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文檔簡(jiǎn)介
煩惱有何懼怕,既然躲不掉,就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽(yáng)光,何懼風(fēng)霜。
茫茫人海你我相遇就是緣分,歡迎下載!慢性腎衰竭22021/8/12一.概述
慢性腎衰竭(CRF)是指各種原因造成慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害,致使腎臟明顯萎縮,不能維持基本功能,臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留,水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào),全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。
二.病因
主要病因有原發(fā)性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、糖尿病腎病、繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變、遺傳性腎臟疾病以及長(zhǎng)期服用解熱鎮(zhèn)痛劑及接觸重金屬等。
1.應(yīng)力爭(zhēng)明確慢性腎衰竭的病因,應(yīng)搞清楚腎臟損害是以腎小球損害為主,還是以腎間質(zhì)小管病變?yōu)橹?,抑或以腎血管病變突出,以便根據(jù)臨床特點(diǎn),有針對(duì)性治療。
2.應(yīng)查明促使慢性腎衰竭腎功能進(jìn)行性惡化的可逆性因素,如感染,藥物性腎損害,代謝性酸中毒,脫水,心力衰竭,血壓降低過(guò)快,過(guò)低等。
3.應(yīng)注意尋找加劇慢性腎衰竭腎功能進(jìn)行性惡化減退的某些因素,如高血壓,高血脂,高凝狀態(tài),高蛋白質(zhì)飲食攝入,大量蛋白尿等。32021/8/12三.分期
慢性腎衰竭(CRF)時(shí)稱尿毒癥,不是一種獨(dú)立的疾病,是各種病因引起腎臟損害并進(jìn)行性惡化,當(dāng)發(fā)展到終末期,腎功能接近于正常10%~15%時(shí),出現(xiàn)一系列的臨床綜合癥狀。
(一)由于腎功能損害多是一個(gè)較長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程,不同階段,有其不同的程度和特點(diǎn),我國(guó)傳統(tǒng)地將腎功能水平分成以下幾期:
1.腎功能代償期--腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)≥正常值1/2時(shí),血尿素氮和肌酐不升高、體內(nèi)代謝平衡,不出現(xiàn)癥狀[血肌酐(Scr)在133~177μmol/L(2mg/dl)]。
2.腎功能不全期--腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)<正常值50%以下,血肌酐(Scr)水平上升至177μmol/L(2mg/dl)以上,血尿素氮(BUN)水平升高>7.0mmol/L(20mg/dl),病人有乏力,食欲不振,夜尿多,輕度貧血等癥狀。
3.腎功能衰竭期--當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)下降到20ml/min以下,BUN水平高于17.9~21.4mmol/L(50~60mg/dl),Scr升至442μmol/L(5mg/dl)以上,病人出現(xiàn)貧血,血磷水平上升,血鈣下降,代謝性酸中毒,水、電解質(zhì)紊亂等。
42021/8/124.尿毒癥終末期--肌酐清除率(Ccr)在10ml/min以下,血肌酐(Scr)升至707μmol/L以上,酸中毒明顯,出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀,以致昏迷。
(二)美國(guó)腎臟病基金會(huì)DOQI專家組對(duì)慢性腎臟?。–KD)的分期方法提出了新的建議。該分期方法,已為臨床廣泛認(rèn)可和使用。
52021/8/12四.臨床表現(xiàn)
1.消化系統(tǒng)
是最早、最常見(jiàn)癥狀。
(1)厭食(食欲不振常較早出現(xiàn))。
(2)惡心、嘔吐、腹脹。
(3)舌、口腔潰瘍。
(4)口腔有氨臭味。
(5)上消化道出血。
2.血液系統(tǒng)
(1)貧血是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥(腎功能)程度相平行,促紅細(xì)胞生成素(EPO)減少為主要原因。
(2)出血傾向可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等,與血小板破壞增多,出血時(shí)間延長(zhǎng)等有關(guān),可能是毒素引起的,透析可糾正。
(3)白細(xì)胞異常白細(xì)胞減少,趨化、吞噬和殺菌能力減弱,易發(fā)生感染,透析后可改善。62021/8/123.心血管系統(tǒng)
是腎衰最常見(jiàn)的死因。
(1)高血壓大部分病人(80%以上)有不同程度高血壓,可引起動(dòng)脈硬化、左室肥大、心功能衰竭。
(2)心功能衰竭常出現(xiàn)心肌病的表現(xiàn),由水鈉潴留、高血壓、尿毒癥性心肌病等所致。
(3)心包炎尿毒癥性或透析不充分所致,多為血性,一般為晚期的表現(xiàn)。
(4)動(dòng)脈粥樣硬化和血管鈣化進(jìn)展可迅速,血透者更甚,冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、全身周圍動(dòng)脈均可發(fā)生,主要是由高脂血癥和高血壓所致。
4.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)
(1)早期疲乏、失眠、注意力不集中等。
(2)晚期周圍神經(jīng)病變,感覺(jué)神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著。
(3)透析失衡綜合征與透析相關(guān),常發(fā)生在初次透析的病人。尿素氮降低過(guò)快,細(xì)胞內(nèi)外滲透壓失衡,引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致,表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛,嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥。72021/8/12
5.腎性骨病--是指尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn);上述多種因素又導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良(即腎性骨?。?,包括纖維囊性骨炎(高周轉(zhuǎn)性骨?。?、骨軟化癥(低周轉(zhuǎn)性骨?。?、骨生成不良及混合性骨病。腎性骨病臨床上可表現(xiàn)為:
(1)可引起自發(fā)性骨折。
(2)有癥狀者少見(jiàn),如骨酸痛、行走不便等。
6.呼吸系統(tǒng)
(1)酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)。
(2)尿毒癥性支氣管炎、肺炎(蝴蝶翼)、胸膜炎等。
7.皮膚癥狀
皮膚瘙癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容,透析不能改善。
8.內(nèi)分泌功能失調(diào)
(1)腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂如1,25(OH)2維生素D3、紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素-血管緊張素Ⅱ過(guò)多;
(2)外周內(nèi)分泌腺功能紊亂大多數(shù)病人均有繼發(fā)性甲旁亢(血PTH升高)、胰島素受體障礙、胰高血糖素升高等。約1/4病人有輕度甲狀腺素水平降低。部分病人可有性腺功能減退,表現(xiàn)為性腺成熟障礙或萎縮、性欲低下、閉經(jīng)、不育等,可能與血清性激素水平異常等因素有關(guān)。82021/8/12五.檢查
1.常用的實(shí)驗(yàn)室檢查
項(xiàng)目包括尿常規(guī)、腎功能、24小時(shí)尿蛋白定量、血糖、血尿酸、血脂等以及血電解質(zhì)(K,Na,Cl,Ca,P,Mg等)、動(dòng)脈血液氣體分析、腎臟影像學(xué)檢查等。
檢查腎小球?yàn)V過(guò)功能的主要方法有:檢測(cè)血清肌酐(Scr)、肌酐清除率(Ccr)、放射性核素法測(cè)GFR等。我國(guó)Ccr正常值為:90±10ml/min。對(duì)不同人群來(lái)說(shuō),其Scr、Ccr值可能有顯著差別,臨床醫(yī)師需正確判斷。
2.影像學(xué)檢查
一般只需做B型超聲檢查,以除外結(jié)石、腎結(jié)核、腎囊性疾病等。某些特殊情況下,可能需做放射性核素腎圖、靜脈腎盂造影、腎臟CT和磁共振(MRI)檢查等。腎圖檢查對(duì)急、慢性腎衰的鑒別診斷有幫助。如腎圖結(jié)果表現(xiàn)為雙腎血管段、分泌段、排泄功能均很差,則一般提示有CRF存在;如腎圖表現(xiàn)為雙腎血管段較好,排泄功能很差,呈“梗阻型”(拋物線狀),則一般提示可能有急性腎衰竭存在。92021/8/12六.診斷
有慢性腎臟病史,出現(xiàn)腎臟以外的各系統(tǒng)各臟器功能障礙,實(shí)驗(yàn)室檢查顯示代謝產(chǎn)物在血中堆積,有一系列電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、內(nèi)分泌障礙,一般可確立診斷,確立診斷之后應(yīng)進(jìn)一步明確引起尿毒癥的原因即原發(fā)病的診斷,近期有無(wú)影響腎功能惡化的誘因,如尿路梗阻、感染、脫水、心力衰竭。
七.鑒別診斷
1.腎前性急性腎衰竭
由于腎前因素使有效循環(huán)血容量減少,致腎血流量灌注不足引起的腎功能損害。腎小球?yàn)V過(guò)率減低,腎小管對(duì)尿素氮、水和鈉的重吸收相對(duì)增加,病人血尿素氮升高、尿量減少、尿比重增高。腎前性急性腎衰病人的腎小球及腎小管結(jié)構(gòu)保持完整,當(dāng)腎臟血流灌注恢復(fù)正常后,腎小球?yàn)V過(guò)率也隨之恢復(fù)。但嚴(yán)重的或持續(xù)的腎臟低灌注可使腎前性急性腎衰竭發(fā)展至急性腎小管壞死。
102021/8/12(1)有效血容量減少①出血?jiǎng)?chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后、消化道等。②消化液丟失嘔吐、腹瀉、胃腸減壓等。③腎臟丟失應(yīng)用利尿劑、糖尿病酸中毒等。④皮膚和黏膜丟失、燒傷、高熱等。⑤第三腔隙丟失擠壓綜合征、胰腺炎、低清蛋白血癥等。
(2)心輸出量減少包括充血性心功能衰竭、心源性休克、心包填塞、嚴(yán)重心律失常等。
(3)全身血管擴(kuò)張敗血癥、肝功能衰竭、變態(tài)反應(yīng)、藥物(降壓藥、麻醉劑等)。
(4)腎臟血管收縮去甲腎上腺素等藥物的應(yīng)用、肝腎綜合征。
(5)影響腎內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)改變的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、非甾體抗炎藥。
2.腎后性急性腎衰竭
(1)輸尿管阻塞①腔內(nèi)阻塞結(jié)晶體(尿酸等)、結(jié)石、血塊等。②腔外阻塞腹膜后纖維化、腫瘤、血腫等。
(2)膀胱頸阻塞前列腺肥大、膀胱頸纖維化、神經(jīng)源性膀胱、前列腺癌等。
(3)尿道阻塞狹窄等。112021/8/129、人的價(jià)值,在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。16:42:0916:42:0916:422/3/20234:42:09PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:42:0916:42Feb-2303-Feb-2312、人亂于心,不寬余請(qǐng)。16:42:0916:42:0916:42Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2月-232月-2316:42:0916:42:09February3,202314、抱最大的希望,作最大的努力。03二月20234:42:09下午16:42:092月-2315、一個(gè)人炫耀什么,說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:42下午2月-2316:42February3,202316、業(yè)余生活要有意義,不要越軌。2023/2/316:42:0916:42:0903February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰,也仍要自強(qiáng)不息。4:42:09下午4:42下午16:42:092月-23
3.腎性急性腎衰竭
(1)腎小管疾病急性腎小管壞死最常見(jiàn)。病因分腎缺血和腎中毒。①腎缺血腎前性急性腎衰竭的病因未及時(shí)解除。②腎中毒常見(jiàn)腎毒性物質(zhì),如藥物、造影劑、重金屬、生物毒素、有機(jī)溶劑、肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿、輕鏈蛋白、高鈣血癥等。
(2)腎小球疾病如急進(jìn)性腎炎、狼瘡性腎炎等。
(3)急性間質(zhì)性腎炎急性(過(guò)敏性)藥物性間質(zhì)性腎炎、敗血癥、嚴(yán)重感染等。
(4)腎微血管疾病原發(fā)性或繼發(fā)性壞死性血管炎、惡性高血壓腎損害。
(5)急性腎大血管疾病腎臟的雙側(cè)或單側(cè)腎動(dòng)脈/腎靜脈血栓形成或膽固醇結(jié)晶栓塞;夾層動(dòng)脈瘤出血,腎動(dòng)脈破裂。
(6)某些慢性腎臟疾病在促進(jìn)慢性腎衰竭惡化的因素作用下,導(dǎo)致慢性腎衰竭急性加重出現(xiàn)急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)。132021/8/12八.治療
(一)飲食治療1.給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.6克/(公斤體重?天)、富含維生素飲食,如雞蛋、牛奶和瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。病人必須攝入足量熱卡,一般為30~35千卡/(公斤體重?天)。必要時(shí)主食可采用去植物蛋白的麥淀粉。2.低蛋白飲食加必需氨基酸或α-酮酸治療,應(yīng)用α-酮酸治療時(shí)注意復(fù)查血鈣濃度,高鈣血癥時(shí)慎用。在無(wú)嚴(yán)重高血壓及明顯水腫、尿量>1000ml/天者,食鹽2~4克/天。(二)藥物治療藥物治療的目的包括:①緩解慢性腎衰竭(CRF)癥狀,減輕或消除病人痛苦,提高生活質(zhì)量;②延緩CRF病程的進(jìn)展,防止其進(jìn)行性加重;③防治并發(fā)癥,提高生存率。1.糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂(1)糾正代謝性中毒代謝性酸中毒的處理,主要為口服碳酸氫鈉(NaHCO3)。中、重度病人必要時(shí)可靜脈輸入,在72小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間后基本糾正酸中毒。對(duì)有明顯心功能衰竭的病人,要防止NaHCO3輸入總量過(guò)多,輸入速度宜慢,以免使心臟負(fù)荷加重甚至心功能衰竭加重。142021/8/12(2)水鈉紊亂的防治適當(dāng)限制鈉攝入量,一般NaCl的攝入量應(yīng)不超過(guò)6~8g/d。有明顯水腫、高血壓者,鈉攝入量一般為2~3g/d(NaCl攝入量5~7g/d),個(gè)別嚴(yán)重病例可限制為1~2g/d(NaCl2.5~5g)。也可根據(jù)需要應(yīng)用袢利尿劑(呋塞米、布美他尼等),噻嗪類利尿劑及貯鉀利尿劑對(duì)CRF?。⊿cr>220μmol/L)療效甚差,不宜應(yīng)用。對(duì)急性心功能衰竭嚴(yán)重肺水腫者,需及時(shí)給單純超濾、持續(xù)性血液濾過(guò)(如連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò))。對(duì)慢性腎衰病人輕、中度低鈉血癥,一般不必積極處理,而應(yīng)分析其不同原因,只對(duì)真性缺鈉者謹(jǐn)慎地進(jìn)行補(bǔ)充鈉鹽。對(duì)嚴(yán)重缺鈉的低鈉血癥者,也應(yīng)有步驟地逐漸糾正低鈉狀態(tài)。(3)高鉀血癥的防治腎衰竭病人易發(fā)生高鉀血癥,尤其是血清鉀水平>5.5mmol/L時(shí),則應(yīng)更嚴(yán)格地限制鉀攝入。在限制鉀攝入的同時(shí),還應(yīng)注意及時(shí)糾正酸中毒,并適當(dāng)應(yīng)用利尿劑(呋塞米、布美他尼等),增加尿鉀排出,以有效防止高鉀血癥發(fā)生。對(duì)已有高鉀血癥的病人,除限制鉀攝入外,還應(yīng)采取以下各項(xiàng)措施:①積極糾正酸中毒,必要時(shí)(血鉀>6mmol/L)可靜滴碳酸氫鈉。②給予袢利尿劑:最好靜脈或肌肉注射呋塞米或布美他尼。③應(yīng)用葡萄糖-胰島素溶液輸入。④口服降鉀樹(shù)脂:以聚苯乙烯磺酸鈣更為適用,因?yàn)殡x子交換過(guò)程中只釋放離鈣,不釋放出鈉,不致增加鈉負(fù)荷。⑤對(duì)嚴(yán)重高鉀血癥(血鉀>6.5mmol/L),且伴有少尿、利尿效果欠佳者,應(yīng)及時(shí)給予血液透析治療。152021/8/122.高血壓的治療對(duì)高血壓進(jìn)行及時(shí)、合理的治療,不僅是為了控制高血壓的某些癥狀,而且是為了積極主動(dòng)地保護(hù)靶器官(心、腎、腦等)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣通道拮抗劑、袢利尿劑、β-阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等均可應(yīng)用,以ACEI、ARB、鈣拮抗劑的應(yīng)用較為廣泛。透析前CRF病人的血壓應(yīng)<130/80mmHg,維持透析病人血壓一般不超過(guò)140/90mmHg即可。3.貧血的治療和紅細(xì)胞生成刺激劑(ESA)的應(yīng)用當(dāng)血紅蛋白(Hb)<110g/L或紅細(xì)胞壓積(Hct)<33%時(shí),應(yīng)檢查貧血原因。如有缺鐵,應(yīng)予補(bǔ)鐵治療,必要時(shí)可應(yīng)用ESA治療,包括人類重組紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)、達(dá)依泊丁等,直至Hb上升至110~120g/L。4.低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療當(dāng)GFR<50ml/min后,即應(yīng)適當(dāng)限制磷攝入量(<800~1000mg/d)。當(dāng)GFR<30ml/min時(shí),在限制磷攝入的同時(shí),需應(yīng)用磷結(jié)合劑口服,以碳酸鈣、枸椽酸鈣較好。對(duì)明顯高磷血癥(血清磷>7mg/dl)或血清Ca、P乘積>65(mg2/dl2)者,則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑,以防轉(zhuǎn)移性鈣化的加重。此時(shí)可考慮短期服用氫氧化鋁制劑或司維拉姆,待Ca、P乘積<65(mg2/dl2)時(shí),再服用鈣劑。162021/8/125.防治感染平時(shí)應(yīng)注意防止感冒,預(yù)防各種病原體的感染??股氐倪x擇和應(yīng)用原則,與一般感染相同,唯劑量要調(diào)整。在療效相近的情況下,應(yīng)選用腎毒性最小的藥物。6.高脂血癥的治療透析前CRF病人與一般高血脂者治療原則相同,應(yīng)積極治療。但對(duì)維持透析病人,高脂血癥的標(biāo)準(zhǔn)宜放寬,如血膽固醇水平保持在250~300mg/dl,血甘油三酯水平保持在150~200mg/dl為好。7.口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法口服吸附療法(口服氧化淀粉或活性炭制劑)、導(dǎo)瀉療法(口服大黃制劑)、結(jié)腸透析等,均可利用胃腸道途徑增加尿毒癥毒素的排出。上述療法主要應(yīng)用于透析前CRF病人,對(duì)減輕病人氮質(zhì)血癥起到一定輔助作用。8.其他(1)糖尿病腎衰竭病人隨著GFR不斷下降,必須相應(yīng)調(diào)整胰島素用量,一般應(yīng)逐漸減少;(2)高尿酸血癥通常不需治療,但如有痛風(fēng),則予以別嘌醇;(3)皮膚瘙癢外用乳化油劑,口服抗組胺藥物,控制高磷血癥及強(qiáng)化透析或高通量透析,對(duì)部分病人有效。172021/8/12(三)尿毒癥期的替代治療當(dāng)CRF病人GFR6~10ml/min(血肌酐>707μmol/L)并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn),經(jīng)治療不能緩解時(shí),則應(yīng)讓病人作好思想準(zhǔn)備,進(jìn)行透析治療。糖尿病腎病可適當(dāng)提前(GFR10~15ml/min)安排透析。1.透析治療(1)血液透析應(yīng)預(yù)先給病人作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(位置一般在前臂),內(nèi)瘺成熟至少需要4周,最好等候8~12周后再開(kāi)始穿刺。血透治療一般每周3次,每次4~6小時(shí)。在開(kāi)始血液透析6周內(nèi),尿毒癥癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。如能堅(jiān)持合理的透析,大多數(shù)血透病人的生活質(zhì)量顯著改善,不少病人能存活15~20年以上。(2)腹膜透析持續(xù)性不臥床腹膜透析療法(CAPD)應(yīng)用腹膜的濾過(guò)與透析作用,持續(xù)地對(duì)尿毒癥毒素進(jìn)行清除,設(shè)備簡(jiǎn)單,操作方便,安全有效。將醫(yī)用硅膠管長(zhǎng)期植入腹腔內(nèi),應(yīng)用此管將透析液輸入腹腔,每次1.5~2L,6小時(shí)交換一次,每天交換4次。CAPD對(duì)尿毒癥的療效與血液透析相似,但在殘存腎功能與心血管的保護(hù)方面優(yōu)于血透,且費(fèi)用也相對(duì)較低。CAPD的裝置和操作近年已有顯著改進(jìn),腹膜炎等并發(fā)癥已大為減少。CAPD尤其適用于老人、有心血管合并癥的病人、糖尿病病人、小兒病人或作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有困難者。182021/8/122.腎移植病人通常應(yīng)先作一個(gè)時(shí)期透析,待病情穩(wěn)定并符合有關(guān)條件后,則可考慮進(jìn)行腎移植術(shù)。成功的腎移植可恢復(fù)正常的腎功能(包括內(nèi)分泌和代謝功能),使病人幾乎完全康復(fù)。移植腎可由尸體或親屬供腎(由兄弟姐妹或父母供腎),親屬腎移植的效果更好。要在ABO血型配型和HLA配型合適的基礎(chǔ)上,選擇供腎者。腎移植需長(zhǎng)期使用免疫抑制劑,以防治排斥反應(yīng),常用的藥物為糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、硫唑嘌呤和(或)麥考酚嗎乙脂(MMF)等。近年腎移植的療效顯著改善,移植腎的1年存活率約為85%,5年存活率約為60%。HLA配型佳者,移植腎的存活時(shí)間較長(zhǎng)。192021/8/12謝謝!202021/8/129、人的價(jià)值,在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。16:42:0916:42:0916:422/3/20234:42:09PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:42:0916:42Feb-2303-Feb-2312、人亂于心,不寬余請(qǐng)。16:42:0916:42:0916:42Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2月-232月-2316:42:0916:42:09
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