：中日醫(yī)院成人新冠感染初始診療方案（全文）

最新：中日醫(yī)院成人新冠感染初始診療方案（全文）當(dāng)前，我國(guó)各地新冠變異株Omicron病毒流行,主要是BF.7和。重癥Omicron病毒感染的救治是目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的最大挑戰(zhàn)，如何程序化、規(guī)范化地管理這些患者，最大限度地降低死亡率，是每一名不同專業(yè)背景的一線醫(yī)務(wù)人員都要面臨的問題?！钢腥蔗t(yī)院成人Omicron病毒感染初始診療方案」是由國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心牽頭，整合全院之力，結(jié)合目前國(guó)內(nèi)救治形勢(shì)及臨床實(shí)踐，基于國(guó)內(nèi)外指南、共識(shí)及大型臨床研究證據(jù)制定而成。本方案特點(diǎn)：（1）基于臨床處理流程，簡(jiǎn)明實(shí)用；（2）關(guān)注患者入院當(dāng)天的相關(guān)評(píng)估；（3）根據(jù)呼吸支持強(qiáng)度將病人分級(jí)；（4）以SpO2及呼吸頻率為指標(biāo)確定呼吸支持方式調(diào)整；（5）對(duì)于發(fā)病超過5天的抗病毒藥物的使用推薦基于核酸檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行；（6）強(qiáng)調(diào)早期抗炎及抗凝治療，并附有藥物使用注意事項(xiàng)及劑量調(diào)整方案。限于有限的證據(jù)及時(shí)間，定有不足之處，歡迎批評(píng)指正。中日醫(yī)院成人Omicron病毒感染初始診療方案.重癥高危因素包括：年齡之60歲，或伴有基礎(chǔ)疾病、所有患者入院當(dāng)天評(píng)估病情?！龆龋繕?biāo)SpO2＞93%）呼吸支持方式調(diào)整抗痛■藥物皮質(zhì)激索巴瑞蕾尼新冠病?核酸2次/周（鼻咽拭子/l?/BALF）不需吸氧SpO?w93%,需升級(jí)為普通氧療有重癥高危因素者，發(fā)病5天以內(nèi)：奈瑪特韋/利托那不Q12hx5d不推薦使用不推薦使用不推薦使用血常規(guī)+PCT+CRP血清鐵蛋白普通氧療（鼻導(dǎo)管）鼻導(dǎo)管4L/min下SpO?w93%,需升級(jí)為面量或高流量吸M發(fā)病5天以內(nèi)：奈瑪特韋/利托那韋Q12hx5d地塞米松6mg（首選）或甲強(qiáng)龍40mgQdx7d無禁忌癥4mgQdx7-14d無抗凝禁忌低分子肝素3000-4000IUQd凝血六項(xiàng)細(xì)胞因子12項(xiàng)T淋巴細(xì)胞花群心梗四項(xiàng)血?dú)夥治龇尾緾T（3天內(nèi)無CT1T）有條件者可以行支氣曾凌檢查面罩吸氧、高流?或無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩或高流■吸氧SpO?G93%且呼吸頻率m30次份，需升級(jí)為無創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管發(fā)病5天以內(nèi)或發(fā)?。?天但新冠病毒核酸ct值小于30：奈瑪特韋/利托那韋地塞米松6mg（?選）或甲強(qiáng)龍40-80mgQdx7d無禁忌癥4mgQdx7-14d無抗凝禁忌低分子肝素3000-4000IU無創(chuàng)通氣下SpO?w93%目呼吸頻率m3。次/分，需升級(jí)為氣管插管Q12hx5d（如新冠病毒核酸持續(xù)不轉(zhuǎn)明，可延長(zhǎng)給藥時(shí)間）Qd有創(chuàng)呼吸機(jī)或ECMO贏合指數(shù)＜80mmHg下調(diào)ICU會(huì)診，評(píng)估ECM0J8征發(fā)病5天以內(nèi)或發(fā)?。?天但新冠痛擊核酸ct值小于30：奈瑪特韋/利托那韋Q12hx5d（如新冠病毒核酸持埃不轉(zhuǎn)陰，可延長(zhǎng)給藥時(shí)間）地塞米松6mg（首選）或甲強(qiáng)龍40-80mgQdx7d無禁忌癥4mgQdx7-14d無抗贊禁忌低分子肝素3000-4000IUQdBMI>=30kg/m2s免疫抑制人群.雖然激素被證明是伴有低氧或者呼吸衰竭Omicron病毒感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但年齡大于70歲患者激素臨床獲益有限，建議酌情減量，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)激素不良反應(yīng)：高血糖、高血壓、低鉀血癥、繼發(fā)細(xì)菌和真菌感染等；根據(jù)治療反應(yīng)，可以短于7天3.巴瑞替尼禁忌癥：嚴(yán)重感染、活動(dòng)性結(jié)核、惡性腫瘤、血栓等4.托珠單抗適應(yīng)證：需要面罩吸氧、高流量或無創(chuàng)呼吸機(jī)等高水平支持，IL-6明顯增高或CRP>=75mg/L,且入ICU第1天或入普通病房3天；無法鼻飼巴瑞替尼者5.肝腎功能不全者注意以上藥物劑量減量新冠治療藥物劑量調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)奈瑪特韋保I」托那韋巴瑞替尼托珠單抗eGFR260ml/min奈瑪特韋300mg（2片）+利托那韋100mg（1片）q12h4mgqd8mg/kg,靜脈給藥,輸注時(shí)間1小時(shí)以上30?60ml/min奈瑪特韋150mg（1片）+利托那韋100mg（1片）q12h2mgqd15?30ml/min不建議使用1mgqd<15ml/min不建議使用不建議使用重度肝功能不全不建議使用不建議使用不建議使用；ALT或AST>10倍止常上限時(shí)避免使用；血液系統(tǒng)異常ALC<0.2x107L或ANC〈0.5x109/L時(shí)應(yīng)暫停ANC〈0.5x109/l或PLT<50x109/L時(shí)應(yīng)暫停ALC:淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；ANC:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)；PLT:血小板計(jì)數(shù)奈瑪特韋片/利托那韋片使用注意奈瑪特韋片/利托那韋片主要用于新冠感染同時(shí)存在發(fā)展為重癥風(fēng)險(xiǎn)的患者。但給藥時(shí)需特別關(guān)注藥物相互作用問題，以及藥物劑量和鼻飼給藥等注意事項(xiàng)，避免因藥物治療帶來的其他風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)療效的影響。該藥是兩種成分的組合包裝，而不是復(fù)方制劑。一盒30片，其中奈瑪特韋20片（每片150mg），利托那韋10片（每片100mg）,每盒為5天療程用量。一、給藥劑量在使用利托那韋抑制代謝后，奈瑪特韋主要通過腎臟清除。腎功能不全時(shí)，需要調(diào)整奈瑪特韋的劑量，而利托那韋劑量不變。二、鼻飼給藥對(duì)于必須通過腸內(nèi)飼管給藥的患者，可以通過制備混懸劑后鼻飼給藥。但需注意，兩種藥品的混懸劑分別配置，配置好的藥品需在4小時(shí)內(nèi)給藥。特別提示，先給予奈瑪特韋后，必須在5分鐘內(nèi)給予利托那韋，否則可能會(huì)影響奈瑪特韋的療效。如需詳細(xì)的鼻飼混懸液配制和給藥說明，可聯(lián)系藥學(xué)部。

三、相互作用由于利托那韋是P450酶3A4的抑制劑，2C9和2C19的誘導(dǎo)劑，也是P糖蛋白抑制劑，與多種藥物存在相互作用，尤其是可能大幅度提升經(jīng)3A4代謝藥物的濃度，有嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，因此用藥期間必須進(jìn)行藥物相互作用篩查。特別需要關(guān)注的藥物有：部分他汀類降脂藥，新型口服抗凝藥，抗血小板藥物（氯毗格雷、替格瑞洛），鎮(zhèn)靜催眠藥，鈣拮抗劑類降壓藥，前列腺增生藥（a受體阻滯劑），免疫抑制劑（鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，mTOR抑制劑），抗腫瘤小分子靶向藥，理類抗真菌藥等。該影響會(huì)在利托那韋停藥2~3天后消失，一般在奈瑪特韋片/利托那韋片停藥3天后恢復(fù)原有治療藥物。啟動(dòng)治療前及用藥期間建議請(qǐng)臨床藥師會(huì)診協(xié)助篩查和選擇替代藥物，或查詢FPaxIovid藥物相互作用速查」（下圖）。也可通過相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)工具篩查。Version2Paxiovid藥物相互作用速查Update：Version2涵義解他禁止合用a）合用影響Paxiovid療效：b）合用導(dǎo)致藥物濃度過高.引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；0停藥.考慮Paxkwd療程結(jié)束3天后恢復(fù)給藥；存在明顯相互作用，最好停藥或換藥停藥或換為其他替代藥物如必須合用.需密切關(guān)注患者癥狀，及時(shí)停藥；存在較弟的相互作用,可以合用無需采取措施僅部分通過CYP3A4代需，相互作用較弱發(fā)生產(chǎn)■不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)低可以合用無相互作用圖標(biāo)1P受體用滯劑降壓Biwprolol比索洛爾Captopril卡托普利Metoprolol美托洛爾Enalapril依那修利(.，r\cdi!ol卡雅地洛Fosinopril福辛普利I降留Pcrindrtpnl「跺普利Fluvastatin氟伐他汀Tclmisartan替米沙坦Pravaswin善伐他汀Olnicsartan曳美沙坦PiUvaUatin匹伐他汀Irbc^artan厄貝沙坦FenoHbrate拿諾貝特rzLcMorlan翁沙坦E/ctimibc依折麥布Valsarlun箜沙坦Atorvastatin阿托伐他汀Nifedipine硝菜地平Rosuvaslatin靖籽伐他汀=Amlodipine氨氯地平Simvasutin辛伐他汀Diltiazem地爾旋卓t/UKM?。輋tTerazosin揩拉哇嚎A?pinn阿司心林利尿Dipndamolc雙喂達(dá)夏Furoeiidc映塞米Enoxuparin依諾肝案Hydnxhlorothu/ide氟貌暄嚎iHepann肝索Spironolactone騫內(nèi)酯Warfarin華法林ToTBsemide托拉塞米Enoxaban艾多沙班Rivarvxaban利伐沙班Acarbosc阿卡波糖Clopidogrcl觸叱格雷Mctfbmiin二甲雙膈Tkagrelor替格瑞洛Linagliplin利格列汀饃除催眠Sitagliptin西格列汀Lora/epam勞拉西泮Liraglutidc利拉曾肽Zopickmc佐匹克隆Dapaglitlozm達(dá)格列凈Zolpidem畦或坦Empagliflozin恩格列凈Lsuzolam艾司理侖GlinKpindc格列美解Midazolam峰達(dá)塞侖tjClipizkk格列吐嚎

降糖支氣管擴(kuò)張劑Pioglitazonc毗格列酮Ipratropiumbromide異丙托澳錢Glibenclamide格列本版Salbutamol沙丁胺醇Saxagliptin沙格列汀Tiotropiumbromide噫托漠鐵解熱鎮(zhèn)痛Olodaterol奧達(dá)特羅Diclofenac雙氯芬酸Glycopyrroniumbromide格隆漠鐵Ibuprofen布洛芬Fonnoterol福莫特羅Paracetamol對(duì)乙酰氨基酚Montelukast孟魯司特Celecoxib塞來昔布Theophylline茶堿Buprenorphine丁丙諾啡Aminophylline氨茶堿Codeine可待因Salmeterol沙美特羅Fentanyl芬太尼胃腸道用藥Morphine嗎啡Omeprazole奧美拉哇Oxycodone羥考酮Pantoprazole泮托拉嚶Tramadol曲馬多Rabeprazole雷貝拉陛免疫抑制劑Famotidine法莫替丁Methotrexate甲氨蝶吟Metoclopramide甲氧氯普胺Azathioprine硫嚶喋吟Loperamide洛哌丁胺Mycophenolatc嗎替麥考酚酯■Domperidone多潘立酮1Hydroxychloroquine羥氯噎抗感染Tacrolimus他克莫司Azithromycin阿奇霉素CyclosporinSirolimusEvcrolimus環(huán)抱素西羅莫司依維莫司MoxitloxacinVoriconazolePosaconazolc莫西沙星伏立康哩泊沙康理抗腫瘤Rifampin利福平Osimertinib奧希替尼其他Alectinib阿來替尼Sertraline舍曲林Abira