異位妊娠教學(xué)課件

Ectopicpregnancy異位妊娠2021/7/91定義definition

受精卵在子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠習(xí)稱宮外孕。2021/7/92異位妊娠的發(fā)生部位

1．輸卵管壺腹部妊娠78％2．輸卵管峽部妊娠12％

3．輸卵管傘部妊娠5％4．輸卵管間質(zhì)部妊娠2～3％

5．腹腔妊娠1～2％6．闊韌帶妊娠0.5％7．卵巢妊娠1％8．宮頸妊娠＜0.5％

2021/7/93

輸卵管妊娠2021/7/94病因etiology1.輸卵管炎癥2.輸卵管手術(shù)3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常4.輔助生育技術(shù)5.避孕失敗6.其他2021/7/95慢性輸卵管炎2021/7/96輸卵管發(fā)育不良或畸形

2021/7/97輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥2021/7/98盆腔腫瘤壓迫或牽引2021/7/99輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠2021/7/9109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:56:44PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911輸卵管妊娠流產(chǎn)多見(jiàn)于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠8~12周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，形成不完整蛻膜，發(fā)展至囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離—輸卵管妊娠完全流產(chǎn)如囊胚剝離不完全—輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血—腹腔內(nèi)出血2021/7/9122021/7/913輸卵管妊娠破裂多見(jiàn)于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜—破裂因輸卵管肌層血管豐富，出血量多易休克輸卵管間質(zhì)部妊娠雖少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重，多發(fā)生在孕12-16周。2021/7/9142021/7/9152021/7/9162021/7/917

輸卵管妊娠時(shí)孕卵的著床部位

1、著床于粘膜皺襞內(nèi)常向管腔破裂

2、著床于粘膜皺襞間常穿破管壁2021/7/918陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收?；蚍磸?fù)內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機(jī)化變硬與周圍組織粘連。2021/7/919繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，囊胚可排出至腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，胚胎可死亡或繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。2021/7/920輸卵管妊娠的子宮變化輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長(zhǎng)，使雌孕激素分泌增加，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)。如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病理無(wú)絨毛為特點(diǎn)。如胚胎死亡，內(nèi)膜尚可見(jiàn)A-S反應(yīng)，為子宮內(nèi)膜發(fā)生過(guò)度增生和分泌反應(yīng)——甾體激素過(guò)度刺激引起。（對(duì)診斷異位妊娠有一定價(jià)值）2021/7/921A-S反應(yīng)鏡下見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體上皮細(xì)胞增生、增大，細(xì)胞邊界不清，腺細(xì)胞排列成團(tuán)突入腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大、深染，細(xì)胞漿有空泡。這種子宮內(nèi)膜過(guò)度增生和分泌的反應(yīng)，可能為甾體激素過(guò)度刺激所引起。2021/7/922臨床表現(xiàn)manifestation

癥狀:

停經(jīng)

腹痛

陰道流血

暈厥、休克

腹部包塊體征:一般狀況腹部檢查盆腔檢查2021/7/923癥狀停經(jīng)史（6~8周），約有20~30%的病人問(wèn)不出停經(jīng)史。腹痛主要癥狀，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，突發(fā)一側(cè)下腹痛伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時(shí)，出現(xiàn)肛門墜脹感。但如未流產(chǎn)或破裂時(shí)，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛如出血增多可擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起腹部包塊血腫較久，與周圍組織器官粘連形成2021/7/924體征一般情況：腹腔內(nèi)出血多時(shí)，患者呈貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時(shí)間長(zhǎng)，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過(guò)38oC。腹部檢查：下腹壓痛、反跳痛移動(dòng)性濁音（出血量＞500ml)

腹部包塊盆腔檢查:陰道后穹隆飽滿、觸痛宮頸搖擺痛或舉痛-主要體征之一子宮稍大變軟子宮一側(cè)或后方觸及包塊子宮有漂浮感2021/7/925雙合診2021/7/926輔助檢查妊娠實(shí)驗(yàn)超聲診斷陰道后穹隆穿刺腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查2021/7/927輔助診斷—妊娠實(shí)驗(yàn)

測(cè)定尿HCG或血?-HCG,作為早期診斷異位妊娠的重要方法。

?-HCG陰性一般可排除異位妊娠，陽(yáng)性則需鑒別是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠。2021/7/928輔助診斷—B超

超聲診斷

B超對(duì)診斷異位妊娠有價(jià)值2021/7/929輔助診斷—陰道后穹隆穿刺

陰道后穹隆穿刺

是一種簡(jiǎn)單而可靠的方法

適用于疑有腹腔內(nèi)出血的病人2021/7/930輔助診斷—陰道后穹隆穿刺若抽出暗紅色不凝固的血液，為陽(yáng)性，則為血腹癥存在。若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10分鐘左右，即可凝結(jié)。因穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在。2021/7/931陰道后穹隆穿刺2021/7/932輔助診斷—腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以在確診的情況下起到治療作用。尤其適于輸卵管未破裂或流產(chǎn)早期患者，同時(shí)適于與原因不明的急腹癥鑒別。

若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔鏡檢查2021/7/933輔助診斷—子宮內(nèi)膜病理檢查

診斷性刮宮，組織送病檢

目的在于排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)2021/7/934診斷癥狀體征輔助檢查2021/7/935輸卵管妊娠的鑒別診斷1輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無(wú)無(wú)多無(wú)無(wú)腹痛撕裂樣下腹劇痛,自一側(cè)向全腹擴(kuò)散下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛下腹一側(cè)突發(fā)疼痛下腹一側(cè)突發(fā)疼痛陰道流血量少,色暗可有蛻膜由少到多無(wú)無(wú)無(wú)或如經(jīng)量無(wú)休克程度與外出血不成比例程度與外出血成比例無(wú)無(wú)無(wú)或較輕無(wú)體溫正?；蛏缘驼８吒哒Ｉ愿?021/7/936輸卵管妊娠的鑒別診斷2輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)盆腔檢查宮頸搖舉痛,宮旁捫及包塊宮口稍開(kāi),子宮增大變軟舉宮頸時(shí)兩下腹疼無(wú)包塊直腸指診右側(cè)高位壓疼一側(cè)附件壓疼,無(wú)包塊宮頸舉疼,觸及腫塊白細(xì)胞記數(shù)–/––/血紅蛋白下降正?；蛏缘驼ＵＯ陆嫡：篑仿〈┐滩荒帩B出液或膿液陰血液陰?-HCG檢測(cè)++––––B型超聲一側(cè)附件低回聲可見(jiàn)孕囊宮內(nèi)見(jiàn)孕囊雙附件低回聲子宮附件無(wú)異常一側(cè)附件低回聲一側(cè)附件低回聲,邊緣清晰2021/7/937治療期待療法藥物治療

化學(xué)藥物治療中藥治療手術(shù)療法根治手術(shù)切除患側(cè)輸卵管保守手術(shù)保留輸卵管腹腔鏡手術(shù)2021/7/938㈠期待療法

疼痛輕微，出血少隨診可靠；

無(wú)發(fā)生破裂證據(jù)血β-HCG<1000U/L且繼續(xù)下降輸卵管妊娠包塊直徑<3cm、或未觸及 無(wú)腹腔內(nèi)出血2021/7/939㈡藥物療法化學(xué)藥物治療條件：⒈無(wú)藥物治療禁忌癥

⒉未發(fā)生破裂或流產(chǎn)

⒊輸卵管妊娠直徑≤4cm、

⒋無(wú)明顯內(nèi)出血

⒌血β-HCG<2000U

用法：甲氨蝶呤（MTX）:①M(fèi)TX0.4mg/kg.dimqd×5②MTX50mgimqod(1、3、5、7)四氫葉酸鈣5mgimqod(2、4、6、8)③MTX50mg/m2im④MTX50mg局部注射（B超或腹腔鏡）監(jiān)測(cè)：ⅰ

治療第4、7天測(cè)血β-HCG，若下降<15%,重復(fù)治療。每周復(fù)查β-HCG，至降至5U/L.

ⅱB超中藥治療活血化瘀，消癥

2021/7/940㈢手術(shù)療法指征生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者診斷不明確者異位妊娠有進(jìn)展者隨診不可靠者期待療法或藥物治療禁忌癥者2021/7/941保守手術(shù)

（1）適應(yīng)癥①有生育要求女性。②對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者（2）手術(shù)方式①妊娠物擠出術(shù)（傘部）②輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)③輸卵管節(jié)段切除-斷端吻合術(shù)（峽部）2021/7/942持續(xù)性異位妊娠持續(xù)性異位妊娠：指異位妊娠保守性手術(shù)后殘余滋養(yǎng)細(xì)繼續(xù)生長(zhǎng)再次發(fā)生出血，腹痛等。

參考標(biāo)準(zhǔn)：（1）保守性手術(shù)后血HCG水平升高，或在同側(cè)輸卵管查到持續(xù)生長(zhǎng)的滋養(yǎng)細(xì)胞導(dǎo)致再次手術(shù)或藥物治療。（2）術(shù)后血HCG水平升高或術(shù)后3天血HCG下降

<20%，或術(shù)后2周下降<10%

（3）異位妊娠的癥狀及體征存在，嚴(yán)重的有內(nèi)出血的表現(xiàn)。2021/7/943根治手術(shù)

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，有內(nèi)出血并發(fā)休克應(yīng)在抗休克的同時(shí)，開(kāi)腹切除輸卵管。尤其發(fā)現(xiàn)輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)，避免嚴(yán)重的內(nèi)出血。間質(zhì)部妊娠還需行患側(cè)子