![精品課件肝硬化_第1頁(yè)](http://file4.renrendoc.com/view/f9afd7d2023426094b2cc860badb5f2d/f9afd7d2023426094b2cc860badb5f2d1.gif)
![精品課件肝硬化_第2頁(yè)](http://file4.renrendoc.com/view/f9afd7d2023426094b2cc860badb5f2d/f9afd7d2023426094b2cc860badb5f2d2.gif)
![精品課件肝硬化_第3頁(yè)](http://file4.renrendoc.com/view/f9afd7d2023426094b2cc860badb5f2d/f9afd7d2023426094b2cc860badb5f2d3.gif)
![精品課件肝硬化_第4頁(yè)](http://file4.renrendoc.com/view/f9afd7d2023426094b2cc860badb5f2d/f9afd7d2023426094b2cc860badb5f2d4.gif)
![精品課件肝硬化_第5頁(yè)](http://file4.renrendoc.com/view/f9afd7d2023426094b2cc860badb5f2d/f9afd7d2023426094b2cc860badb5f2d5.gif)
版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
肝硬化
2021/4/261病因發(fā)病機(jī)制2021/4/262肝硬化:是由一種/幾種病因,長(zhǎng)期/反復(fù)作用于肝臟,引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。組織學(xué)變化:廣泛肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化及假小葉形成。肝變形、變硬。臨床以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)。2021/4/263病因
1)肝炎后性肝硬化
2)酒精性肝硬化
3)膽汁淤積性肝硬化
4)淤血性肝硬化
5)化學(xué)性和藥物性肝硬化
6)代謝性肝硬化
7)營(yíng)養(yǎng)障礙性肝硬化
8)免疫紊亂9)原因不明性肝硬化2021/4/264發(fā)病機(jī)制1.廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉支架塌陷2.殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生→不規(guī)則再生結(jié)節(jié)3.匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結(jié)締組織增生→纖維間隔→假小葉形成4.肝內(nèi)血循環(huán)紊亂2021/4/265病理形態(tài):早期腫大、晚期變小質(zhì)地:變硬重量:減輕外觀:棕黃色/灰褐色表面:彌漫大小不等結(jié)節(jié)和塌陷邊緣:薄而硬包膜:增厚切面:正常結(jié)構(gòu)消失,被結(jié)節(jié)替代,結(jié)節(jié)周圍有白色的結(jié)締組織間隔包繞2021/4/266
按結(jié)節(jié)形態(tài)肝硬化可分為4型1小結(jié)節(jié)性肝硬化:結(jié)節(jié)大小相仿,直徑在3-5mm,最大≯1cm,纖維隔細(xì),假小葉大小較一致,相當(dāng)于以往的門脈性肝硬化;2大結(jié)節(jié)性肝硬化:由大片肝壞死引起,結(jié)節(jié)粗大且不均,直徑在1-3cm,最大可達(dá)5cm,結(jié)節(jié)由多個(gè)小葉構(gòu)成,纖維隔寬窄不等,假小葉大小不一。相當(dāng)于以往的壞死后性肝硬化;3大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化:是上述二型的混合型;4再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化:纖維隔顯著向小葉內(nèi)延伸,但不完全分隔成假小葉,此型在我國(guó)多由血吸蟲病引起,又稱血吸蟲病性肝纖維化。2021/4/267臨床表現(xiàn)代償期:失代償期:肝功能減退-全身癥狀
消化道癥狀
出血傾向和貧血
內(nèi)分泌紊亂門靜脈高壓-脾大
側(cè)枝循環(huán)的建立和開放
腹水2021/4/268代償期表現(xiàn)癥狀:較輕、缺乏特異性,乏力、食欲減退出現(xiàn)最早亦較突出,可伴惡心、厭油、腹脹、上腹隱痛、腹瀉等癥狀。多呈間歇性。因勞累而誘發(fā),經(jīng)休息或治療后癥狀緩解。體征:不明顯。肝常增大、質(zhì)偏硬、無(wú)或有壓痛,部分患者脾大,可有蜘蛛痣、肝掌。實(shí)驗(yàn)室檢查:肝功多在正?;蜉p度異常。2021/4/269失代償期全身表現(xiàn)肝硬化失代償期時(shí)病人一般情況和營(yíng)養(yǎng)狀況較差,消瘦、乏力,精神不振重者臥床不起皮膚干枯,面色黝暗(肝病面容)可有低熱、夜盲、浮腫等癥狀2021/4/26109、人的價(jià)值,在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:37:47PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心,不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望,作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么,說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義,不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰,也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3原因:因門靜脈高壓使胃腸道淤血水腫、腸道吸收不良及腸道菌群紊亂表現(xiàn):1.可有食欲不振,甚至厭食,進(jìn)食后常感上腹部飽脹,惡心或嘔吐
2.對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)的耐受性差,稍進(jìn)油膩食物即出現(xiàn)腹瀉
3.因腹水、胃腸積氣、肝脾腫大、低鉀等引起終日腹脹難受
4.半數(shù)以上患者出現(xiàn)輕度黃疸,少數(shù)有中、重度黃疸,提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死
失代償期消化道表現(xiàn)2021/4/2612出血傾向和貧血原因:肝臟合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加。表現(xiàn):常有鼻、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血等傾向。失代償期時(shí)因營(yíng)養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、失血、脾功能亢進(jìn)等,可引起不同程度的貧血。2021/4/2613
內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)
對(duì)雌激素滅活減少,負(fù)反饋抑制腺垂體使雄激素減少,雌雄激素比例失調(diào),出現(xiàn)男性性欲減退、睪丸萎縮、乳房發(fā)育,女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕。
血管活性物質(zhì)增多:出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣,肝功損害嚴(yán)重時(shí),蜘蛛痣增多,好轉(zhuǎn)時(shí)減少或縮小。
由于腎上腺皮質(zhì)功能減退:患者面部及其他暴露部位皮膚色素沉著。
在肝功能減退時(shí),肝對(duì)醛固酮和抗利尿激素滅活減少,繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增加,導(dǎo)致鈉、水潴留,出現(xiàn)少尿、浮腫、腹水等癥狀。2021/4/2614內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)(2)2021/4/2615脾腫大
脾因長(zhǎng)期淤血而腫大,多為輕、中度腫大,上消化道大出血時(shí)可暫時(shí)縮小,晚期脾腫大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,稱為脾功能亢進(jìn)。2021/4/2616側(cè)枝循環(huán)的建立與開放門靜脈壓力增高超過(guò)1.96千帕(200毫米水柱)時(shí)正常消化器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻,導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)許多部位與腔靜脈之間建立門-體側(cè)枝循環(huán),有三條靜脈在臨床上有重要意義。2021/4/2617腹水-最突出表現(xiàn)腹水形成的機(jī)制為鈉、水的過(guò)量潴留2021/4/2618腹水形成的有關(guān)因素1門脈壓>2.94Kp時(shí)(300mmH2O)腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓↑,組織液回吸收↓而漏入腹腔。2白蛋白<30克/升時(shí)使血漿膠體滲透壓↓,血漿外滲。3肝靜脈回流受阻時(shí)血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙致淋巴液生成↑,超過(guò)胸導(dǎo)管引流的能力,使淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。4肝功能減退時(shí)醛固酮滅活↓,繼發(fā)性醛固酮↑使遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收↑導(dǎo)致鈉潴留。5抗利尿激素分泌↑致集合管對(duì)水的重吸收↑。6有效循環(huán)血容量不足:致使交感神經(jīng)活動(dòng)增加,前列腺素、心房肽和激肽釋放酶-激肽活性降低,腎血流量減少,排鈉、排尿量減少。2021/4/2619
并發(fā)癥
上消化道出血肝性腦病感染(*自發(fā)性腹膜炎)
功能性腎衰竭(肝腎綜合征)原發(fā)性肝癌
電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂2021/4/2620
實(shí)驗(yàn)室和其他檢查
血常規(guī)尿常規(guī)
肝功能試驗(yàn)
免疫功能檢查腹水檢查影像學(xué)(超聲
、X鋇餐
、CT、MIR、核素
)
內(nèi)鏡檢查肝穿刺活組織檢查腹腔鏡檢查2021/4/2621肝功能檢查代償期—正?;蜉p度異常。失代償期—全面的肝損害1膽紅素不同程度增高2轉(zhuǎn)氨酶常有輕中度增高,一般以ALT(GPT)增高為顯著,肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)AST(GOT)活力常高于ALT。3膽固醇酯常低于正常。4蛋白:白蛋白↓;球蛋白↑,A/G倒置5凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),注射維生素K不能糾正6pⅢp、透明質(zhì)酸、板層素↑↑,主要是纖維組織增生所引起。
7肝儲(chǔ)備功能試驗(yàn)如吲哚青綠清除試驗(yàn)可有不同程度的潴留。2021/4/2622免疫學(xué)檢查1、50↑%T細(xì)胞↓,CD3、CD4
、CD8均有↓2、IgG、IgA、IgM均↑,以IgG↑為著,與γ-球↑相平行,3、部分可出現(xiàn)非特異性自身抗體,如ANA、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等,4、病因?yàn)椴《拘愿窝渍?,乙型、丙型、乙?丁型肝炎病毒標(biāo)記可呈陽(yáng)性反應(yīng)。2021/4/2623腹水檢查1一般為漏出液2并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時(shí)腹水透明度降低比重介于漏出液和滲出液之間李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性白細(xì)胞數(shù)增多,常在300/ul以上,中性為主,并發(fā)結(jié)腹時(shí),以淋巴為主。做腹水細(xì)菌培養(yǎng),同時(shí)做藥敏指導(dǎo)治療3血性腹水要高度懷疑癌變,做細(xì)胞學(xué)檢查2021/4/2624影像學(xué)檢查(1)超聲顯像可顯示肝臟大小、外形,顯示脾腫大的情況門脈高壓時(shí)可見門靜脈、脾靜脈直徑增寬有腹水時(shí)可發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)2021/4/2625內(nèi)鏡檢查可直接觀察曲張靜脈的部位和程度,并發(fā)上消化道出血時(shí),急診胃鏡檢查可判明出血部位和病因,并可進(jìn)行止血治療2021/4/2626肝硬化的診斷與鑒別診斷診斷主要依據(jù):1有病毒性肝炎、長(zhǎng)期飲酒等有關(guān)病史,2有肝功能減退和門脈高壓的臨床表現(xiàn),3肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感,4肝功能檢查常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),鑒別:1.與表現(xiàn)為肝大疾病鑒別
2.與腹水及腹部脹大疾病鑒別
3.與肝硬化并發(fā)癥鑒別2021/4/2627肝硬化的治療關(guān)鍵早,針對(duì)病因和加強(qiáng)一般治療,延長(zhǎng)代償期,失代償期主要是對(duì)癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥;有門脈高壓的患者應(yīng)采取各種防止上消化道出血的有效措施。1.
一般治療
2.
藥物治療
3.
腹水的治療
4.門脈高壓的手術(shù)治療
5.并發(fā)癥治療2021/4/2628一般治療1代償期患者宜適當(dāng)活動(dòng),失代償期臥床休息。2以高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素易消化的食物有肝性腦病先兆時(shí),應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。有腹水時(shí)應(yīng)食用少鹽或無(wú)鹽飲食,禁酒、避免進(jìn)食粗糙堅(jiān)硬的食物。禁用肝臟損害性藥物。3病情重者積極支持治療,輸入高滲糖、VC、胰島素、KCl、復(fù)方aa、白蛋白、鮮血等。2021/4/2629藥物治療1目前尚無(wú)特效藥,不宜濫用“護(hù)肝藥”,以少用藥、用必要藥的原則,平時(shí)可用維生素和消化酶2抗纖維化治療有重要意義,秋水仙堿有抗炎、抗纖維化作用,對(duì)代償期肝硬化有一定療效。需長(zhǎng)期服用。副作用—胃腸道反應(yīng)及粒細(xì)胞減少3中藥,一般常用活血化瘀藥為主2021/4/2630腹水的治療
1限制鈉水的攝入(鈉的攝入量500~800毫克/日(氯化鈉1.2至2.0克),每天進(jìn)水量約1000毫升左右,如有顯著低鈉血癥,則應(yīng)限制在500毫升以內(nèi))
2增加鈉水的排出(主要通過(guò)利尿劑、導(dǎo)瀉或腹腔穿刺放腹水加輸注白蛋白療法。)3利尿劑:4放腹水+輸注白蛋白5提高血漿膠體滲透壓6腹水濃縮回輸7其他療法2021/4/2631利尿劑的應(yīng)用常用的利尿劑:螺內(nèi)酯、呋塞米或氫氯噻嗪原則:1.先用螺內(nèi)酯,無(wú)效時(shí)加用呋塞米或氫氯噻嗪
2.尿鈉/鉀<1時(shí),螺內(nèi)酯效果好;鈉/鉀>1時(shí),加用呋塞米,
3.以每天減輕體重不超過(guò)0.5kg為宜,
4.劑量不宜過(guò)大、速度不宜過(guò)猛,避免誘發(fā)肝腦及肝腎綜合征,
5.腹水漸退者可逐漸減量。利尿劑治療無(wú)效或合并肝腎綜合征、低鈉血癥患者,可服用甘露醇,通過(guò)腸道以排出水分:1至2次/天,每次20克。2021/4/2632放腹水+輸注白蛋白
單純放腹水只能臨床改善癥狀,2至3天內(nèi)腹水迅速?gòu)?fù)原,故可在放腹水的同時(shí)輸白蛋白。每日或每周3次放腹水,每次4千至6千毫升,同時(shí)輸注白蛋白40克,比大劑量利尿效果好,且并發(fā)癥少。2021/4/2633提高血漿膠體滲透壓每周定期少量、多次靜脈輸注鮮血或白蛋白以提高血漿膠體滲透壓、促進(jìn)腹水的消退甚有幫助2021/4/2634腹水濃縮回輸腹水濃縮回輸是治療難治性腹水的較好方法放出腹水5000毫升,濃縮處理(超濾或透析)成500毫升,再靜脈回輸。副作用和并發(fā)癥有發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂。2021/4/2635其他其他尚有腹腔-頸靜脈引流、:胸導(dǎo)管—頸內(nèi)靜脈吻合等方法,因并發(fā)癥較多臨床較少采用。2021/4/2636
門脈高壓的手術(shù)治療
手術(shù)治療的目的主要是降低門脈系壓力,消除脾功能亢進(jìn),有各種分流術(shù),斷流術(shù),脾切除術(shù)。2021/4/2637Child-pugh分類
——————————————————————————————————
分?jǐn)?shù)
變量
———————————————————
123———————————————————————————————
肝性腦病(級(jí))無(wú)1—23—4
腹水無(wú)輕度中—重凝血酶原時(shí)間(秒)≤1415—17≥18
總膽紅素(μmol/L)<3434—51>51
白蛋白(g/L)≥3528—34<28
_______________________________________________
A級(jí)5—8分,B級(jí)9—11分,C級(jí)12—15分2021/4/2638肝硬化并發(fā)癥治療1上消化道出血2自發(fā)性腹膜炎3肝性腦病4功能性腎衰竭2021/4/2639肝硬化的預(yù)后與病因、病變類型、代償程度及有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)。1酒精性、循環(huán)障礙及膽汁淤滯引起的肝硬化,如未進(jìn)展至失代償期,在消除病因和積極治療原發(fā)病后,病情可趨于靜止,相對(duì)較肝炎后肝硬化為好。2部分小結(jié)節(jié)性或再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化病例,病變進(jìn)展緩慢,甚至可終身處于代償期。3大結(jié)節(jié)性或混合性肝硬化,往往因進(jìn)行性肝功能衰竭而死亡。4失代償期患者、黃疸持續(xù)不退或重度黃疸、難治性腹水、凝血酶原時(shí)間持續(xù)或顯著延長(zhǎng)、以及出現(xiàn)任何一種并發(fā)癥者,預(yù)后均較差。2021/4/2640
功能性腎衰竭(肝腎綜合征)特征:自發(fā)性少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉關(guān)鍵環(huán)節(jié):是腎血管收縮→腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率持續(xù)降低。參與因素有1.交感興奮性↑,NE分泌↑
2.腎素-血管緊張素Ⅱ活性↑3.腎PGE合成↓,血栓素A2↑4.內(nèi)毒素血癥→腎血管阻力↑5.白三烯產(chǎn)生↑
→引起腎血管收縮2021/4/2641自發(fā)性腹膜炎致病菌:多為革蘭陰性桿菌,臨床表現(xiàn):一般起病急,腹痛,腹水迅速增長(zhǎng),嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性休克;起病緩慢者多為低熱,腹脹或腹水持續(xù)不減,可有輕重不等的全腹壓痛和腹膜炎刺激征,實(shí)驗(yàn)室檢查:腹水常規(guī)檢驗(yàn)白細(xì)胞升高,以中性粒細(xì)胞為主,腹水培養(yǎng)常有細(xì)菌生長(zhǎng)。2021/4/2642電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
常見的有1.低鈉血癥:長(zhǎng)期鈉攝入不足
原發(fā)性低鈉,長(zhǎng)期利尿或大量放腹水導(dǎo)致鈉丟失,抗利尿激素增多致水潴留大于鈉潴留(稀釋性低鈉)2.低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒:攝入不足、嘔吐腹瀉、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑或高滲葡萄糖、繼發(fā)性醛固酮增多→低鉀低氯→代謝性堿中毒2021/4/2643影像學(xué)檢查(2)食道鋇透1食管靜脈曲張:蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損,縱行粘膜皺襞增寬2胃底靜脈曲張:菊花樣充盈缺損。CT、MRI:早期肝大,晚期肝小,肝左右葉比例失調(diào)2021/4/2644影像學(xué)檢查(3)放射性核素檢查:
1可見肝攝取核素稀疏、分布不規(guī)則;
2脾有核素濃集。2021/4/2645腹腔鏡檢查可直
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 14 請(qǐng)幫我一下吧 第一課時(shí) 說(shuō)課稿-2023-2024學(xué)年道德與法治一年級(jí)下冊(cè)統(tǒng)編版
- 2023八年級(jí)英語(yǔ)下冊(cè) Module 1 Feelings and impressions Unit 2 I feel nervous when I speak Chinese第三課時(shí)說(shuō)課稿 (新版)外研版
- 2024-2025學(xué)年新教材高中語(yǔ)文 第二單元 6.2 文氏外孫入村收麥說(shuō)課稿(3)部編版必修上冊(cè)
- 27一個(gè)粗瓷大碗 說(shuō)課稿-2024-2025學(xué)年語(yǔ)文三年級(jí)上冊(cè)統(tǒng)編版
- 11《變廢為寶有妙招》(說(shuō)課稿)2023-2024學(xué)年統(tǒng)編版道德與法治四年級(jí)下冊(cè)
- Unit 1 Letters in our life 第2課時(shí)(說(shuō)課稿)-2024-2025學(xué)年教科版(2024)英語(yǔ)三年級(jí)上冊(cè)
- 2024年春八年級(jí)生物下冊(cè) 7.1.3 兩棲動(dòng)物的生殖和發(fā)育說(shuō)課稿 (新版)新人教版
- 個(gè)人投資托管合同范本
- 親屬間轉(zhuǎn)贈(zèng)住房合同范本
- 上海小區(qū)停車合同范本
- 2024電力系統(tǒng)安全規(guī)定
- 脊柱骨折與脊髓損傷護(hù)理課件
- 小學(xué)二年級(jí)語(yǔ)文上冊(cè)閱讀理解專項(xiàng)訓(xùn)練20篇(含答案)
- 科技論文圖表等規(guī)范表達(dá)
- 高考寫作指導(dǎo)議論文標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)段寫作課件32張
- 2021年普通高等學(xué)校招生全國(guó)英語(yǔ)統(tǒng)一考試模擬演練八省聯(lián)考解析
- 華能火力發(fā)電機(jī)組節(jié)能降耗技術(shù)導(dǎo)則(2023年版)
- 基礎(chǔ)知識(shí)3500個(gè)常用漢字附拼音
- 企業(yè)易制毒化學(xué)品管理培訓(xùn)
- JJF(紡織)072-2018紡織滾筒式烘干機(jī)校準(zhǔn)規(guī)范
- 羊水栓塞的應(yīng)急預(yù)案演練腳本
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論