原發(fā)性高血壓講座

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！2021/8/121高血壓高血壓：體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性（primary,essentialhypertension),占95%高血壓病，原因不明繼發(fā)性（secondaryhypertension),占5%，是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)2021/8/122原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/8/123血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130~13985~891級(jí)高血壓（輕度）140~15990~992級(jí)高血壓（中度）160~179100~1093級(jí)高血壓（重度）

>180

>110純收縮期高血壓

>140<902021/8/124診斷標(biāo)準(zhǔn)使用的注意點(diǎn)：以上標(biāo)準(zhǔn)適用于成年人必須在非藥物狀態(tài)下，二次或二次以上非同日、多次重復(fù)測(cè)定的平均值偶測(cè)一次血壓增高不能診斷2021/8/125[流行病學(xué)]逐年升高：1959年——5.11%1979年——7.73%1991年——11.88%城市>農(nóng)村，北方>南方，老年>中青年，高原少數(shù)民族地區(qū)患病率較高2021/8/126[病因，發(fā)病機(jī)制]病因未闡明在一定的遺傳背景下，由多種后天環(huán)境因素作用使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償2021/8/127一、血壓調(diào)節(jié)

平均動(dòng)脈壓=心排血量×總外周阻力CO：體液容量、HR、心肌收縮力TPR：阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)血管壁順應(yīng)性血管的舒、縮狀態(tài)急性調(diào)節(jié)：壓力感受器，交感N活動(dòng)慢性調(diào)節(jié)：R-A-A系統(tǒng)及腎臟對(duì)體液容量的調(diào)節(jié)2021/8/128二、遺傳學(xué)說臨床觀察：高血壓有群集某些家族，雙親有高血壓，子女發(fā)生高血壓的機(jī)率高動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：自發(fā)性高血壓大鼠（SHR）2021/8/129三、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）腎球旁細(xì)胞—R—ATI—ATII—ADHATII作用：血管收縮—TPR增高醛固酮分泌—水、鈉儲(chǔ)留刺激交感N—NE增加RAS激活因素：腎缺血、血容量降低、低K、緊張寒冷、直立運(yùn)動(dòng)2021/8/1210四、鈉與高血壓高鈉攝入——血壓增高低鈉飲食——降低血壓遺傳因素參與——遺傳性鈉轉(zhuǎn)運(yùn)障礙機(jī)制：

鈉潴留——細(xì)胞外容量增加——CO增加

Na+-Ca+交換——細(xì)胞內(nèi)鈣增加——血管收縮——TPR增高

2021/8/12119、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:59:17PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/8/1212五、精神神經(jīng)學(xué)說長(zhǎng)期精神緊張、壓力、焦慮、噪音——大腦皮層興奮——血管運(yùn)動(dòng)中樞平衡失調(diào)——交感N活動(dòng)增強(qiáng)——CA，NE釋放——小動(dòng)脈收縮——繼發(fā)性血管平滑細(xì)胞增生——血管壁/腔比值增高——外周阻力增大——血壓升高2021/8/1213六、血管內(nèi)皮功能異常血管內(nèi)皮升成、釋放多中血管活性物質(zhì)舒張性物質(zhì)：PGI2、EDRF（NO）收縮性物質(zhì)：ET-1、EDCF、ATII高血壓時(shí)：1、NO減少、ET-1增加2、血管對(duì)舒張因子反應(yīng)降低對(duì)收縮因子反應(yīng)增強(qiáng)2021/8/1214七、胰島素抵抗高血壓患者空腹胰島素水平高，而糖耐量降低——胰島素抵抗胰島素的血壓升高機(jī)制：1、腎小管對(duì)鈉重吸收增加2、增強(qiáng)交感活性3、細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度增加4、刺激血管壁增生肥厚2021/8/1215八、其他因素肥胖吸煙過度飲酒低鈣、低鎂、低鉀2021/8/1216[病理]心臟：LVH，擴(kuò)大——高心冠狀動(dòng)脈粥樣硬化——冠心腦：腔隙性梗塞、腦血栓、出血腎：腎小球硬化、腎實(shí)質(zhì)缺血腎萎縮、腎衰竭視網(wǎng)膜：小動(dòng)脈痙攣、硬化、出血滲出2021/8/1217[臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥]一、一般表現(xiàn)早期無癥狀，偶爾發(fā)現(xiàn)有時(shí)有頭痛、頭暈、心悸、耳鳴、氣急、疲勞，A2亢進(jìn)；初期：一過性升高后期：持續(xù)性升高，伴有心、腦、腎損害2021/8/1218二、并發(fā)癥（心、腦、腎）心：LVH，擴(kuò)大，HF

冠脈病變，AP，MI，HF，SD腦：微動(dòng)脈瘤，破裂出血腦動(dòng)脈硬化，TIA，腦血栓高血壓腦病：頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、昏迷腎：腎動(dòng)脈硬化，蛋白尿，腎衰竭血管：主動(dòng)脈夾層，破裂2021/8/1219高血壓患者死后心臟的橫切面。可見左心室向心性肥大,心室腔變小，說明無心衰。

2021/8/1220粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈之橫切面?？梢娧軆?nèi)膜呈纖維性增生變厚，并有大量脂質(zhì)在一端沉積。管腔縮小，呈裂縫脂質(zhì)沉積管腔增厚的內(nèi)膜2021/8/1221大腦小動(dòng)脈回轉(zhuǎn)處可見CharoctBouchard動(dòng)脈瘤形成。該動(dòng)脈瘤破裂會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)出血，同時(shí)血栓容易在此處形成，從而會(huì)導(dǎo)致腦卒中。

動(dòng)脈瘤2021/8/1222原發(fā)性高血壓患者之腎硬化?？梢娔I皮質(zhì)變薄，表面呈顆粒狀。腎臟由于貧血而萎縮顆粒狀外觀萎縮的皮質(zhì)輸尿管2021/8/1223惡性高血壓患者的腎臟。高血壓導(dǎo)致患者腎小球出血，腎小管內(nèi)充滿紅細(xì)胞管型，尿液鏡檢時(shí)也可見紅細(xì)胞。

紅細(xì)胞管型2021/8/1224[實(shí)驗(yàn)室檢查]了解靶器官功能狀態(tài)，正確選擇藥物血、尿常規(guī)，尿酸，血糖、血脂、電解質(zhì)心電圖，胸片眼底——有助于高血壓嚴(yán)重程度的了解2021/8/1225Keith-Wagener眼底分級(jí)法I級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng)II級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈交叉壓迫III級(jí)：眼底出血，絮狀滲出IV級(jí)：視乳頭水腫2021/8/1226左上圖為惡性高血壓患者的眼底?？梢姶竺娣e出血、軟性滲出物以及視神經(jīng)乳頭水腫。經(jīng)藥物治療后血壓得以控制，患者狀況良好。右下圖為高血壓患者蛛網(wǎng)膜下腔出血后的眼底,左側(cè)可見大的透明膜下出血塊，另可見動(dòng)靜脈交叉處的銀絲和滲出物。2021/8/12272021/8/1228高血壓患者左室衰竭后的胸部X片?？梢娧艹溲蟪省膀鹨怼睜?，淋巴管擴(kuò)張遮蓋了Kerley-B氏線Kerley-B氏線蝙蝠翼外觀2021/8/12292、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）24H連續(xù)測(cè)量，測(cè)定白晝/夜間血壓的平均值和離散度，客觀反映血壓實(shí)際水平24H動(dòng)態(tài)血壓曲線——雙峰一谷清晨清醒BP迅速升高，6~10AM，4~8PM各有一高峰，繼之緩慢下降，1~2AM達(dá)最低點(diǎn)24H血壓變異和晝夜節(jié)律與靶器官損害關(guān)系密切2021/8/1230動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的意義診斷“白大衣性高血壓”判斷高血壓嚴(yán)重程度，血壓變異，晝夜節(jié)律指導(dǎo)降壓治療和評(píng)價(jià)藥物療效診斷發(fā)作性高血壓或低血壓2021/8/1231[原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分層]高血壓水平1~3級(jí)危險(xiǎn)因素：吸煙、高血脂、糖尿病、早發(fā)心血管家族史，年齡>60歲靶器官損害及并存臨床疾?。盒模篖VH，AP，MI，HF

腦：TIA，腦缺血、出血腎：蛋白尿，CR增高眼底：>III級(jí)2021/8/1232高血壓危險(xiǎn)因素分層低危組：高血壓I級(jí)，無危險(xiǎn)因素改善生活方式，暫不用藥中危組：高血壓I級(jí)伴1~2個(gè)危險(xiǎn)因素高血壓II級(jí)改善生活方式，藥物治療高危組：高血壓1~2級(jí)伴>3個(gè)危險(xiǎn)因素必須藥物治療極高危組：高血壓3級(jí)或1~2級(jí)伴靶器官損盡快給強(qiáng)化治療2021/8/1233[臨床分型]2021/8/1234惡性高血壓（1~5%）病理上以腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為特征特點(diǎn)：1、發(fā)病急驟，中、青年多見2、BP顯著增高，DBP>130mmHg3、頭痛、視力模糊，眼底3~4級(jí)4、腎損害明顯，腎衰竭5、病情進(jìn)展快、如不治療，數(shù)月內(nèi)死亡2021/8/1235高血壓危象BP顯著升高，頭痛、煩躁、眩暈、惡心嘔吐、心悸、視力模糊發(fā)作時(shí)間短，控制BP病情好轉(zhuǎn)機(jī)制：交感N活動(dòng)亢進(jìn)，CA分泌增高外周阻力血管強(qiáng)烈收縮2021/8/1236高血壓腦病頭痛、嘔吐、神志改變（意識(shí)模糊~昏迷）機(jī)制：過高血壓突破腦血管自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過多，引起腦水腫2021/8/1237老年人（>60歲）高血壓特點(diǎn)：1、以SBP增高為主（ISH）2、部分由中年高血壓延續(xù)而來，混合型3、常伴有心、腦、腎器官損害4、血壓波動(dòng)性大，易發(fā)生體位性低血壓2021/8/1238診斷和鑒別診斷2021/8/1239[治療]目標(biāo)：1、降低血壓至正常范圍或接近正常范圍2、防止和減少靶器官損害及并發(fā)癥3、逆轉(zhuǎn)、恢復(fù)已受損的靶器官4、降低病死率和致殘率2021/8/1240一、非藥物治療一、改善膳食及不良嗜好低鹽、低脂、忌煙酒二、減肥、運(yùn)動(dòng)三、氣功、生物行為療法2021/8/1241二、降壓藥物治療利尿劑β-阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑α-受體阻滯劑ATII-受體阻滯劑2021/8/1242利尿劑機(jī)制：減少容量負(fù)荷，降低心排血量藥物：DCT，安體舒通，速尿阿米洛里副作用：電解質(zhì)紊亂，糖、脂代謝紊亂2021/8/1243β-受體阻滯劑作用機(jī)制：降低CO，交感N張力藥物：心得安、倍他樂克、阿替洛爾

卡維地洛副作用：心動(dòng)過緩，HF，AVB2021/8/1244鈣通道阻滯劑（CCB）機(jī)制：擴(kuò)血管、減低心肌收縮力藥物：維拉帕米地爾硫卓硝本吡啶副作用：反射性交感興奮，HF2021/8/1245血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制（ACEI）機(jī)制：抑制ACE，使ATII減少藥物：卡托普利依那普利貝那普利副作用：咳嗽2021/8/1246ARB（ATⅡ2-受體阻滯劑）沙坦類藥物2021/8/1247α1-受體阻滯劑2021/8/1248其他藥物復(fù)方制劑，可樂定中草藥2021/8/1249三、降壓藥物選擇和應(yīng)用1、有效降壓、無明顯副作用、不影響生活質(zhì)量2、Bp控制在正常或接近正常范圍3、從小劑量開始、聯(lián)合用藥4、24h平穩(wěn)降壓、盡可能選長(zhǎng)效制劑2021/8/1250四、高血壓急診的治療1、迅速降壓：硝普鈉：新鮮配制，避光，觀察BP

硝酸甘油2、降顱壓：甘露醇3、鎮(zhèn)靜：安定2021/8/12519、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:59:17PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什