動脈粥樣硬化和高血壓

第七講

動脈粥樣硬化和高血壓

Atherosclerosis

andHypertension2021/5/71心血管疾?。╟ardiovasculardisease,CVD

）

發(fā)病率和死亡率居所有疾病之首

發(fā)病率↑：90年代-200萬/年以上

2000年-1700萬，總死亡人數(shù)1/32020年-2500萬

80%在發(fā)展中國家2021/5/722021/5/732021/5/74

一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動脈疾病，主要累及彈性動脈和較多彈性纖維的肌性動脈，病變特征是血中脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜沉積，引起內(nèi)膜灶性纖維性增厚，病灶深部為由壞死組織和細胞外脂質(zhì)池形成的粥樣物質(zhì)（粥樣斑塊=纖維帽+脂質(zhì)核）。

動脈粥樣硬化（atherosclerosis）2021/5/752021/5/762021/5/77Atheroscleroticplaquehas2maincomponents:asoft,lipid-richcoreandahard,collagen-richfibrouscap.Instableplaques,athickfibrouscapmayrepresent>70%ofplaquevolume.Itstabilizestheplaqueandpreventsitfromundergoingrupture.Incontrast,unstableplaquehasathinfibrouscapandisatgreaterriskforrupture.Inunstableplaque,thelipid-richcoremayrepresentthemajorityoftheplaquevolume.

Thecoreisrichinextracellularlipids,whichareformedbytrappingblood-derivedlipids,notablylow-densitylipoprotein,orbylipid-filledmacrophages,knownasfoamcells.Theplaquedestabilizesduetoinflammationbyfoamcellsandotherinflammatorymediatorsthatmaketheplaquemorevulnerabletorupture.Thiscommonlyoccursatthejunctionoftheplaqueandthelessdiseasedvesselwall.Asaresult,thelipidcoremaybeexposedtoflowingbloodleadingtoplatelet-mediatedthrombusformation.

FalkreviewedtheworkofotherinvestigatorsregardingtheseverityofstenosisanditsassociationwiththeriskofMI.Resultsshowedthat>86%ofMIsresultedfromlesionsthatwere<70%stenosed.MostexpertspriortoFalkthoughtthatpatientshadheartattacksbecauseofblockagesthatincreasedinsizeuntiltheyblockedthebloodvesselandcausedaheartattack.1

BasedonthefindingsofFalk,wenowknowtheprimarycauseofaheartattackistheruptureofunstableplaquesthatare<70%stenosedandareclinicallysilent.Approximately200patientsfrom4studieswerestudiedtogeneratetheseresults,whichhavebeenconfirmedinotherstudies.1

2021/5/78不穩(wěn)定斑塊（unstableplaque）

指脂質(zhì)核較大、病變偏心、纖維帽較薄、炎癥細胞浸潤較重、在受到外力作用時容易破裂的斑塊，又稱脆性斑塊（vulnerableplaque）。

穩(wěn)定斑塊（stableplaque）2021/5/792021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:04PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/7112021/5/7122021/5/7132021/5/7142021/5/715oxLDL可能參與動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的全過程：1.對內(nèi)皮細胞的作用使內(nèi)皮細胞損傷，誘導內(nèi)皮細胞表達多種黏附分子，增強單核細胞和T淋巴細胞黏附及向內(nèi)皮下移行2.對單核巨噬細胞的作用促使單核細胞向巨噬細胞轉(zhuǎn)化，吞噬脂質(zhì)形成泡沫細胞。3.對平滑肌細胞的作用使平滑肌細胞由收縮型向合成型轉(zhuǎn)變，并促使平滑肌細胞游走；誘發(fā)細胞增殖的基因表達，促進平滑肌細胞增生4.對血小板的作用可引起血小板黏附、聚集，促進血栓形成2021/5/716sLDL：LDL亞型中的小顆粒低密度脂蛋白：具有經(jīng)LDL受體清除緩慢、易粘附于血管壁及抗氧化能力低等特點2021/5/7173.脂蛋白（a）和載脂蛋白B100增高

ApoB100：LDL的主要組成部分介導LDL的攝取

LP（a）：與LDL結(jié)構(gòu)類似與ApoB100相結(jié)合

2.甘油三脂增高

冠心病↑、LDL↑、HDL

高血壓、肥胖、糖尿病

2021/5/7182021/5/7192021/5/720

（四）糖尿病

“胰島素抵抗”—“代謝綜合癥”

（糖尿病、動脈粥樣硬化、高血壓等）（五）其他因素

年齡，性別，體重，遺傳同型半胱氨酸等

2021/5/7212021/5/7222021/5/7232021/5/724

血管內(nèi)皮細胞血管平滑肌細胞血小板單核-巨噬細胞【參與病灶形成的主要細胞】2021/5/7251.血管內(nèi)皮細胞

慢性和重復的血管內(nèi)皮細胞損傷是動脈粥樣硬化病灶形成過程的始動環(huán)節(jié)。

2021/5/7262021/5/7272021/5/7282.血管平滑肌細胞收縮型(contractilephenotype)

合成型(syntheticphenotype)

2021/5/7292021/5/730SMC在動脈粥樣硬化病灶形成中的作用2021/5/7312021/5/7322021/5/7332021/5/7342021/5/735（二）炎癥假說（Inflammatoryhypothesis）炎癥與AS的關(guān)系非常密切，參與了AS啟動、進展和繼發(fā)病變的全過程。

2021/5/7362021/5/7372021/5/7382021/5/7392021/5/740冠狀動脈主動脈腦動脈腎動脈腸系膜動脈四肢動脈2021/5/741嚴重冠狀動脈粥樣硬化

（一）冠狀動脈粥樣硬化

冠心病心肌缺血2021/5/742嚴重的主動脈粥樣硬化（二）主動脈粥樣硬化動脈瘤2021/5/743

腦卒中2021/5/744（三）腦動脈粥樣硬化腦缺血、腦萎縮、”腦卒中”

（四）其他腎動脈粥樣硬化

缺血性腎病、腎性高血壓

腸系膜動脈粥樣硬化

腸缺血、腸壞死

四肢動脈粥樣硬化

下肢運動障礙、足壞疽2021/5/7452021/5/7462021/5/747

第二節(jié)高血壓

hypertension

2021/5/748

高血壓——“無聲殺手”

三高：發(fā)病率死亡率致殘率三低：知曉率服藥率控制率一、概述2021/5/749

指體循環(huán)動脈血壓持續(xù)高于正常水平[收縮壓≥140mmHg(18.6kPa)和/或舒張壓≥90mmHg(12.0kPa)]。高血壓2021/5/750繼發(fā)性高血壓：癥狀性高血壓5-10%(secondaryhypertension)原發(fā)性高血壓：高血壓病90-95%(primary/essentialhypertension，EH)

1、按發(fā)病原因

高血壓分類2021/5/751緩進型高血壓?。毫夹愿哐獕?5%（chronichypertension）急進型高血壓?。簮盒愿哐獕?%（acceleratedhypertension）2、按病程長短2021/5/7523、按對鹽負荷或限鹽的血壓反應(yīng)

鹽敏感性高血壓鹽不敏感性高血壓中間型高血壓2021/5/7532021/5/754遺傳異常主要表現(xiàn)在：腎排鈉功能障礙和細胞膜對Na+、Ca2+等離子的轉(zhuǎn)運異常結(jié)果容易引起鈉潴留和血管平滑肌細胞對縮血管調(diào)節(jié)的反應(yīng)性增高2021/5/7552.環(huán)境與生活因素長期精神緊張與心理負擔過重；肥胖；體力活動過少；食鹽攝入過多，鉀鈣攝入不足；吸煙與飲酒過量等城市居民高于農(nóng)村發(fā)達國家高于發(fā)展中國家經(jīng)常遭受生活事件刺激者2021/5/756

3.胰島素抵抗（insulinresistance,IR)

機體組織細胞對胰島素的敏感性或反應(yīng)性降低，引起血漿胰島素水平代償性分泌增加，以此為中心環(huán)節(jié)，患者表現(xiàn)高胰島素血癥、糖耐量降低、肥胖、高甘油三酯血癥和高尿酸血癥等一系列代謝紊亂性疾病（“代謝綜合癥”）。2021/5/757IR高胰島素血癥通過VEC誘導NO生成擴血管效應(yīng)減弱提高交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性抑制Ca泵活性提高VSMC對縮血管的調(diào)節(jié)的反應(yīng)性促進腎小管對Na+重吸收增強血管緊張素2刺激ALD合成釋放促進VSMCBP2021/5/758（二）繼發(fā)性高血壓發(fā)病的原因2021/5/7592021/5/760三、原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制動脈血壓

2021/5/761血壓的影響因素2021/5/762(一）總外周阻力增高

TotalPeripheralresistance--TPR2021/5/7631.外周血管收縮(1)縮血管物質(zhì)增多

(2)血管對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性增強

(3)擴血管物質(zhì)減少(4)血管對擴血管物質(zhì)反應(yīng)性降低

2021/5/7642021/5/765腎素-血管緊張素（RAS)的調(diào)節(jié)反應(yīng)增強AngⅡ作用

（1）直接激活相應(yīng)受體引起VSMC收縮；使血管內(nèi)皮細胞合成釋放內(nèi)皮素等縮血管活性物質(zhì)，促進VSMC收縮（2）使腎血管收縮和促ALD分泌，促進水鈉潴留（3）提高交感中樞和邊緣系統(tǒng)興奮性，促進AVP釋放（4）調(diào)控生長基因的表達、活化。促進血管壁和心肌改建等作用。

RAS活性抑制劑及阻斷劑，是目前抗高血壓治療的主要藥物之一。2021/5/766(2)對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性增強

交感神經(jīng)末梢NE貯存量增多，小血管壁縮血管活性物質(zhì)的受體數(shù)量和親和力增加2021/5/767(3)擴血管物質(zhì)減少2021/5/7682021/5/769Ca2+→

血管舒張2021/5/7702021/5/7712．血管重塑

Vascularremodeling(一）總外周阻力增高

2021/5/772血管重塑分類非肥厚性血管重塑(vascularnon-hypertrophicremodeling)

肥厚性血管重塑(vascularhypertrophicremodeling)根據(jù)形態(tài)學分為：2021/5/7732021/5/7742021/5/7752021/5/7762021/5/777（二）心輸出量增多

三、原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制2021/5/778（二）心輸出量增多2021/5/7792021/5/7802.心臟因素交感興奮→腎上腺素和去甲腎上腺素↑→對心臟產(chǎn)生正性變力和正性變時作用→心肌收縮力↑心率↑（二）心輸出量增多2021/5/7812021/5/7822021/5/783四、對機體的影響

左心室肥大心力衰竭冠心病腦血管病腎功能障礙周圍血管疾病2021/5/784四、對機體的影響(一)腦卒中（Stroke)HaemorrhagicNecrosis2021/5/785(二)高血壓性心臟病LeftVentricularHypertrophy2021/5/786(三)腎功能衰竭LeatheryGranularityNephrosclerosis2021/5/787五、防治原則（一）培養(yǎng)健康的生活方式

（二）抗高血壓藥物治療

（三）保護靶器官2021/5/788六、治療環(huán)節(jié)2021/5/7892021/5/790三、腎素—血管緊張素（RAAS）AngⅡ升壓作用比NE大10－40倍血管收縮腎血流↓醛固酮↑2021/5/791

高血壓病血漿腎素變化

低腎素型高血壓正常腎素型高血壓高腎素型高血壓2021/5/7922021/5/7932021/5/794四、血管內(nèi)皮功能受損ET-1↑:ET-1縮血管作用為AngⅡ10倍，NE100倍

NO↓：NOS活性減低2021/5/795六、胰島素低抗（代謝綜合征）

高胰島素血癥胰島素與受體結(jié)合能力減弱糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝障礙代謝性高血壓2021/5/7962021/5/7972021/5/7982021/5/7992021/5/71002021/5/71012021