)危象舌咽神經(jīng)痙攣呼吸喘鳴/發(fā)紺62021/4/26遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）與抗精神病藥物之間的關(guān)系更為復(fù)雜，因?yàn)樗诳咕癫∷幬镏委煍?shù)月至數(shù)年之后出現(xiàn)，而且也可被抗精神病藥物抑制。遲發(fā)性提示藥物引起，但也可能是自發(fā)性運(yùn)動(dòng)過(guò)度性運(yùn)動(dòng)障礙，例如“扮鬼臉”和“舌頭和嘴唇的不規(guī)則運(yùn)動(dòng)”（也可以是帕金森病綜合癥），常見(jiàn)于抗精神病藥物治療的精神病患者，Kraepelin和Bleuler早在100多年之前就描述過(guò)了。72021/4/26TD的特征(1)口面運(yùn)動(dòng)障礙◆舌頭的突出或扭曲◆咂嘴/噘嘴◆鼓腮◆頜咀嚼運(yùn)動(dòng)◆扮怪相/做鬼臉82021/4/26TD的特征(2)肢體與軀干運(yùn)動(dòng)?無(wú)目的、不自主舞蹈樣運(yùn)動(dòng)?四肢手足徐動(dòng)癥?肢體和軸向張力障礙?步態(tài)異常?脊柱前彎?聳肩?骨盆旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)92021/4/26102021/4/269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:00:0117:00:0117:002/3/20235:00:01PM11、人總是珍惜為得到。2月-2317:00:0117:00Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。17:00:0117:00:0117:00Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2月-232月-2317:00:0117:00:01February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20235:00:01下午17:00:012月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月235:00下午2月-2317:00February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/317:00:0117:00:0103February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。5:00:01下午5:00下午17:00:012月-23在長(zhǎng)期使用抗精神病藥物治療的患者中，沒(méi)有測(cè)試來(lái)鑒別藥物所致TD和自發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。藥物所致TD的患病率實(shí)際上是隨年齡增長(zhǎng)而增加的，這對(duì)于自發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，例如運(yùn)動(dòng)障礙，運(yùn)動(dòng)遲緩以及與精神分裂癥相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)軟體征。有一項(xiàng)meta分析顯示未用抗精神病藥物的精神分裂癥患者中運(yùn)動(dòng)障礙和帕金森病綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)比健康對(duì)照者分別高3倍和5倍。122021/4/26另有一項(xiàng)未用抗精神病藥的患者的研究顯示：采用臨床評(píng)定量表，運(yùn)動(dòng)障礙和帕金森病綜合癥的發(fā)生率分別為13%和18%；采用工具評(píng)定，則分別升高到20%和80%。另有一些研究表明抗精神病藥物與TD之間有直接的關(guān)系。首先，非精神病患者在長(zhǎng)期使用多巴胺阻滯劑后也可能發(fā)生TD，例如長(zhǎng)期使用甲氧氯普胺（胃復(fù)安）治療嘔吐，或長(zhǎng)期使用抗精神病藥治療失眠。132021/4/26142021/4/26152021/4/26162021/4/26172021/4/26182021/4/26192021/4/26老年患者首次接受抗精神病藥物治療，TD的年發(fā)病率非常高，超過(guò)20%，比老年患者的自發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生率要高得多。而且，TD在停用抗精神病藥物或換用氯氮平后可能消失。這些發(fā)現(xiàn)提示抗精神病藥物與TD有直接關(guān)系?；谝陨涎芯堪l(fā)現(xiàn)，很顯然，假定抗精神病藥物是TD的原因至少是不全面的。202021/4/26事實(shí)上，運(yùn)動(dòng)障礙可被認(rèn)為是疾病的內(nèi)在特征和皮層-基底節(jié)-皮層回路存在功能障礙?？咕癫∷幬锏淖饔每赡鼙灰约膊〉臑榛A(chǔ)的運(yùn)動(dòng)障礙修飾，抗精神病藥物能改善和暴露原發(fā)性運(yùn)動(dòng)異常。通過(guò)自發(fā)性帕金森綜合癥和認(rèn)知障礙也強(qiáng)調(diào)了自發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的臨床重要性在一項(xiàng)未用抗精神病藥物治療的首發(fā)精神病患者的前瞻性研究中，在基線時(shí)的帕金森病綜合癥可高度預(yù)測(cè)此后6個(gè)月的認(rèn)知障礙。212021/4/26病理生理學(xué)機(jī)制TD的病理機(jī)制未明有人提出幾個(gè)假設(shè)：多巴胺D2受體超敏，紋狀體神經(jīng)退行性變，突觸可塑性失調(diào)，5-HT2受體信號(hào)增強(qiáng)，以及近來(lái)靈長(zhǎng)類動(dòng)物模型中紋狀體D3受體上調(diào)。雖然這些模型都沒(méi)有得到足夠的證實(shí)，但是它們?cè)诨坠?jié)區(qū)運(yùn)動(dòng)皮層回路（多巴胺起著核心作用）有著共同的平衡紊亂。在基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)回路中DA（也可能是ACH）失調(diào)可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)過(guò)度或減少的運(yùn)動(dòng)，而在其他腦區(qū)的DA功能失調(diào)可導(dǎo)致精神病。222021/4/26232021/4/26另一種模式是基于突觸失調(diào)，核心假設(shè)是非功能性星形細(xì)胞受體可能導(dǎo)致無(wú)約束的突觸信息流，例如膠質(zhì)細(xì)胞在神經(jīng)膠質(zhì)-神經(jīng)元相互作用（三突觸）中失去調(diào)節(jié)功能。三突觸失調(diào)可能發(fā)生在整個(gè)大腦DA突觸中，并且可能與運(yùn)動(dòng)障礙和精神癥狀都有關(guān)。242021/4/26臨床相關(guān)性（臨床意義）對(duì)于首發(fā)精神病性障礙，評(píng)估運(yùn)動(dòng)障礙和/或帕金森綜合癥的臨床意義是基于幾項(xiàng)隨訪研究顯示它們預(yù)測(cè)不良預(yù)后，增加認(rèn)知損害，抗精神病藥物反應(yīng)較差，藥物引起的運(yùn)動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，對(duì)于超高危精神?。╱ltra-highriskforpsychosis，UHR）的人群，評(píng)估自發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙也可能是高度相關(guān)的。有幾項(xiàng)研究顯示細(xì)微異常運(yùn)動(dòng)可預(yù)測(cè)后來(lái)轉(zhuǎn)化為精神病。252021/4/26當(dāng)前的篩查策略著重于精神癥狀，對(duì)精神病的轉(zhuǎn)換率有限，大約為20–40%，得出許多假陽(yáng)性。應(yīng)該在篩查方案中加入運(yùn)動(dòng)障礙的評(píng)估來(lái)減少假陽(yáng)性的數(shù)量。實(shí)際上，研究顯示：（1）2UHR組比對(duì)照組有較多的異常運(yùn)動(dòng)；（2）異常運(yùn)動(dòng)的嚴(yán)重程度與精神病的前驅(qū)癥狀嚴(yán)重性有關(guān)（陽(yáng)性癥狀，陰性癥狀，或總體癥狀）；（3）隨訪發(fā)現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重性增加，前驅(qū)癥狀也增多；并且（4）隨訪發(fā)現(xiàn)，在基線UHR組伴有異常運(yùn)動(dòng)者轉(zhuǎn)化為精神病的風(fēng)險(xiǎn)要高于無(wú)異常運(yùn)動(dòng)者。262021/4/26運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知及情緒障礙的關(guān)系Obeso等描述了基底節(jié)與皮層緊密相連，通過(guò)幾個(gè)分隔但平行的回路。這些回路再分為運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合（認(rèn)知）、邊緣（情緒）區(qū)域，分別與運(yùn)動(dòng)、行為和認(rèn)知，以及獎(jiǎng)賞和情緒的控制有關(guān)。當(dāng)一個(gè)或多個(gè)回路功能失調(diào)時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)障礙，行為、認(rèn)知異常或情緒變化。他們提出：黑質(zhì)紋狀體去神經(jīng)支配與多巴胺能藥物的結(jié)合（例如帕金森氏?。┛赡軐?dǎo)致行為障礙例如沖動(dòng)控制障礙，以及可能與運(yùn)動(dòng)過(guò)度性運(yùn)動(dòng)障礙，如運(yùn)動(dòng)障礙相配匹。272021/4/26與該觀點(diǎn)類似的概念是在多巴胺相關(guān)腦區(qū)的DA活動(dòng)失調(diào)導(dǎo)致精神病性障礙的陽(yáng)性和陰性癥狀，并且這些癥狀分別為運(yùn)動(dòng)障礙和運(yùn)動(dòng)遲緩的行為相匹配。也有人提出伴有異常運(yùn)動(dòng)的精神病患者與無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙的患者相比較，有更加嚴(yán)重的DA系統(tǒng)失調(diào)。282021/4/26這可能解釋伴發(fā)異常運(yùn)動(dòng)伴發(fā)認(rèn)知和陰性癥狀群及其與預(yù)后不良之間的關(guān)系。并且，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)TD與認(rèn)知癥狀相關(guān)?？赡苁撬幬锼碌倪\(yùn)動(dòng)障礙與更為易感的DA系統(tǒng)有關(guān)，并且，隨后增加運(yùn)動(dòng)障礙、陰性癥狀和認(rèn)知癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。和易感性相一致的觀點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)早期EPS（例如帕金森綜合征）與將來(lái)增加TD的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。292021/4/26然而，導(dǎo)致自發(fā)性運(yùn)動(dòng)異常、TD、認(rèn)知損害、陰性癥狀以及情緒障礙的潛在的功能障礙機(jī)制不明。不可能是一種神經(jīng)遞質(zhì)的緣故（例如DA）。雖然DA的功能失調(diào)在上述臨床表現(xiàn)中起著重要的作用，但是，還有ACH對(duì)基底節(jié)的神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，它是通過(guò)紋狀體膽堿能中間神經(jīng)元在整個(gè)紋狀體網(wǎng)絡(luò)中釋放。而且，還涉及到其它神經(jīng)遞質(zhì)，例如從大腦皮層和丘腦到紋狀體的谷氨酸能神經(jīng)元投射。302021/4/26非精神癥狀（non-mentalsigns）基于在基底節(jié)中運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合（認(rèn)知）和邊緣（情緒）的神經(jīng)回路，在精神病性障礙中引入“非精神癥狀”（運(yùn)動(dòng)障礙和帕金森綜合征）的概念。這一概念相當(dāng)于帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀，例如心境障礙、淡漠、焦慮等。非精神癥狀的嚴(yán)重性與DA系統(tǒng)功能失調(diào)的嚴(yán)重性可能有直接關(guān)系。非精神癥狀的優(yōu)點(diǎn)是可能被客觀地評(píng)估，，已經(jīng)有幾個(gè)研究小組制定了工具來(lái)評(píng)估這些癥狀。312021/4/26定期監(jiān)測(cè)與評(píng)估運(yùn)動(dòng)障礙美國(guó)精神病學(xué)會(huì)（APA）指出，所有服用抗精神病藥的患者都應(yīng)定期評(píng)估運(yùn)動(dòng)障礙。服用第一代抗精神病藥的患者每6個(gè)月評(píng)估一次；服用第二代抗精神病藥的患者每12個(gè)月評(píng)估一次。對(duì)于具有TD風(fēng)險(xiǎn)因素（如老年、情感障礙）的患者，評(píng)估的頻率應(yīng)更高：服用第一代抗精神病藥的高風(fēng)險(xiǎn)患者每3個(gè)月評(píng)估一次；服用第二代抗精神病藥的高風(fēng)險(xiǎn)患者每6個(gè)月評(píng)估一次。如果患者服用抗精神病藥不久后即出現(xiàn)了不自主運(yùn)動(dòng)，應(yīng)將此患者視為高危TD患者，需進(jìn)行更謹(jǐn)慎的評(píng)估和更頻繁的監(jiān)測(cè)，以判斷癥狀持續(xù)的時(shí)間是否符合TD的診斷。322021/4/26小結(jié)我們提出把精神病性障礙或超高危人群的運(yùn)動(dòng)癥狀的運(yùn)動(dòng)癥狀歸類于非精神癥狀；這些非精神癥狀可用工具來(lái)客觀地評(píng)估，并且，對(duì)于精神病的診斷、治療及預(yù)后有臨床意義；在超高危人群的篩查策略中加入非精神癥狀，可能減少假陽(yáng)性。在精神疾病篩查程序中，非精神癥狀可能成為第一個(gè)生物標(biāo)記之一。332021/4/26謝謝各位！342021/4/269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:00:0117:00:0117:002/3/20235:00:01PM11、人總是珍惜為得到。2月-2317:00:0117:00Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。17:00:0117:00:0117:00Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2月-232月-2317:00:0117:00:01February3,202314、抱最